Translate

Malalties Respiratòries i Altitud

Comentaris generals per tots els consells que s’esmenten a la sèrie:  “RESPOSTES  SOBRE  MALALTIES  I   ALTITUD”
1.- Nivell de recomanació general "C" ò de recomanació d’experts. Evidències sòn escasses.
2.- A muntanya poden influïr molts altres factors que siguin més decissius que l’altitud per si sola.
3.- Sovint sòn zones remotes sense assistència mèdica. Major gravetat de les complicacions.
4.- L’exposició aguda a la hipoxia més freqüent i més estudiada és la dels viatges en avió.

MALALTIES RESPIRATÒRIES
La relació entre les malalties respiratòries i la muntanya és molt antiga. La major part dels sanatoris pels malalts respiratoris, tradicionalment, es sitúen a zones de muntanya.
Comencem per la fisiología básica: quan una persona viatja a l’altitud, on hi ha menys pressió / quantitat d’oxígen, es posa a prova el sistema respiratori, que és l’encarregat d’aportar l’oxígen a l’organisme. Encara més si el sistema respiratori de la persona no és del tot normal. 
En altitud, el repte al que s’enfronta el sistema respiratori per mantenir l’aport d’oxígen a l’organisme és la suma de diverses feines: 
1. Multiplicar per tres ò quatre l’aire respirat per minut amb l’esforç respiratori muscular corresponent.
2. Augment reflexe, no sempre adequat, de la pressió arterial pulmonar, amb sobrecàrrega cardiaca ventricular dreta.
3. Augment de la freqüència i del treball cardiacs i del seu consum d’oxígen.
4. Millora de l’ajust de la relació ventilació / perfusió. O sigui que les parts del pulmó amb més aire siguin aquelles a les que hi arriba més sang, cosa que en les condicions de nivell del mar, no és així.
Hi ha moltes malalties respiratòries que potser no permetrien a una persona reaccionar de la forma descrita. Molts pacients amb malaltia respiratòria crònica tenen menys sensibilitat a la manca d’oxígen, el que pot dificultar augmentar la ventilació per minut; l’obstrucció bronquial pot fer aumentar el treball respiratori i la hipertensió arterial pulmonar pot impedir l’ajust de la relació ventilació / perfusió i empitjorar una insuficiència cardiaca dreta.
Malgrat tots els riscos que esmentem, la incidència real de complicacions respiratòries relacionades amb l’altitud i esmentades a la literatura mèdica és sorprenentment baixa. Per  altre banda, els sanatoris per malalties respiratòries es localitzen, tradicionalment, a zones muntanya per l’antic coneixement empíric de que molts malalts respiratoris evolucionen favorablement a altituds moderades, el que contradiu alguns dels teòrics riscos.
Anem als estudis publicats. Sòn escassos, molts patrocinats per les companyies d’aviació. Potser els malalts respiratoris avançats tendeixen a viatjar menys, i encara menys a l’altitud i per tant, hi ha un biaix en les estadístiques. Els temes més tractats sòn els viatges en avió dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i l’asma bronquial. Contrasta que hi ha diversos estudis sobre la capacitat de viatjar en avió amb l’escassetat d’estudis sobre l’estada a zones altitud després de viatjar. Serà que, qui paga, mana.



Els pocs estudis existents, es poden resumir de la següent manera:

1.- Viatges en avió (pressió de cabina equivalent a 2.500 metres)

