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CASOS VIVIDOS DE MEDICINA EN LA MONTAÑA

Planteamos algunos casos reales, la presentación, su evolución y el tratamiento, dados los medios disponibles en cada situación. 
¿Cual hubiera sido su diagnóstico y cual su actuación?
CASO 1.-
Expedición 2005 al Sisha Pangma, de 8027 metros, situado en el Himalaya del Tibet. La ciudad mas cercana, desde donde empieza la expedición, es Kathmandu, capital del vecino Nepal.
La expedición llega al campamento base, a unos 5000 metros en 4 días desde Kathmandu.
Durante los días siguientes, duro trabajo de expedición, cargas a los campamentos superiores y periodo de aclimatación. Al sexto día de llegar al campamento base, una cordada ya se queda a dormir en un campamento a 6100 metros de altitud. Ambos llegan muy cansados, toman su sopa y pasan la noche descansando sin problemas.
Al día siguiente uno de los miembros de la cordada nota que su compañero no está como siempre. Comete equivocaciones continuamente, está irritable, acepta mal las correcciones, está apático y se mueve descoordinadamente. Como que no se siente seguro para continuar la ascensión, consigue convencerlo y comienzan el descenso al campamento base. 
Durante el descenso, el compañero se para y se echa continuamente y hay que forzarlo a levantarse y a seguir, con gran disgusto y rebeldia por parte del sujeto. El descenso es mucho mas largo de lo que lo fué el ascenso. Las últimas horas hay que ayudarle a mantenerse caminando o incluso a tenerse en pié.
Al llegar al campamento base, se dan cuenta de que el paciente (ahora ya lo llamaremos así) ha tenido incontinencia urinària y fecal. Está mojado y sucio. En aquel momento se dan cuenta de que no coordina bien los movimientos, que no se tiene en pié él solo sin ayuda, que parece ausente y que es indiferente al frío, el hambre, la suciedad o la sed. No reconoce la incontinència.
Preocupados por la situación, lo limpian y lo abrigan lo mejor que pueden, le obligan a beber y a comer alguna cosa, que no acepta con facilidad, y lo tienden a dormir en una tienda bien protegida.
Con las primera luces del nuevo día, se organiza el traslado a Kathmandu. El trasllado dura tres días y durante los tres días, el paciente no tiene ningún dolor, ni tan solo cefalea, ni disnea, ni trastornos ni quejas de otro tipo. Eso si, es totalmente dependiente de sus compañeros para levantarse, para caminar, para decidir cuando y como comer, beber o dormir. Continúa apático e indiferente. Sigue con incontinència urinària y fecal y no parece capaz de darse cuenta.
Al quinto día de evolución, ingresa en un hospital de Kathmandu. Con exploración física y neurològica, analítica y instrumental completas, llegan al diagnóstico, que no revelaremos por ahora. Los estudios respiratorios, cardiacos, renales y metabólicos fueron normales. La radiología de tórax y un escaner craneocerebral, también fueron normales.
Al noveno día de evolución desde la aparición de los primeros síntomas es evacuado en avión y al décimo día ingresa en un hospital universitario cercano a su domicilio.
A su ingreso la exploración física continúa normal y el resto de exploraciones generales también. La exploración neurològica muestra desorientación, disminución de la memòria, dificultad para reconocer los objetos al tacto según sea la mano derecha o la izquierda, ataxia franca y incoordinación de los movimientos finos. Contiúa irascible, bradipsíquico y con dificultad de comprensión de los razonamientos.
Exploraciones:
1. Ecografia Doppler transcraneal: disminución de la vasorreactividad cerebral, que no se modifica con la hiperventilación. Test de la acetazolamida.
2. Resonancia Nuclear Magnética, que se adjunta. Se observan diversas lesiones en cuerpo calloso y otras partes de la substancia blanca.
Estando en el doceavo día de evolución y en franca mejora, no se administró ningún tratamiento específico. El paciente evolucionó favorablemente desde los primeros días, pero tardó algunos meses en volver a la situación previa a la expedición.





Preguntas:
A. ¿Cual es su diagnóstico? Como lo justifica.
B. ¿Hubiera hecho algo diferente si hubiera sido el responsable asistencial de la expedición?

Respuestas:
A. Edema Cerebral Altitud Vasogénico
B. Se trata de cuidar y proteger al paciente y perder altitud tan pronto como se pueda. Los fármacos y el oxigeno no ayudarán mucho aunque la mayor parte de los especialistas aceptan tratamiento con dexametasona. La cámara hiperbárica portàtil (CHP) puede mejorar los síntomas durante un corto período de tiempo, que se puede aprovechar para perder altitud. Pero no se puede mantener una CHP durante muchas horas, por lo que no hay que esperar recuperación completa. Esto es lo que se hizo en este caso, en que viajaban sin médico.

