ASTHMA AT ALTITUDE

Un cas clínic interessant publicat per High Altitude Medicine & Biology. És especialment interessant per aquest metge perquè es pot relacionar amb un escrit d’aquest mateix bloc publicat al Gener de 2017.

El cas clínic és el següent:

Breathlessness at High Altitude: First Episode of Bronchoconstriction in an Otherwise Healthy Sojourner. High Alt Med Biol. 18:179–181, 2017. Sanjeeb Sudarshan Bhandari, Pranawa Koirala, Sadichhya Lohani, Pratibha Phuyal, and Buddha Basnyat.

Abstract

High-altitude illness is a collective term for less severe acute mountain sickness and more severe high-altitude pulmonary edema (HAPE) and high-altitude cerebral edema (HACE), which we can experience while traveling to high altitude. These get better when we get down to the lower altitudes. People with many comorbidities also have been traveling to high altitudes from the dawn of civilization. Obstructive airway diseases can be confused with HAPE at high altitude. Asthma is one of those obstructive pulmonary diseases, but it is shown to get better with travel to the altitudes higher than the residing altitude. We present a case of 55-year-old nonsmoker, athletic, female, a lowland resident who developed difficulty breathing for the first time at high altitude. She did not get better with the descent to lower altitude and timely intake of acetazolamide. Her pulmonary function test showed obstructive airway pattern, which got better with salbutamol/ipratropium nebulization and oxygen.

Keywords: bronchoconstriction; high altitude; pulmonary function test.

No estic autoritzat a publicar tot el treball, pel que qui el vulgui llegir sencer haurà de recórrer a la revista o a algun amic que el tingui en paper.

Una traducció de l’abstract, que és públic i lliure, podria ser aquesta:

Dispnea a gran altitud. Primer episodi de broncoconstricció en una persona anteriorment sana. Mal de Muntanya (MM) és un terme que s’utilitza de forma general tant pel Mal Agut de Muntanya (MAM), de menor severitat, com pels més greus Edema Pulmonar d’Altitud (EPA) i Edema Cerebral d’Altitud (ECA). Totes tres formes de MM sòn trastorns que poden aparèixer quan es viatja a zones d’altitud i que milloren quan es perd altitud. Moltes persones amb comorbiditats diverses han viatjat a l’altitud des del principi de la civilització. Les malalties amb obstrucció de les vies respiratòries es poden confondre amb l’edema pulmonar d’altitud. L’asma bronquial és una d’aquestes malalties però és una malaltia que ancestralment s’ha reconegut que millora viatjant a altituds superiors a les de residència habitual.

Presentem un cas d’una dona de 55 anys, atlètica, no fumadora i resident a nivell del mar, que va presentar dificultat respiratòria per primera vegada a gran altitud. No va milorar amb el descens a més baixa altitud ni amb l’administració d’acetazolamida. L’exploració pulmonar practicada va mostrar un patró obstructiu de les vies respiratòries que va anar millorant amb l’administració de salbutamol / ipratropi nebulitzats i oxigen.

Imatges de sanatoris als Alps (Davos, Misurina) dedicats al tractament de l'asma bronquial en altitud

En resum es tracta d’una persona sana sense antecedents d’asma que, en altitud, presenta per primera vegada a la seva vida, un episodi de broncoespasme amb Rx de tòrax normal i proves funcionals respiratòries que mostraven només obstrucció. No millora amb el descens ni amb el tractament habitual de l’Edema Pulmonar d’Altitud (EPA). Millora posteriorment amb broncodilatadors. Lamentablement no es va practicar cap gasometria arterial -almenys no la publiquen- pel que no podem saber el gradient alveoloarterial d’oxígen per afirmar que la dispnea es devia només a obstrucció de la via aèria i no a una afectació de l’intercanvi de gasos com és el cas de l’EPA. De totes maneres, les dades i l’evolució confirmen que es tractava d’un primer episodi de broncoespasme, iniciat a una altitud de més de 4200 metres en el 4rt dia d’ascensió. És a dir sense estar aclimatada.

Sempre s’ha dit que l’asma millora en altitud, però això és una fal·làcia parcial o una mitja veritat, depèn de com es miri. Qualsevol estrés, inclosa la hipòxia, l’angoixa, el fred, el fum, la pols, nous al·lergens o l’exercici poden obrir la porta a un asma latent tant a nivell del mar com a muntanya. Clarament, però, els asmàtics ben aclimatats milloren de la seva malaltia.

Transcric aquí l’escrit de Gener de 2017, que forma part dels Mestratges de Medicina de Muntanya i d’Expedicions de les Universitats de Barcelona i Autònoma de Barcelona.