A. Les descompensacions greus de les malalties respiratòries sòn extremadament rares als avions. Els pacients toleren PaO2 inferior a 50 mmHg sense símptomes durant moltes hores.
B. S’ha demostrat augment de la pressió arterial pulmonar mitjana de 20 a 25 mmHg durant l’ascens des del nivell del mar fins l’altitud de creuer de 2.500 metres. No s’ha descrit cap cas d’insuficiència cardíaca dreta ni de cor pulmonale agut
C. En els pacients amb MPOC el descens de la PaO2 es relaciona més amb el grau d’obstrucció bronquial (Volum Espiratori Forçat -VEF1- abans del viatge) que amb l’altitud. Per tant una PaO2 normal a nivell del mar no exclou descens superior al previst en cas d’obstrucció de les vies respiratòries. 
D. S’han proposat diversos mètodes per fer una predicció de la hipòxia que hi haurà durant un viatge en altitud (avió). Per conveni es defineix hipòxia com PaO2 inferior a 50 mmHg ó SaO2 inferior a 85%. Malgrat que ja s’ha demostrat que els problemes es relacionen més amb l’obstrucció bronquial que amb la hipòxia, en aquests casos les companyies aèries recomanen viatjar amb oxigen suplementari. Les proves de tolerància a la hipòxia es basen en exercici dins d’una cambra hipobàrica (altitud simulada) o respirant una barreja hipòxica normobàrica. Cap dels mètodes descrits arriba a una aproximació superior al 0,7. És a dir que hi pot haver error en el 30% dels casos, que és un índex d’incertesa elevat. La diferència entre les dades de laboratori i la clínica es deuen almenys a dos motius. En primer lloc, encara que es pugui preveure la PaO2 de l’altitud a la que es pujarà, els símptomes clínics apareixen amb PaO2 ben diferents, de manera que aquesta dada és un mal índex per fer prediccions; no hi ha dos pacients iguals. En segon lloc, com ja hem esmentat abans, la PaO2 en altitud depèn més del grau d’obstrucció bronquial que de l’exposició a l’altitud per si mateixa.

Fòrmula per la predicció de la PaO2 a 2.500 m d’altitud en pacients amb MPOC.
PaO2 altitud = 0,453 · PaO2 basal + 0,386 · VEF+ 2,44



2.- Estada en altitud de pacients amb malalties respiratòries
A. Els programes de rehabilitació respiratòria amb exercici moderat a unes altituds entre 1.500 i 2.500 metres milloren la capacitat d’exercici dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) sense que presentin complicacions ni cap pacient hagi d’abandonar el programa.
B. La British Thoracic Society (2002) recomana als metges no prohibir les estades en altitud als seus pacients amb MPOC si tenen PaO2 i VEF1 estables, però afegeixen altres recomanacions que es comenten a l’apartat de recomanacions.
C. Un estudi fet amb pacients afectats de fibrosi quística conclou que no presenten complicacions relacionades amb l’altura ni amb la hipòxia. Les complicacions es relacionen amb la dificultat per l’expectoració i amb l’obstrucció bronquial. El resultat és  similar als pacient amb MPOC. 





