ASTHMA AT ALTITUDE

Un cas clínic interessant publicat per High Altitude Medicine & Biology. És especialment interessant per aquest metge perquè es pot relacionar amb un escrit d’aquest mateix bloc publicat al Gener de 2017.

El cas clínic és el següent:

Breathlessness at High Altitude: First Episode of Bronchoconstriction in an Otherwise Healthy Sojourner. High Alt Med Biol. 18:179–181, 2017. Sanjeeb Sudarshan Bhandari, Pranawa Koirala, Sadichhya Lohani, Pratibha Phuyal, and Buddha Basnyat.

Abstract

High-altitude illness is a collective term for less severe acute mountain sickness and more severe high-altitude pulmonary edema (HAPE) and high-altitude cerebral edema (HACE), which we can experience while traveling to high altitude. These get better when we get down to the lower altitudes. People with many comorbidities also have been traveling to high altitudes from the dawn of civilization. Obstructive airway diseases can be confused with HAPE at high altitude. Asthma is one of those obstructive pulmonary diseases, but it is shown to get better with travel to the altitudes higher than the residing altitude. We present a case of 55-year-old nonsmoker, athletic, female, a lowland resident who developed difficulty breathing for the first time at high altitude. She did not get better with the descent to lower altitude and timely intake of acetazolamide. Her pulmonary function test showed obstructive airway pattern, which got better with salbutamol/ipratropium nebulization and oxygen.

Keywords: bronchoconstriction; high altitude; pulmonary function test.

No estic autoritzat a publicar tot el treball, pel que qui el vulgui llegir sencer haurà de recórrer a la revista o a algun amic que el tingui en paper.

Una traducció de l’abstract, que és públic i lliure, podria ser aquesta:

Dispnea a gran altitud. Primer episodi de broncoconstricció en una persona anteriorment sana. Mal de Muntanya (MM) és un terme que s’utilitza de forma general tant pel Mal Agut de Muntanya (MAM), de menor severitat, com pels més greus Edema Pulmonar d’Altitud (EPA) i Edema Cerebral d’Altitud (ECA). Totes tres formes de MM sòn trastorns que poden aparèixer quan es viatja a zones d’altitud i que milloren quan es perd altitud. Moltes persones amb comorbiditats diverses han viatjat a l’altitud des del principi de la civilització. Les malalties amb obstrucció de les vies respiratòries es poden confondre amb l’edema pulmonar d’altitud. L’asma bronquial és una d’aquestes malalties però és una malaltia que ancestralment s’ha reconegut que millora viatjant a altituds superiors a les de residència habitual.

Presentem un cas d’una dona de 55 anys, atlètica, no fumadora i resident a nivell del mar, que va presentar dificultat respiratòria per primera vegada a gran altitud. No va milorar amb el descens a més baixa altitud ni amb l’administració d’acetazolamida. L’exploració pulmonar practicada va mostrar un patró obstructiu de les vies respiratòries que va anar millorant amb l’administració de salbutamol / ipratropi nebulitzats i oxigen.

Imatges de sanatoris als Alps (Davos, Misurina) dedicats al tractament de l'asma bronquial en altitud

En resum es tracta d’una persona sana sense antecedents d’asma que, en altitud, presenta per primera vegada a la seva vida, un episodi de broncoespasme amb Rx de tòrax normal i proves funcionals respiratòries que mostraven només obstrucció. No millora amb el descens ni amb el tractament habitual de l’Edema Pulmonar d’Altitud (EPA). Millora posteriorment amb broncodilatadors. Lamentablement no es va practicar cap gasometria arterial -almenys no la publiquen- pel que no podem saber el gradient alveoloarterial d’oxígen per afirmar que la dispnea es devia només a obstrucció de la via aèria i no a una afectació de l’intercanvi de gasos com és el cas de l’EPA. De totes maneres, les dades i l’evolució confirmen que es tractava d’un primer episodi de broncoespasme, iniciat a una altitud de més de 4200 metres en el 4rt dia d’ascensió. És a dir sense estar aclimatada.

Sempre s’ha dit que l’asma millora en altitud, però això és una fal·làcia parcial o una mitja veritat, depèn de com es miri. Qualsevol estrés, inclosa la hipòxia, l’angoixa, el fred, el fum, la pols, nous al·lergens o l’exercici poden obrir la porta a un asma latent tant a nivell del mar com a muntanya. Clarament, però, els asmàtics ben aclimatats milloren de la seva malaltia.

Transcric aquí l’escrit de Gener de 2017, que forma part dels Mestratges de Medicina de Muntanya i d’Expedicions de les Universitats de Barcelona i Autònoma de Barcelona.

La revisió bibliogràfica practicada es pot resumir de la següent manera:

1.     L’exposició aguda a la hipòxia de l’altitud pot facilitar l’aparició d’un episodi agut de broncoconstricció, com moltes altres situacions d’estrés (fred, exercici, etc). Alguns estudis refereixen augment de la reactivitat bronquial en exposició aguda a la hipòxia o a una altitud  de 2.500 metres.

2.     Numerosos estudis refereixen disminució de la reactivitat bronquial a altituds superiors als 3.000 metres. Per explicar-ho, la hipòtesi més utilitzada és l’augment de la secreció de cortisol i de catecolamines durant els primers dies en altitud.

3.     Els asmàtics solen beneficiar-se de l’estada a les muntanyes. La millora de l’obstrucció bronquial es relaciona amb la residència continuada i no amb l’exposició a l’altitud de curta durada. El benefici triga algunes setmanes en aparèixer i desapareix en tornar a nivell del mar. És a dir, aquest procés té una evolució paral·lela als canvis que produeix l’aclimatació a l’altitud (major ventilació, augment de la capacitat de transport d’oxígen i major eficiència en la seva utilització).

