PATOGÈNESI, INVESTIGACIÓ I MANEIG DE LES MALALTIES DE L’ALTA MUNTANYA

Tot evoluciona cada vegada més ràpid i sovint els qui van al devant s’allunyen dels qui van al darrera. Aixó també ens passa amb la Medicina de Muntanya.
Per una banda ja fa molts anys que coneixem el mal de muntanya. Per exemple veieu aquest llibret, publicat l’any 1901:

 
https://www.maldemuntanya.cat/2023/01/un-pioner-del-mal-de-muntanya-dr-mfont.html

Per altra banda encara hi ha turistes que han d’anar a l’hospital quan arriben al Cuzco o a Lhasa, els hi diuen que tenen Edema Pulmonar d’Altitud i ni sabien que tal malaltia podia existir. 
Malgrat dotzenes d’expedicions i de casos viscuts i publicats, els metges veterans de muntanya encara no hem pogut convèncer gaire als muntanyencs (ni als turistes) de que el “Mal de Muntanya” no és un, sinó diversos, per no dir molts. O potser només és un de sol que s’expressa de diferents maneres segons reaccioni la persona...
Tradicionalment es coneix el Mal Agut de Muntanya, que pot ser més greu que una vulgar molèstia amb inapetència, insomni i mal de cap i que, sovint, és precursor de l’Edema Cerebral d’Altitud. Existeixen també l’Edema Pulmonar d’Altitud, el Mal crònic de Muntanya i la Hipertensió Pulmonar d’Altitud. Cada any surten un munt d’articles, llibres i publicacions diverses que descriuen nous casos de trastorns del comportament, d’ofec o fins i tot de mort, en muntanyencs o turistes que viatgen a zones d’altitud.

Per acabar de complicar-ho, els científics investigadors, amb laboratoris, estadístiques i aparells complexos, ja coneixen el paper de la hipòxia en la hipertensió pulmonar d’altitud, la funció de les endotelines i de l’òxid nítric en la regulació dels vasos pulmonars, per posar un exemple. O sigui que hem avançat en el tema teòric de les “Hipoxitines” però això no es tradueix en millores de la prevenció, ni de l’assistència ni del tractament de les malalties relacionades amb l’altitud.
Cadascú investiga el seu petit fragment. Un grup diu que l’efecte de la Viagra en la hipertensió pulmonar pot prevenir l’EPA - HAPE i un altre grup que la Ressonància Magnètica Nuclear cerebral d'un Edema Cerebral d'Altitud   mostra lesions d’edema iònic o citotòxic a la substància blanca, però les dues informacions no avancen més i no sabem com lligar-les.
Un equip de científics xinesos ha publicat dos articles que penso que sòn rellevants. El primer classifica les malalties d’altitud de forma entenedora, suggerint uns mecanismes fisiopatològics comuns. El segon proposa una nova mirada sobre com investigar i entendre les malalties relacionades amb l’altitud. Com que són en obert i de lliure accés poso les portades per si algú els vol localitzar i llegir-los directament. El directe sempre és més fidel que els comentaris que jo pugui fer. Així i tot us aviso, la revisió bibliogràfica, inclosa al text, és intensiva, extensiva i exhaustiva el que la fa bastant àrida de llegir.

 

Al primer article, publicat el mes de gener de 2026, escriuen, més o menys, el següent:
Aproximadament 80 milions de persones resideixen de manera permanent a altituds superiors a 2.500 m. Sense comptar que, a més a més, hi arriben milers de visitants cada any per motius laborals o turístics. Entre residents i visitants, una multitud.
La característica principal de l'altitud és la baixa pressió atmosfèrica i la escassetat d’oxigen de l’ambient on es respira. La disminució de la disponibilitat d'oxigen de l’aire provoca tota una cascada de canvis fisiològics que anomenem aclimatació. Tanmateix, observem que si l’aclimatació és insuficient o és excessiva pot perdre eficàcia. Aixó pot  fer que no hi hagi suficient aport d’oxígen a les cèl·lules i que apareguin diversos trastorns relacionats amb l'altitud. Aquestes malalties clàssicament s’han classificat així: Mal Agut de Muntanya, que en anglés es troba com Acute Mountain Sickness (AMS), l'Edema Cerebral d'Altitud o High Altitude Cerebral Edema (HACE), l'Edema Pulmonar d'Altitud o High Altitude Pulmonar Edema (HAPE), el Mal Crònic de Muntanya o Chronic Mountain Sickness (CMS) i la Hipertensió Arterial Pulmonar d'Altitud o High Altitude Pulmonar Hypertension (HAPH). Les malalties agudes d'altitud (AMS, HACE i HAPE) provenen d'una aclimatació inadequada o insuficient, mentre que les condicions cròniques (CMS i HAPH) reflecteixen respostes adaptatives, massa prolongades o excessives. L’article resumeix breument el coneixement actual sobre les manifestacions clíniques, l'epidemiologia i els factors de risc per a les malalties relacionades amb l'altitud. A més a més, discuteix sistemàticament els mecanismes fisiopatològics més recents que sustenten aquestes condicions, amb un èmfasi especial en la susceptibilitat genètica a les malalties cròniques d'altitud (CMS i HAPH). També, s'ofereix una visió general completa de les estratègies actuals de prevenció i tractament, que posa èmfasi en els efectes prometedors de les medicines naturals, especialment les medicines tradicionals tibetanes. Malgrat extenses recerques, els mecanismes exactes que hi ha al darrere d'aquestes malalties continuen esquivant el coneixement científic. Les opcions per a la seva gestió, prevenció i tractament continuen sent limitades. Aquesta revisió pretén aportar noves perspectives sobre els mecanismes patogènics d'aquestes condicions complexes i guiar futurs camins de recerca per millorar la prevenció i el control de les malalties de gran altitud.