ASMA BRONQUIAL I ALTITUD
L’asma bronquial és, encara avui una malaltia potencialment greu malgrat els avanços en el seu tractament. Com exemple, l’any 2010, van ingressar al Servei de Medicina Intensiva (MIV) de l’Hospital Universitari de Bellvitge, per suport ventilatori extern, 24 pacients joves amb els diagnòstics d’asma bronquial, crisi asmàtica o estatus asmàtic. Van ser éxitus 6 pacients (25%), dos d’ells amb encefalopatia anòxica secundària a aturada cardiorespiratòria prèvia a la seva arribada a l’hospital. Si tenim present que només el 10% aproximadament ingressen a MIV i ho multipliquem pels molts hospitals que atenen asmàtics, ens podem fer una idea de la magnitud del problema mèdic i social que això representa.
Els medicaments antiasmàtics, correctament prescrits i administrats poden millorar la situació clínica però no poden fer desaparèixer la malaltia, generant-se un elevat grau de farmacodependència. El comité d’experts de la Food & Drugs Administration nordamericana va publicar un document sobre els riscos dels medicaments antiasmàtics (Referència bibliogràfica nº 1). Seguint el seu raonament serà beneficiós tot tractament que disminueixi la farmacodependència sense augmentar ni la freqüència ni la gravetat de les crisis de descompensació asmàtica.
Molts especialistes, tradicionalment, el que vol dir que fa dècades si no segles, han recomanat als asmàtics l’estada en un clima de muntanya. Una enquesta publicada l’any 1906 a la revista “Davoser Artzeverein (Revista mèdica de Davos)” entre els metges de la localitat referia que 133 asmàtics, entre 143, no van presentar cap crisi aguda d’asma durant la seva estada de vacances en aquella localitat. Ja en aquell temps, era un destí habitual dels asmàtics europeus que s’ho podien permetre. A més a més, el 81% d’aquests asmàtics van referir millora persistent de la seva malaltia.
Les comunicacions dels metges muntanyencs es refereixen a la disminució dels símptomes i del consum de broncodilatadors quan els asmàtics es traslladen uns dies a l’altitud. Els estudis epidemiològics publicats des del segle XIX fins els actuals de l’estudi ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) patrocinat per la OMS, mostren menor incidència d’asma a les zones de major altura (Referències nº 2 a 10). Lhasa, ciutat situada a 3.600 metres d’altitud, segons l’estudi ISAAC té la menor incidència mundial d’asma infantil. Deixem per un altre article el debat i la discussió dels motius. Ens farien entrar en el debat de quina és la causa de l’asma i això encara ho tenim molt verd. Agafem-nos a les dades de l’estudi internacional: a major altitud de residència, menys asma. És cert que també hi influeixen altres factors, com ara el grau d’occidentalització o d’industrialització de la societat, però l’altitud, per sí sola, és un factor independent.
El poc ús que es fa actualment d’aquests vells coneixements es pot relacionar amb interessos econòmics que estimulen la utilització de fàrmacs simptomàtics i no curatius i que, per altre banda, penalitzen investigacions i tractaments poc rendibles pels seus interessos encara que siguin mèdicament eficaços.
La revisió bibliogràfica practicada es pot resumir de la següent manera:
1. L’exposició aguda a la hipòxia de l’altitud pot facilitar l’aparició d’un episodi agut de broncoconstricció, com moltes altres situacions d’estrés (fred, exercici, etc). Alguns estudis refereixen augment de la reactivitat bronquial en exposició aguda a la hipòxia o a una altitud  de 2.500 metres.
2. Numerosos estudis refereixen disminució de la reactivitat bronquial a altituds superiors als 3.000 metres. Per explicar-ho, la hipòtesi més utilitzada és l’augment de la secreció de cortisol i de catecolamines durant els primers dies en altitud. 
3. Els asmàtics solen beneficiar-se de l’estada a les muntanyes. La millora de l’obstrucció bronquial es relaciona amb la residència continuada i no amb l’exposició a l’altitud de curta durada. El benefici triga algunes setmanes en aparèixer i desapareix en tornar a nivell del mar. És a dir, aquest procés té una evolució paral·lela als canvis que produeix l’aclimatació a l’altitud (major ventilació, augment de la capacitat de transport d’oxígen i major eficiència en la seva utilització).
4. Alguns estudis apunten a l’efecte antiinflamatori de l’exposició crònica a l’altitud (amb efecte contrari a l’estrés oxidatiu). L’efecte antiinflamatori es relaciona amb l’aclimatació, ja que amb l’optimització de l’ús de l’oxígen disponible, la concentració de radicals lliures d’oxígen disminueix (Referències nº 11 a 20).

DEFINICIÓ D’ACLIMATACIÓ. 

És el procés que alpinistes i viatgers anomenen “aclimatació a l’altitud” i que els investigadors de fisiologia bàsica atribueixen a l’acció dels “Hypoxia-inducible factors” (HIFs). La definició internacionalment acceptada del concepte “aclimatació a l’altitud” es la següent: 
Aclimatació és el conjunt dels canvis fisiològics reversibles (es perden en el descens) i no transmisibles (no es transmeten a la descendència) que permeten a un individu sobreviure quan es trasllada del nivell del mar a l’altitud.