4.     Alguns estudis apunten a l’efecte antiinflamatori de l’exposició crònica a l’altitud (amb efecte contrari a l’estrés oxidatiu). L’efecte antiinflamatori es relaciona amb l’aclimatació, ja que amb l’optimització de l’ús de l’oxígen disponible, la concentració de radicals lliures d’oxígen disminueix.

Ja fa temps que es va publicar que els qui tenen un gos, tenen menys infarts de miocardi. Òbviament, el gos no prevé l’infart. El que el prevé és treure’l a passejar cada dia.

Tornem-hi. L’altitud no millora als asmàtics. En exposició aguda els pot fer empitjorar i tot. El que els millora és gestionar bé l’oxígen o estar ben aclimatats que és el mateix. O sigui, quan un asmàtic vulgui viatjar a l’altitud, recomaneu temps i paciència que una persona no s’aclimata en quatre dies.

BIBLIOGRAFÍA

1.       Charpin D, Kleisbauer JP, Lanteaume A, Razzouk H, Vervloet D, Toumi M, Faraj F, Charpin J. Asthma and allergy to house-dust mites in populations living in high altitudes. Chest. 1988 Apr;93(4):758-61.

2.       Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Díaz-Mejía G, DeLeón-González M. Asthma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico. Journal of Asthma. 1999 Sep;36(6):511-7.

3.       Weiland SK, Hüsing A, Strachan DP, Rzehak P, Pearce N; ISAAC Phase One Study Group. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2004 Jul;61(7):609-15.

4.       Yangzong, Nafstad P, Madsen C, Bjertness E. Childhood asthma under the north face of Mount Everest. Journal of Asthma. 2006 Jun-Jul;43(5):393-8.

5.       Sy DQ, Thanh binh MH, Quoc NT, Hung NV, Quynh Nhu DT, Bao NQ, Khiet LQ, Hai TD,  Raffard M, Aelony Y, Homasson JP. Prevalence of asthma–like symptoms in Dalat Highlands, Vietnam. Singapore Medical Journal. 2007 Apr;48(4):294-303. 

6.       Kiechl-Kohlendorfer U, Horak E, Mueller W, Strobl R, Haberland C, Fink FM, Schwaiger M, Gutenverger KH, Reich H, Meraner D, Kiechl S. Living at high altitude and risk of hospitalization for atopic asthma in children: results from a large propective birth-cohort study. Archives of Diseases in Childhood. 2007 Apr;92(4):339-42.

7.       Droma Y, Kunii O, Yangzom Y, Shan M, Pingzo J, Song P. Prevalence and severity of asthma and allergies in Schoolchildren in Lhasa, Tibet. Clinical and Experimental Allergy. 2007 Sep;37(9):1326-33.

8.       Wu TY, Ding SQ, Liu JL, Yu MT, Jia JH, Chai ZC, Dai RC, Zhang SL, Li BY, Pan L, Liang BZ,  Zhao JZ, Qi de T, Sun YF, Kayser B. Who should not go high: chronic disease and work at altitude during construction of the Quinghai-Tibet railroad. High Altitude Medicine and Biology. 2007 Summer;8(2):88-107.

9.       Simon HU, Grotzer M, Nikolaizik WH, Blaser K, Schöni MH. High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophilia and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic asthma. Pediatric Pulmonology. 1994 May;17(5):304-11.

10.    Christie PE, Yntema JL, Tagari P, Ysselstijn H, Ford-Hutchinson AW, Lee TH. Effect of altitude on urinary leukotriene (LT) E4 excretion and airway responsiveness to histamine in children with atopic asthma. European Respiratory Journal. 1995 Mar;8(3):357-63.

11.    Allegra L, Cogo A, Legnani D, Diano PL, Fasano V, Negretto GG. High altitude exposure reduces bronchial responsiveness to hypo-osmolar aerosol in lowland asthmatics. European Respiratory Journal. 1995 Nov;8(11):1842-6. 

12.    van Velzen E, van den Bos JW, Benckhuijsen JA, van Essel T, de Bruijn R, Aalbers R. Effect of allergen avoidance at high altitude on direct and indirect bronchial hyperresponsiveness and markers of inflammation in children with allergic asthma. Thorax. 1996 Jun;51(6):582-4.

13.    Cogo A, Basnyat B, Legnani D, Allegra L. Bronchial asthma and airway hyperresponsiveness at high altitude. Respiration. 1997;64;(6):444-9.

14.    Cogo A, Fischer R, Schoene R. Respiratory diseases and high altitude. High Altitude Medicine and Biology 2004 Winter;5(4):435-44.

15.    Schultze-Werninghaus G. Should asthma management include sojourns at high altitude? Chemical Immunology and Allergy. 2006;91:16-29.

16.    Karagiannidis C, Hense G, Rueckert B, Mantel PY, Ichters B, Blaser k, Menz G, Schmidt-Weber CB. High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. Scandinavian Journal of Immunology. 2006 Apr;63(4):304-10.

17.    Schultze-Werninghaus G. Effects of high altitude on bronchial asthma. Pneumologie. 2008 Mar;62(3):170-6.

18.    Gourgoulianis KI, Brelas N, Hatziparasides G, Papayianni m, Molyvdas PA. The influence of altitude in bronchial asthma. Archives of Medical Research. 2001 Sep-Oct;32(5):429-31.

19.    Harrison C, Fleming J, Giles L. Does Interval Hypoxic Training affect the lung function of asthmatic athletes. Journal of Sports Medicine. 2002. Vol 30.