La revisió bibliogràfica practicada es pot resumir de la següent manera:

1.     L’exposició aguda a la hipòxia de l’altitud pot facilitar l’aparició d’un episodi agut de broncoconstricció, com moltes altres situacions d’estrés (fred, exercici, etc). Alguns estudis refereixen augment de la reactivitat bronquial en exposició aguda a la hipòxia o a una altitud  de 2.500 metres.

2.     Numerosos estudis refereixen disminució de la reactivitat bronquial a altituds superiors als 3.000 metres. Per explicar-ho, la hipòtesi més utilitzada és l’augment de la secreció de cortisol i de catecolamines durant els primers dies en altitud.

3.     Els asmàtics solen beneficiar-se de l’estada a les muntanyes. La millora de l’obstrucció bronquial es relaciona amb la residència continuada i no amb l’exposició a l’altitud de curta durada. El benefici triga algunes setmanes en aparèixer i desapareix en tornar a nivell del mar. És a dir, aquest procés té una evolució paral·lela als canvis que produeix l’aclimatació a l’altitud (major ventilació, augment de la capacitat de transport d’oxígen i major eficiència en la seva utilització).

4.     Alguns estudis apunten a l’efecte antiinflamatori de l’exposició crònica a l’altitud (amb efecte contrari a l’estrés oxidatiu). L’efecte antiinflamatori es relaciona amb l’aclimatació, ja que amb l’optimització de l’ús de l’oxígen disponible, la concentració de radicals lliures d’oxígen disminueix.

Ja fa temps que es va publicar que els qui tenen un gos, tenen menys infarts de miocardi. Òbviament, el gos no prevé l’infart. El que el prevé és treure’l a passejar cada dia.

Tornem-hi. L’altitud no millora als asmàtics. En exposició aguda els pot fer empitjorar i tot. El que els millora és gestionar bé l’oxígen o estar ben aclimatats que és el mateix. O sigui, quan un asmàtic vulgui viatjar a l’altitud, recomaneu temps i paciència que una persona no s’aclimata en quatre dies.

BIBLIOGRAFÍA

1.       Charpin D, Kleisbauer JP, Lanteaume A, Razzouk H, Vervloet D, Toumi M, Faraj F, Charpin J. Asthma and allergy to house-dust mites in populations living in high altitudes. Chest. 1988 Apr;93(4):758-61.

2.       Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Díaz-Mejía G, DeLeón-González M. Asthma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico. Journal of Asthma. 1999 Sep;36(6):511-7.

3.       Weiland SK, Hüsing A, Strachan DP, Rzehak P, Pearce N; ISAAC Phase One Study Group. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2004 Jul;61(7):609-15.

4.       Yangzong, Nafstad P, Madsen C, Bjertness E. Childhood asthma under the north face of Mount Everest. Journal of Asthma. 2006 Jun-Jul;43(5):393-8.

5.       Sy DQ, Thanh binh MH, Quoc NT, Hung NV, Quynh Nhu DT, Bao NQ, Khiet LQ, Hai TD,  Raffard M, Aelony Y, Homasson JP. Prevalence of asthma–like symptoms in Dalat Highlands, Vietnam. Singapore Medical Journal. 2007 Apr;48(4):294-303. 

6.       Kiechl-Kohlendorfer U, Horak E, Mueller W, Strobl R, Haberland C, Fink FM, Schwaiger M, Gutenverger KH, Reich H, Meraner D, Kiechl S. Living at high altitude and risk of hospitalization for atopic asthma in children: results from a large propective birth-cohort study. Archives of Diseases in Childhood. 2007 Apr;92(4):339-42.

7.       Droma Y, Kunii O, Yangzom Y, Shan M, Pingzo J, Song P. Prevalence and severity of asthma and allergies in Schoolchildren in Lhasa, Tibet. Clinical and Experimental Allergy. 2007 Sep;37(9):1326-33.

8.       Wu TY, Ding SQ, Liu JL, Yu MT, Jia JH, Chai ZC, Dai RC, Zhang SL, Li BY, Pan L, Liang BZ,  Zhao JZ, Qi de T, Sun YF, Kayser B. Who should not go high: chronic disease and work at altitude during construction of the Quinghai-Tibet railroad. High Altitude Medicine and Biology. 2007 Summer;8(2):88-107.

9.       Simon HU, Grotzer M, Nikolaizik WH, Blaser K, Schöni MH. High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophilia and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic asthma. Pediatric Pulmonology. 1994 May;17(5):304-11.