RECOMANACIONS.
Les recomanacions del experts pels pacients amb malalties respiratòries, inclosos els asmàtics es resumeixen en el següent esquema:
1. Només es recomana viatjar a l’altitud als pacients amb malaltia estable (control PaO2 i VEF1) i amb el tractament de base corresponent. Una prova de tolerància a l’exercici en altitud simulada pot aportar dades sobre els canvis en la PaO2 i VEF1 que es poden esperar.
2. El tractament de base s’ha de continuar sense canvis. En cas de ventilació mecànica nocturna (CPAP ò similar), s’ha de traslladar l’aparell amb l’equipaje i assegurar-se de que hi hagi recanvis i possibilitat de connectar-lo i utilitzar-lo. És obligat pensar en la farmaciola necessària i en la logística per que el sistema es pugui fer funcionar en qualsevol circumstància o emergència. 
3. Sabent que en una àrea remota potser no hi hagi possibilitat d’assistència mèdica, es recomana la presència al grup d’un metge expert i ben equipat.
4. Canvis en l’altitud lents, preferiblement a peu. Evitar els mitjans d’ascensió veloços o mecànics. Evitar el fum i la pols.
5. Temps d’aclimatació generós. La primera part de l’aclimatació (normalització de l‘adrenèrgia) pot trigar fins a 5 dies. L’aclimatació completa, no menys de 4 - 6 setmanes. A aquests pacients no s’els hi recomanen els viatges en grup amb calendari fix i invariable. Millor un calendari fet a mida.
6. Protecció contra el vent i el fred.
7. Premedicació amb broncodilatadors abans de l’exercici o de les exposicions agudes a la hipòxia / altitud.





BIBLIOGRAFIA MALALTIES RESPIRATÒRIES I ALTITUD.

1. AMA commission on emergency medical services (1982). Medical aspects of transportation aboard commercial aircraft. JAMA 247: 1007-1011.
2. American Thoracic Society (1995). Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit Care Med. 152: S77-121.
3. British Thoracic Society recommendations (2002). Managing passengers with respiratory disease planning air travel. Thorax 57: 289-304.
4. Buchdahl R.M., Babiker A., Bush A., and Cramer D. (2001). Predicting hypoxaemia during flights in children with cystic fibrosis. Thorax 56: 877-879.
5. Christensen C.C., Ryg M., Refvem O.K., and Skjonsberg O.H. (2000). Development of severe hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients at 2,438 m (8,000 ft) altitude. Eur. Respir. J. 15: 635-639.
6. Dillard T.A., Berg B.W., Rajagopal K.R., Dooley J.W., and Mehm W.J. (1989). Hypoxemia during air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 111: 362-367.
7. Dillard T.A., Moores L.K., Bilello K.L., and Phillips Y.Y. (1995). The preflight evaluation. A comparison of the hypoxia inhalation test with hypobaric exposure. Chest 107: 352-357.
8. Dillard T.A., Rosenberg A.P., and Berg B.W. (1993). Hypoxemia during altitude exposure. A meta-analysis of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 103: 422-425.
9. Gendreau M.A. and DeJohn C. (2002). Responding to medical events during commercial airline flights. N. Engl. J. Med. 346: 1067-1073.
10. Gómez-Vera J.R., Poulain M., Durand F., Subirats E. and Desplan J. (2002). Safety and effectiveness of pulmonary rehabilitation at moderate altitude in COPD. Health &Height- Proceedings of the 5th World Congress on Mountain Medicine and High Altitude Physiology. Universitat de Barcelona. Pag 89-93. 
11. Gong H., Jr. (1992). Air travel and oxygen therapy in cardiopulmonary patients. Chest 101: 1104-1113.
12. Matthys H., Volz H., Ernst H., Konietzko N., and Kleeberg H.R. (1974). Cardiopulmonary loading of aircraft passengers with obstructive ventilatory disorders. Schweiz. Med. Wochenschr. 104: 1786-1789.
13. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (1980). Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann. Intern. Med. 93: 391-398.
14. Rose D.M., Fleck B., Thews O., and Kamin W.E. (2000). Blood gas-analyses in patients with cystic fibrosis to estimate hypoxemia during exposure to high altitudes in a hypobaric-chamber. Eur. J. Med. Res. 5: 9-12.
15. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S. (1995). Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur. Respir. J. 8: 1398-1420.
16. Zielinski J., Koziej M., Mankowski M., Sarybaev A.S., Tursalieva J.S., Sabirov I.S., Karamuratov A.S., and Mirrakhimov M.M. (2000). The quality of sleep and periodic breathing in healthy subjects at an altitude of 3,200 m. High Alt. Med. Biol. 1: 331-336.


BIBLIOGRAFIA ASMA BRONQUIAL I ALTITUD.