   
CASO 2.- 
Transcripción del diario de la expedición internacional de diabéticos al pico Lenin (7134 m). Oficialmente:  Pamir ISLET – 2005.  International Snow Leopard Expedition Type 1 diabetes.
Paciente: Norma, joven diabética de 23 años, alpinista acreditada, con la habilidad suficiente para llevar un buen control de su trastorno, sin complicaciones. Se trata con bomba de insulina.

“Con todos estos líos no he hablado ni escrito sobre lo que mas trabajo nos ha dado en los últimos dos días. Norma está en el campamento base por una descompensación diabética. El médico y otros compañeros la han bajado esta mañana. Lo relato de forma pormenorizada para ver si sacamos el agua clara de lo que ha pasado”.
“El martes 26 un grupo numeroso sube del campo 1 (4800m) al campo 2 (5600m). Miércoles 27 abren traza en nieve honda hacia el campo 3, pero no llegan. Dejan las cargas y, rendidos, vuelven al campo 2”.
“Aquella noche, Norma se encuentra mal. Sin haber dormido bien y habiéndose levantado varias veces por diarrea, comunica a sus compañeros que abandona la ascensión. A las 6 de la mañana se queda sola en el campamento”.
“A las 11 de la mañana llega la siguiente cordada. Encuentran a Norma en el saco de dormir, adormilada, desorientada, da respuestas incoherentes, con dificultad para coordinar los movimientos y atáxica. Abandonan sus cargas, la obligan a levantarse, la atan a una cuerda y empiezan inmediatamente el descenso al campo 1. Durante el descenso, Norma ni come, ni bebe ni orina. Llegan al campo 1 a las tres de la tarde. No hay médico en el campamento. Su compañera de tienda, la abriga, la protege, le da agua y controla la glicemia, que es de 136 mg%. Tres horas después llega un médico, procedente del campo base”.
“La exploración muestra que Norma está consciente, pero bradipsíquica, sin focalidades neurológicas. Necesita las dos manos para reconocer objetos simples. Astenia y adinamia tan intensas que no permiten explorar la ataxia. No hay signos clínicos de deshidratación. Sin disnea ni dolor. Exploración física, cardiaca y respiratoria normales. TA 125/65 mmHg. FC 104 lpm. Glicemia 168 mg%. Sin diuresis desde 8 horas antes, por lo menos. Bomba de insulina aparentemente conectada”.
“Sin datos clínicos de descompensación diabética ni de deshidratación y con discreta mejoría con el descenso, se orienta como trastorno cerebral, quizás en relación a la altitud”. 
“Dado que lleva muchas horas sin beber ni orinar y que ha tenido diarrea se organiza un plan para rehidratación (agua + sales + sopas abundantes), controles horarios de la glicemia y de la diuresis y se prepara el traslado al campamento base con la primera luz del día siguiente para perder altitud”. 
“En la horas siguientes reaparece diuresis. El análisis muestra cetonuria. La glicemia ha aumentado hasta 350 mg%. La reexploración de la paciente muestra que la bomba de insulina no estaba correctamente conectada. Ella misma, por la mañana, desorientada, la había instalado. Durante la larga noche, a base de rehidratación, potasio, insulina y azúcar, la paciente y sus constantes mejoran progresivamente. Por la mañana, caminando ya con cierta soltura, Norma, su compañera de tienda y el médico, regresan al campo base. Glicemia por la mañana 103 mg%”.
“Evolución favorable a partir de este momento. Normalización de los controles de la glicemia y de la situación neurológica”.

Preguntas:
¿Se trata de una descompensación diabética que le ha producido la desorientación y la ataxia? Con la bomba de insulina mal puesta y la hiperglicemia parece lo mas probable. Pero, si así fuera, contestemos las siguientes preguntas:
¿Porqué no empeora durante el descenso, sin beber, ni comer ni recibir insulina? Al llegar al campo 1 no hay signos claros de deshidratación, ni de acidosis ni de descompensación hiperglicémica y la paciente refiere mejora subjetiva. 
¿Porqué la hiperglicemia tardó unas 6 horas en manifestarse desde el primer control?
Norma es una experta controlando su glicemia. ¿Por qué se iba a equivocar al colocarse la bomba de insulina, si no tenia un trastorno de la conciencia previo?
Es cierto que la paciente estuvo anúrica durante 8 horas, por lo menos, pero esto también puede estar relacionado con las diarreas o la altitud.