 

El segon article, és menys tècnic, més teòric i més prospectiu. Es pot definir com una visió i proposta de futur. Jo el resumiria així: 
L'augment global de les estades en altitud, per necessitat professional o per residència habitual, ha fet que als consultoris mèdics apareguin cada vegada més sovint malalties relacionades amb la gran altitud. Sòn consultes que sovint no tenen una resposta clara i  coneguda. Tot plegat ha posat de manifest la necessitat d'aprofundir en la recerca i en trobar respostes i sol·lucions als reptes de la medicina d’altitud.
Per omplir aquest buit els autors proposen considerar com un tot les lesions produïdes a tots els òrgans per estrés hipòxic (HSMI. Hypoxic Stress Multiorganic Injury en els seus termes en anglés). Amb aquest objectiu de recerca es busca superar les limitacions de la fragmentada recerca tradicional, integrant els coneixements fisiopatològics de cada un dels òrgans que provoca la hipòxia. 
Malgrat els creixents avanços fonamentals, continua havent-hi barreres crítiques: 
•    Comprensió incompleta dels mecanismes individuals de susceptibilitat a la hipòxia.
•  Dependència excessiva d'eines diagnòstiques individuals i subjectives basades en la clínica i l’experiència i no en mecanismes fisiopatològics.
•    Un profund abisme, encara per travessar, entre la recerca bàsica i les teràpies clíniques, especialment per a grups concrets com neonats, gent gran o dones. 
Una investigació basada en el marc HSMI pot seguir una estratègia per avançar seguint un model de recerca basat en sistemes aprofitant la multiòmica (Altres en diuen panòmica i jo aprofito per afegir la Inteligència Artificial) i l'aprenentatge automàtic, desxifrant les vies moleculars mogudes per la hipòxia, desenvolupant objectius en temps real, sistemes de diagnòstic amb biomarcadors, imatge portàtil i teràpies de precisió innovadores basades en els mecanismes fisiopatològics. 
L’implementació aquest model centrat en HSMI reforçarà la base científica de la medicina de gran altitud, optimitzarà la prevenció i el diagnòstic, el tractament de les malalties relacionades amb l’altitud i oferirà un marc progressiu per abordar els reptes de salut en casos d'hipòxia extrema en entorns d'arreu del món. 
Fins aquí el comentari sobre la proposta.

 

Esquema visual: Explicació teòrica dels Mals de Muntanya, des de les lesions cerebrals  fins els trastorns endotelials dels diferents òrgans.  Per si algú dubta: ROS significa Reactive Oxygen Species,  ATP Adenosin Tri Phosfate,  CBV Cerebral Blood Volume,  EC Endotelial Cell,   BBB Blood Brain Barrier,  TNF Tumor Necrosis Factor,  IL Interleukines,  HIF Hypoxia Inducible Factor,  VEGF Vascular Endothelial Growth Factor.

 

Esquema. Classificació de les malalties d’altitud. A l’esquerra enquadrades en vermell les malalties agudes, atribuïdes a aclimatació inadequada. A la dreta, enquadrades en blau, les malalties cròniques, atribuïdes a aclimatació excessiva. Per si algú dubta CBV vol dir Cerebral Blood Volume i PASMC són les cèl·lules de múscul llis de l’artèria pulmonar (Pulmonar Artery Smooth Muscle Cells). La resta de sigles ja les deveu saber. EPO és Eritropoetina. AMS Acute Mountain Sickness, HACE High Altitude Cerebral Edema, HAPE High Altitude Pulmonar Edema, CMS Chronic Mountain Sickness i HAPH es High Altitude Pulmonar Hypertension.