1. (No authors listed) Inhaled beclomethasone dipropionate in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Report to the Research Committee of the British Thoracic Association. Br J Dis Chest. 1979 Oct;73(4):349-56.
2. Chiu JT, Wells I, Novey HS. Incidence of fungal precipitins in patients treated with beclomethasone dipropionate aerosol. Ann Allergy. 1981 Mar;46(3):137-9.
3. Fairfax AJ, David V, Douce G. Laryngeal aspergillosis following high dose inhaled fluticasone therapy for asthma. Thorax. 1999 Sep;54(9):860-1.
4. Lipworth BJ. Airway subsensitivity with long-acting beta 2-agonists. Is there cause for concern? Drug Saf. 1997 May;16(5):295-308. 
5. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12. Epub 2006 Jun 5.
6. Lang DM. The controversy over long-acting beta 2-agonists: examining the evidence. Cleve Clin J Med. 2006 Nov;73(11):973-6, 978, 981-4.
7. van der Woude HJ, Winter TH, Aalbers R. Decreased bronchodilating effect of salbutamol in relieving methacholine induced moderate to severe bronchoconstriction during high dose treatment with long acting beta2 agonists. Thorax. 2001 Jul;56(7):529-35.
8. Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001385. 
9. Daniel J. DeNoon. FDA Panel Asks: Are Asthma Drugs Safe? WebMD Health News. WebMD Inc. 10th December 2008.
10. Charpin D, Kleisbauer JP, Lanteaume A, Razzouk H, Vervloet D, Toumi M, Faraj F, Charpin J. Asthma and allergy to house-dust mites in populations living in high altitudes. Chest. 1988 Apr;93(4):758-61. 
11. Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Díaz-Mejía G, DeLeón-González M. Asthma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico. Journal of Asthma. 1999 Sep;36(6):511-7.
12. Kawada T. Risk factors and prevalence of asthma or atopic dermatitis in young children by a questionnaire survey. Journal of Nippon Medical School. 2004 Jun;71(3):167-71.
13. Weiland SK, Hüsing A, Strachan DP, Rzehak P,  Pearce N; ISAAC Phase One Study Group. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2004 Jul;61(7):609-15.
14. Yangzong, Nafstad P, Madsen C, Bjertness E. Childhood asthma under the north face of Mount Everest. Journal of Asthma. 2006 Jun-Jul;43(5):393-8.
15. Sy DQ, Thanh binh MH, Quoc NT, Hung NV, Quynh Nhu DT, Bao NQ, Khiet LQ, Hai TD,  Raffard M, Aelony Y, Homasson JP. Prevalence of asthma–like symptoms in Dalat Highlands, Vietnam. Singapore Medical Journal. 2007 Apr;48(4):294-303.  
16. Kiechl-Kohlendorfer U, Horak E, Mueller W, Strobl R, Haberland C, Fink FM, Schwaiger M, Gutenverger KH, Reich H, Meraner D, Kiechl S. Living at high altitude and risk of hospitalization for atopic asthma in children: results from a large propective birth-cohort study. Archives of Diseases in Childhood. 2007 Apr;92(4):339-42.
17. Droma Y, Kunii O, Yangzom Y, Shan M, Pingzo J, Song P. Prevalence and severity of asthma and allergies in Schoolchildren in Lhasa, Tibet. Clinical and Experimental Allergy. 2007 Sep;37(9):1326-33.
18. Wu TY, Ding SQ, Liu JL, Yu MT, Jia JH, Chai ZC, Dai RC, Zhang SL, Li BY, Pan L, Liang BZ,  Zhao JZ, Qi de T, Sun YF, Kayser B. Who should not go high: chronic disease and work at altitude during construction of the Quinghai-Tibet railroad. High Altitude Medicine and Biology. 2007 Summer;8(2):88-107.
19. Simon HU, Grotzer M, Nikolaizik WH, Blaser K, Schöni MH. High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophilia and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic asthma. Pediatric Pulmonology. 1994 May;17(5):304-11. 