10.    Christie PE, Yntema JL, Tagari P, Ysselstijn H, Ford-Hutchinson AW, Lee TH. Effect of altitude on urinary leukotriene (LT) E4 excretion and airway responsiveness to histamine in children with atopic asthma. European Respiratory Journal. 1995 Mar;8(3):357-63.

11.    Allegra L, Cogo A, Legnani D, Diano PL, Fasano V, Negretto GG. High altitude exposure reduces bronchial responsiveness to hypo-osmolar aerosol in lowland asthmatics. European Respiratory Journal. 1995 Nov;8(11):1842-6. 

12.    van Velzen E, van den Bos JW, Benckhuijsen JA, van Essel T, de Bruijn R, Aalbers R. Effect of allergen avoidance at high altitude on direct and indirect bronchial hyperresponsiveness and markers of inflammation in children with allergic asthma. Thorax. 1996 Jun;51(6):582-4.

13.    Cogo A, Basnyat B, Legnani D, Allegra L. Bronchial asthma and airway hyperresponsiveness at high altitude. Respiration. 1997;64;(6):444-9.

14.    Cogo A, Fischer R, Schoene R. Respiratory diseases and high altitude. High Altitude Medicine and Biology 2004 Winter;5(4):435-44.

15.    Schultze-Werninghaus G. Should asthma management include sojourns at high altitude? Chemical Immunology and Allergy. 2006;91:16-29.

16.    Karagiannidis C, Hense G, Rueckert B, Mantel PY, Ichters B, Blaser k, Menz G, Schmidt-Weber CB. High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. Scandinavian Journal of Immunology. 2006 Apr;63(4):304-10.

17.    Schultze-Werninghaus G. Effects of high altitude on bronchial asthma. Pneumologie. 2008 Mar;62(3):170-6.

18.    Gourgoulianis KI, Brelas N, Hatziparasides G, Papayianni m, Molyvdas PA. The influence of altitude in bronchial asthma. Archives of Medical Research. 2001 Sep-Oct;32(5):429-31.

19.    Harrison C, Fleming J, Giles L. Does Interval Hypoxic Training affect the lung function of asthmatic athletes. Journal of Sports Medicine. 2002. Vol 30.

ENTRENAMENT EN ALTITUD

ENTRENAMENT EN ALTITUD (per competir a nivell del mar).

Aquest és un tema molt debatut que encara genera opinions diverses.

La revista High Altitude Medicine & Biology (en el futur HAMB) ha publicat en la seva darrera entrega una revisió sobre l’entrenament en altitud.

Aprofito i us en faig una crítica, en el ben entès que només serà la meva opinió personal i que, qui vulgui aprofundir més, haurà d’anar a la font original. 

High Altitude Medicine & Biology. Volume 18, Number 2, 2017 © Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/ham.2017.002093

A Clinician Guide to Altitude Training for Optimal Endurance Exercise Performance at Sea Level. Keren Constantini, Daniel P. Wilhite, and Robert F. Chapman

Abstract

For well over 50 years, endurance athletes have been utilizing altitude training in an effort to enhance performance in sea level competition.

This brief review will offer the clinician a series of evidence-based best-practice guidelines on prealtitude and altitude training considerations, which can ultimately maximize performance improvement outcomes.

Keywords: hemoglobin mass; live high train low; maximal oxygen uptake; performance; training

En primer lloc, cal deixar clar que els autors no es refereixen en absolut als muntanyencs i el seu entrenament. Si parlen de l’altitud és per trobar la millor forma física pels atletes per competir a nivell del mar.

En segon lloc, els autors esmenten les tècniques àmpliament utilitzades, de les cambres o les tendes hipòxiques normobàriques. En aquesta tècnica s’hi afegeix nitrògen a l’ambient, amb el que baixa la concentració d’oxígen, mantenint-se la mateixa pressió atmosfèrica. Ja es veu que és diferent de l’estada en altitud. És evident que aquests sistemes sòn, per logística i per economia, més assequibles que traslladar-se a viure a la muntanya, però també és veritat que la seva eficàcia està discutida. Els desavantatges d’aquestes tècniques que esmenten els autors sòn: és incòmode dormir i descansar bé en ambient hipòxic, cosa que no passa a altituds moderades, o només passa la primera nit. A més a més és difícil arribar a la dosi hipòxica mínima per fer augmentar la massa eritrocitària, pel que l’estada ha de ser més llarga i per acabar, que quan s’acaba l’estímul, l’hipotètic guany de les capacitats d’exercici desapareix més ràpidament que després d’una exposició a l’altitud. 