 
Esquema dels mecanismes fisiopatològics que intervenen en l’Edema Pulmonar d’Altitud.

 

Esquema de la progressivitat dels diferents graus d’edema cerebral degut a qualsevol causa, incloent l’Edema Cerebral d’Altitud.

Benvinguda sigui aquesta sistematització que proposa l’equip xinés, per passar d’haver de quantificar el mal de cap del Mal Agut de Muntanya amb escales clíniques com el Lake Louise Score o la hipòxia de l’Edema Pulmonar d’Altitud amb un pulsioxímetre, a estudiar les lesions vasculars i endotelials que les produeixen. 
Segurament és un pas necessari. Tan de bo, aviat tinguem una manera objectiva d’avaluar el grau d’afectació per hipòxia de cada persona en cada moment. 
Però, que sempre hi ha un però:

1. Aquesta proposta es conseqüència i efecte de centenars de metges de muntanya d’arreu del mon, que en el darrer segle van aportar i publicar les seves dades i troballes clíniques dels casos d’Edema Cerebral o Pulmonar, del Mal Crònic de Muntanya, etc, i d’alguns investigadors que posteriorment les van relacionar cercant el denominador comú. O sigui, pujant graons i més graons, arribem a veure tan lluny perqué podem pujar a l’esquena dels gegants que ens han precedit.
2. Segurament la proposta d’investigar el “Hypoxic Stress Multiorganic Injury” és útil i necessària. Però de moment és molt lluny d’aclarir els dubtes que ells mateixos descriuen; seguim sense saber gaire dels mecanismes individuals de susceptibilitat a la hipòxia, especialment identificar a les persones vulnerables. 
3. A més a més té el perill de d’augmentar l’abisme entre els usuaris, residents, viatgers i metges assistencials sobre el terreny front als investigadors de laboratoris universitaris ben equipats capaços d’investigar les lesions endotelials produïdes per la hipòxia.

Resumint: endavant per aquest camí clarificador i a veure si som capaços d’avançar de forma útil disminuint la complexitat.

PIXAR A LA GLACERA DEL KHUMBU

 

LA PRESSIÓ HUMANA ESCALFA L’EVEREST.   ES VA FONENT LA GLACERA DE KHUMBU...
 
 

Imatge. Cua de turistes d’altitud al pas Hillary a l’avantcim de l’Everest

Experts de la Universitat de Kathmandu i una colla d’altres investigadors avisen que la gran glacera del Khumbu, la que neix de l’Everest, s’està fonent. Aporten dades tècniques i números interessants.
Cap novetat i cap sorpresa. Fa poques setmanes va caure avall la glacera nord del Lirung Lantang (7.234 m)  provocant una allau de roques, gel, fang i aigua que es va emportar vides, pobles i carreteres. L’augment de la temperatura fa que les glaceres es fonguin arreu, també a l’Himàlaia. 
Però la glacera de Khumbu s’emporta un premi de dubtós valor. Dos vegades cada any s’instala una ciutat sobre la glacera amb 1.600 tendes on hi viuen unes 3.000 persones durant més de dos mesos. Cinc  mesos al cap de l’any. En una temporada es consumeixen més de 800 bombones de gas, sense comptar els petits cartutxos d’altitud, i uns 24.000 litres de petroli per cuinar, escalfar les tendes i generar electricitat. Els, diguem-ne, muntanyencs disposen de dutxes d’aigua calenta, connexió wifi, pantalles de gran format on veure tota mena de films o notícies per televisió, cafeteries amb màquines de cafè exprés, oficina de correus i altres amenitats. Els darrers avenços, que consisteixen en pujar les càrregues als campaments de més amunt amb drons, no a l’esquena dels portadors, fan pensar en un probable augment de la despesa energètica, sigui elèctrica o de combustible fòssil. Al campament base ja s’ha organitzat un servei per transportar totes les deposicions humanes per fertilitzar els camps de cultiu dels pobles xerpes, i està multat pixar fora del test. Aquest servei, però, encara no arriba als camps de major altitud. Es calcula que els habitants d’aquesta ciutat sense clavegueres produeixen uns sismil litres diaris d’orina. L’orina no és més que aigua amb sals de rebuig concentrades i té el mateix efecte que posar sal a les carreteres per evitar que es gelin.
O sigui que la glacera va minvant i, a sobre, els humans ens hi pixem a sobre l’escalfem i la fonem més.
Les autoritats estan estudiant canviar la localització del campament base fora de la glacera. Per exemple a prop del Kala Pattar o del llogarret de Gorak Shep. Allà hi ha terreny estable fora de les glaceres, tot i que, dic jo, no és gaire ampli.
Fins aquí el que he llegit. Ara les reflexions que se li han ocorregut a un expedicionari veterà.