20. Christie PE, Yntema JL, Tagari P, Ysselstijn H, Ford-Hutchinson AW, Lee TH. Effect of altitude on urinary leukotriene (LT) E4 excretion and airway responsiveness to histamine in children with atopic asthma. European Respiratory Journal. 1995 Mar;8(3):357-63. 
21. Allegra L, Cogo A, Legnani D, Diano PL, Fasano V, Negretto GG. High altitude exposure reduces bronchial responsiveness to hypo-osmolar aerosol in lowland asthmatics. European Respiratory Journal. 1995 Nov;8(11):1842-6.  
22. van Velzen E, van den Bos JW, Benckhuijsen JA, van Essel T, de Bruijn R, Aalbers R. Effect of allergen avoidance at high altitude on direct and indirect bronchial hyperresponsivenessand markers of inflammation in children with allergic asthma. Thorax. 1996 Jun;51(6):582-4.
23. Cogo A, Basnyat B, Legnani D, Allegra L. Bronchial asthma and airway hyperresponsiveness at high altitude. Respiration. 1997;64;(6):444-9.
24. Cogo A, Fischer R, Schoene R. Respiratory diseases and high altitude. High Altitude Medicine and Biology 2004 Winter;5(4):435-44.
25. Schultze-Werninghaus G. Should asthma management include sojourns at high altitude? Chemical Immunology and Allergy. 2006;91:16-29.
26. Karagiannidis C, Hense G, Rueckert B, Mantel PY, Ichters B, Blaser k, Menz G, Schmidt-Weber CB. High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. Scandinavian Journal of Immunology. 2006 Apr;63(4):304-10.
27. Schultze-Werninghaus G. Effects of high altitude on bronchial asthma. Pneumologie. 2008 Mar;62(3):170-6.
28. Gourgoulianis KI, Brelas N, Hatziparasides G, Papayianni m, Molyvdas PA. The influence of altitude in bronchial asthma. Archives of Medical Research. 2001 Sep-Oct;32(5):429-31. 
29. Rodríguez FA, Casas H, Casas M, Pagès T, Rama R, Ricart A, Ventura JL, Ibáñez J, Viscor G. Intermittent hypobaric hypoxia stimulates erythropoiesis and improves aerobic capac¬ity. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999. 31(2): 264-268.
30. Ibáñez J, Casas H, Casas M, Rama R, Ricart R, Ventura JL, Palacios L, Pages T, Rodriguez FA, Viscor G. L’exposition intermittente à l’hypoxie en caisson hypobarique : Effets physiologiques et applications. Médecine du Sport. 2000. 74(2): 32-34.
31. Rodríguez FA, Ventura JL, Casas M, Casas H, Pagés T, Rama R, Ricart A, Palacios L, Viscor G. Erythropoietin acute reaction and haematological adaptations to short, intermittent hypobaric hypoxia. European Journal of Applied Physiology. 2000. 82(3): 170-177.
32. Casas M, Casas H, Pagès T, Rama R, Ricart A, Ventura JL, Ibáñez J, Rodríguez FA, Viscor G. Intermittent hypobaric hypoxia induces altitude acclimation and improves the aero¬bic-anaerobic threshold. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 2000. 71(1): 125-130.
33. Ricart A, Casas H, Casas M, Pagés T, Palacios L, Rama R, Rodríguez FA, Viscor G, Ventura JL. Acclimatization near home? Early respiratory changes after short-term intermittent exposure to simulated altitude. Wilderness and Environmental Medicine. 2000 Summer; 11(2): 84-8.
34. Casas H, Casas M, Ricart A, Rama R, Ibáñez J, Palacios L, Rodríguez FA, Ventura JL, Viscor G, Pagès T. Effectiveness of three short intermittent hypobaric hypoxia protocols: Hematological responses. Journal of Exercise Physiology Online. 2000 April; 3(2).
35. Harrison C, Fleming J, Giles L. Does Interval Hypoxic Training affect the lung function of asthmatic athletes. Journal of Sports Medicine. 2002. Vol 30.
Etiquetes: , , ,
edit

Cap comentari:

Publica un comentari a l'entrada

Si us plau, si voleu realitzar una consulta, aneu al formulari corresponent. Gràcies.

Vols fer una consulta?

Nom

Correu electrònic *

Missatge *

Subscriu-te per correu electrònic