En aquesta revisió, no s’esmenta en cap moment, la possibilitat de l’estada en cambra hipobàrica, que si que ha demostrat que és un estímul similar al de l’altitud, ja que es tracta d’hipòxia hipobàrica. Probablement, ni s’ho plantegen en una revisió amb intenció pràctica ja que la disponibilitat de cambres hipobàriques per anar-hi a dormir els atletes que competeixen, és més aviat escassa. Estàn bé per estudis fisiològics, però no per la logística d’entrenament d’atletes. 

Ja fa molts anys que es considera que l’exposició llarga a l’altitud i els canvis fisiològics que comporta (aclimatació, en diem els muntanyencs) sòn els responsables de l’augment de la capacitat de transport d’oxígen. Aquest fet s’usa per augmentar la capacitat d’esforç físic de molts atletes. La paradoxa és que en altitud, amb menor disponibilitat d’oxígen ambiental, els atletes s’entrenen a menor intensitat, cosa que no els hi convé. Per resoldre l’aparent paradoxa, es recomana el model “Viu alt i entrena baix”. Així es potencien al màxim els beneficis de l’aclimatació en el transport d’oxígen i es minimitzen els efectes negatius de l’entrenament en aquestes condicions.

Evidentment, la logística de viure dalt la muntanya i baixar a entrenar cada dia, no és simple i demana temps de viatge. Els autors donen una llista de llocs on aixó és possible, que inclou Sierra Nevada, a Granada, on l’allotjament és a 2320 metres d’altitud.

El protocol proposat es pot resumir contestant a les següents preguntes:

Quan i a qui està indicat? Es descarten totes les persones amb malalties que dificultin l’aclimatació i l’entrenament. Bàsicament les infeccioses, incloent les infeccions banals i les anèmies, fins que siguin resoltes.

A quina altitud allotjar-se? Recomanen entre 2000 i 2500 metres. Altituds inferiors consideren que no tenen l’estímul hipòxic suficient per induir aclimatació. A altituds superiors consideren que els efectes negatius (per exemple: dificultat per dormir, excessiva aclimatació ventilatòria) superen els positius. Ho confesso, encara no he comprés bé perquè l’aclimatació ventilatòria  pot ser un hàndicap per un correcte entrenament i no he trobat que ho expliquin enlloc. 

Aclimatació ventilatòria: l’efecte de l’altitud -aclimatació- que fa que a la mateixa hipòxia i el mateix exercici, la persona aclimatada ventili més litres d’aire per minut.

A quina altitud s’ha d’entrenar? Recomanen entrenament a una altitud de 1250 metres. Altituds inferiors allargarien massa el viatge diari i a altituds superiors, l’entrenament perd qualitat. Com que cadascun és diferent, alguns atletes, si toleren malament l’altitud, potser necessitin entrenar més baix. Proposen definir-ho segons la saturació d’oxígen de l’hemoglobina (SpO2) per pulsioximetria. 

Que cal tenir present al principi d’estar en altitud? Com a totes les aclimatacions, pot ser que es dormi malament, que hi hagi cert grau de mal agut de muntanya i respiració amb apnees periòdiques i que la sensació de major esforç respiratori, dificulti l’entrenament. Es recomana no voler córrer els primers dies.

Com s’ha de fer l’entrenament? Els entrenaments de baixa intensitat, es poden fer a la mateixa altitud de l’allotjament. La part d’entrenament d’elevada intensitat s’han de fer obligadament a baixa altitud. Degut a la reducció de la capacitat aeròbica en altitud, la intensitat de l’entrenament s’ha de reduir per evitar el sobreentrenament i facilitar l’aclimatació.

Quan de temps s’hi ha d’estar? Respecte al tema de quan tarden en aparèixer els canvis hematològics i respiratoris que augmenten la capacitat d’exercici, les dades encara sòn equívoques. No és estrany, aporto jo, perquè la variabilitat personal, les diferents altituds i els diferents entrenaments pels diferents esports composen una xarxa de dades de difícil sistematització. Es suggereix que es necessita un mínim de 21 dies per obtenir resultats; també s’ha vist que amb estades de 28 dies el resultat és superior. Esmenten altres treballs en que es troba que amb 14 dies pot ser suficient per detectar els primers canvis, que hi haurà un guany de 1,1% en els canvis hematològics per cada 100 hores d’exposició, amb un límit del 7,7%, que vol dir 700 hores (29 dies).