 
Imatge. Campament base de l’expedició Everest 1983. Nou tendes sobre les pedres de la morrena. Ningú més a la muntanya. Aproximadament calculem 33 litres d’orina i 6 kg de deposicions sólides  per dia. Lluny de la glacera però prop del riu...
  

Imatges. Diferents vistes de l’actual campament base de l’Everest a la glacera del Khumbu
 

 Imatges. Aglomeracions de turistes d’altitud a la cascada de gel i ascendint al camp IV de la via del Khumbu a l’Everest.

 La cosa no és per riure, però abans de plorar, una mica d’humor crític...
 
 
Imatges. Campament base i dos dotzenes d’alpinistes arribant al cim del Manaslu (8.160m) l’any 2024. L’any 1982, al Manaslu, només hi havia una expedició catalana de sis persones. Ningú més a la muntanya. Tot canvia, no només la glacera de l’Everest.
 

Reflexions i preguntes.

• Gorak Shep és a unes 3 hores de marxa, caminant entre els 5.000 i els 5.300 metres d’altura, de l’actual campament base (CB). Pels ascensionistes:  cal que comptin que el trajecte CB-Cim-CB s’allargarà. Potser alguns hauran de fer nit a l’actual CB per començar la cascada de glaç a primera hora, abans de que hi toqui el sol i comenci el desglaç. Si cal fer nit a la glacera, les coses potser no canviaran tant com es voldria.
• A Gorak Shep, fa 40 anys, només hi havia quatre cabanes de pastor on aixoplugar-se abans de començar l’ascensió al Kala Pattar. Avui dia hi ha mitja dotzena d’hotels que pels muntanyencs d’aleshores semblarien luxe asiàtic. Es tracta de fer l’estada en aquests hotels, o altres nous, i no de passar el temps d’aclimatació en tendes al Camp Base? En aquest cas, seria l’estada més comfortable, però la despesa de calefacció, dutxes, comunicacions, etc, no canviaria gaire.
• La punta de sorra entre glaceres on és Gorak Shep, al peu del Kala Pattar, no és pròpiament la glacera, però és una morrena sorrenca lateral que ha nascut a la confluència de les glaceres de Khumbu i de Gokyo. Forma part de la mateixa conca hidrogràfica. El que allà es pixi també acabarà al riu Dudh Khosi, després al Sun Khosi i arribarà a la India pel Ganges, riu sagrat. 
• A més a més, Gorak Shep és al costat d’un petit llac glaciar; és ben sec bona part de l’any, però quan plou o desglaça s’hi acumula l’aigua. O sigui que no és un bon lloc per plantar-hi unes tendes o construir allotjaments. L’espai real és escàs i, o bé ja és ocupat o bé caldrà fer terrasses amunt cap al  Kala Pattar. Tal i com és ara, allà no hi caben milers de persones.
• Voleu dir que traslladar el campament base a una altra banda no és com canviar el problema de lloc sense fer front al problema principal? 
• I si el problema principal no és que s’escalfi la glacera sinó la superpoblació? Sovint, quan es vol protegir l’entorn dels paratges naturals cal restringir la freqüentació dels humans, que, com sabem, som els majors depredadors del planeta.

 
 
 

Imatge. Gorak Shep en l’actualitat des del camí cap al Kala Pattar.
Soc conscient de que parlar de restringir el nombre de visitants al Sagarmatha National Park, que és l’àrea de l’Everest, és com esmentar protegir el llop a casa del pastor. Al Nepal és un tema tabú, excepte per ecologistes i naturalistes, unes minories a les universitats. En realitat l’actual prosperitat del poble xerpa es deu de forma majoritària als visitants, siguin alpinistes, trescadors, fotògrafs, cooperants, informadors o turistes.  He escrit dels xerpes, però ho podríem dir de tot el Nepal. El turisme els permet fer diners, construir hotels i enviar els fills a estudiar a l’estranger. Tota regulació, si no vol trobar oposició frontal haurà de ser lenta, progressiva, cautelosa i consensuada.

Però, hi ha alternativa?

Si volem que hi hagi peix a la Mediterrània, no regulem la pesca? Les ciutats turístiques, es diguin Barcelona o Venezia, no regulen i encareixen l’aforament de visitants? No es tanquen els parcs naturals a l’acampada lliure o en zones de nidificació o quan hi ha riscos d’incendi o d’inundació? No sempre es fa bé, és clar, però es tracta de fer el que cal fer. 
I potser, a la llarga  no hi haurà alternativa a limitar l’accés.