Respuesta:
El debate está entre si la descompensación diabética le produce el trastorno neurológico o si el trastorno neurológico (debido a altitud, cansancio, diarreas, etc) ha propiciado la descompensación. Parece mas probable la segunda opción. Pero éste es un debate teórico para los fisiólogos. 
La medicina práctica enseña que un diabético, aunque puede ser capaz de hacer lo mismo que un no diabético, si aparecen complicaciones, no tiene la misma capacidad de supervivencia frente a las adversidades. 

CASO 3.-
Caso expedición Annapurna en 1999. Durante la marcha de descenso por el Khali Gandaki, una família nepalí consulta el siguiente caso:
Muchacho de 13 años, con fiebre, dolorimiento abdominal y trastornos digestivos inespecíficos (deposiciones diarreicas, vómitos ocasionales, dificultad ingesta) que han aparecido progresivamente a lo largo de los dos meses anteriores. Una visita anterior al hospital de Pokhara no solucionó el problema a pesar de un tratamiento antibiótico (ampicilina), antiemético y antidiarreico.
Exploración: Paciente con afectación general severa sugestiva de enfermedad crónica, séptico. TA 110/60 mmHg. FC 120 lpm. Tª 38,5ºC. Auscultación cardíaca y respiratoria normales. Consciencia y situación neurológica normales. Abdomen en tabla, peritonítico, sin ruidos peristálticos. Adenopatías palpables inguinales y laterocervicales.
Con la hipòtesis diagnóstica de peritonitis, los expedicionarios cargan al paciente a la espalda y aquella misma tarde se llega a la ciudad de Beni. Durante aquella noche, se instaura tratamiento con rehidratación endovenosa y antibióticos (En Beni se pudo comprar cefuroxima y 3 frascos de suero fisiológico, de los que la expedición no disponía). Al amanecer se contrata un camión para el trasllado por carretera a Pokhara. Se llega al hospital de esa ciudad al mediodía. La situación del paciente no muestra cambios y es similar a la de la primera exploración a pesar del tratamiento. En el hospital, el cirujano de guardia decide intervención quirúrgica urgente por peritonitis.

Preguntas:
¿Cual es su diagnóstico? Peritonitis parece un diagnóstico obvio. Pero la larga evolución, la rareza de la apendicitis en Nepal y otras comunidades poco occidentalizadas y que un muchacho de 13 años es raro que tuviera problemas neoplásicos, llevan a pensar en otros diagnósticos,
¿Que piensa de las adenopatías? 

Respuesta:
La intervención quirúrgica mostró peritonitis granulomatosa. Presencia de bacilos tuberculosos en los granulomas. Se instauró tratamiento antituberculoso desde el mismo día.

Comentarios:
Desconocemos la evolución del caso. No pudimos restablecer contacto con la família a pesar de los intentos. Sabemos que el tratamiento antituberculoso en Nepal es caro y es a cargo del paciente.
El diagnóstico de peritonitis de presentación crònica en Nepal, donde la tuberculosis es preponderante, lleva a apuntar la tuberculosis como la causa mas probable, por encima de otras posibilidades que explicaran las adenopatías (linfomas, leucosis, etc). A pesar de esta hipòtesis, puesto que la expedición no disponía de tuberculoestáticos, se trató con el único antibiótico disponible.




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2 comentaris:

  1. Respecte al cas primer , no he vist més que les fotos que poses de la RM, en la primera foto amb seqüència FLAIR, en principi serien lesions desmielinitzants-gliosi presumiblement isquèmiques relacionades amb patologia de vas petit.
    Edat del pacient? No hi eren abans?
    L'edema cerebral que per la clínica sembla lògic, crec donaria altres imatges en dies posteriors i en tot cas suposo caldria buscar patologia acompanyant que podia haver precipitat el quadre clínic
    signat Dr.E.Mauri

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    Respostes
    1. Eduard,

      Acabo de veure i llegir la teva resposta.

      Aquestes imatges sòn les clàssiques de l'Edema Cerebral d'Altitud, amb lesions de sustància blanca i cos callós. Els neuròlegs diuen que té origen vasomotor, cosa que lliga amb el que dius.

      El xicot tenia aleshores 34 anys i cap RNM prèvia. La TAC de Kathmandu va ser normal, com de costum, malgrat la simptomatologia florida.

      Per si interessa, tinc una pila més de fotos d'aquesta RNM, que no he penjat.

      El cas es va publicar: Velasco R, Cardona Portela P, Ricart A, Martinez-Yelamos S. Títol: Cerebral vasoreactivity in high-altitude cerebral edema. Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):65-8.

      Fins aviat.

      Ton

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