Nota posada per un servidor al mig de l’estudi. El lector es podria preguntar que si les 700 hores d’exposició a l’altitud es refereixen a les hores de dormir en altitud, descomptant les que es baixa a entrenar més avall, 700 hores serien més 29 dies. Estudis fets per l’equip de la cambra hipobàrica de la Universitat de Barcelona ja van demostrar que amb quatre hores d’exposició ja augmenta l’Eritropoietina i que es manté elevada 8 hores després d’acabar l’exposició. O sigui que amb una exposició de 4 hores al dia (4+8=12 hores dia amb EPO elevada) durant 12 – 14 dies, ja apareixien canvis hematològics. Per tant, quan es diu 700 (ò 100 o les que sigui, hores) es refereix als dies complets encara que una part es passi entrenant a més baixa altitud sempre i quan aquesta estada a baixa altitud no superi les 12 hores per dia.

Tothom respon de la mateixa manera quan s’entrena en altitud? No, hi ha molta variabilitat individual amb unes persones que milloren les seves capacitats entrenant el altitud i altres que no. En general s’accepta que l’augment de la capacitat d’exercici es correlaciona amb l’augment de la massa eritrocitària i del transport d’oxígen. Per tant, la monitorització de l’hemoglobina pot ser un índex útil per avaluar l’efecte. 

Tradueixo literalment el que escriuen els autors: “En general, els atletes ben entrenats experimenten major reducció del seu VO2max i de les seves capacitats en altitud que els individus menys entrenats. Els atletes molt entrenats sovint també experimenten major descens de la saturació d’oxígen de l’hemoglobina (SpO2) tan en altitud com a nivell del mar, i s’ha descrit que una reducció considerable de SpO2 al nivell del mar s’associa amb major reducció de VO2max i de la capacitat d’exercici en altitud. Mesurar SpO2 durant exercici intens a nivell del mar pot ser, doncs, una eina útil per conèixer als atletes abans de l’entrenament en altitud i donar-els-hi els consells de forma personalitzada. Per exemple, mentre que entrenar a 1250 metres sembla suficientment baix per induir adaptacions positives a l’entrenament a la major part dels atletes, aquells que mostren substancials reduccions de SpO2 són més propensos a un entrenament deficient a aquella altitud i han d’entrenar-se a altituds menors. Per tot això recomanem mesurar SpO2 durant l’exercici intensa al nivell del mar  per detectar descensos superiors al 4% en relació al repòs o una caiguda fins a 92% de SpO2 que indicaria que l’atleta tindrà una capacitat de treball i entrenament disminuïdes, especialment durant la primera setmana”.  

Segon comentari posat en cunya a mig article. Aquestes dades apunten a un coneixement antic dels expedicionaris i metges veterans. Molt sovint, els millor entrenats sòn els qui tenen més Mal Agut de Muntanya. Potser és que, més valents, pugen mes depressa. Potser és que major entrenament significa major consum d’oxígen. O potser siguin altres factors.

Quan s’ha de tornar al nivell del mar per la competició? Hi ha manca de dades objectives. Els autors, basant-se en evidències que cataloguen d’anecdòtiques, diuen que s’ha de competir abans del tercer dia després retornar a nivell del mar. L’explicació: en retornar a nivell del mar, la massa eritrocitària es normalitza en 14 dies. Els canvis ventilatoris es perden abans.  O sigui que en 14 dies s’haurà perdut el guany. Si no pot ser així recomanen esperar més de 14 dies, ja que consideren que l’esportista podria competir a menys nivell que abans de l’entrenament en altitud, per la persistència de factors inoportuns de l’aclimatació; torna a sortir l’excés d’aclimatació ventilatòria. Als subjectes que redueixen la seva massa eritrocitària molt depressa en tornar a nivell del mar, els hi recomanen baixar immediatament abans de la competició. En canvi, aquells amb una aclimatació ventilatòria exagerada els hi recomana baixar uns dies abans per normalitzar aquesta qüestió.

Unes consideracions finals.

Trobo la llacuna, ja esmentada abans, de no explicar perquè consideren que l’aclimatació ventilatòria pot ser contraproduent per la competició atlètica. Al contrari, molts treballs accepten l’aclimatació ventilatòria com a part del guany de l’entrenament en altitud. El quid de la qüestió deu ser la paraula “excessiva” que utilitzen. O deu ser que els meus coneixements de Medicina de l’Esport sòn deficients.

En segon lloc, aquest esquema es refereix a com augmentar les capacitats atlètiques. No té res a veure, o ben poc, amb l’aclimatació per una estada a gran altitud. Queda clar que obtenir l’aclimatació necessària per enfilar-se a les grans muntanyes de la terra sòn figues d’un altre paner.