NUTRICIÓ. Conserves mil·lenàries

LA CADUCITAT DE LES CONSERVES. TROBALLES INTERESSANTS

La data de caducitat de les conserves sovint és motiu de preocupació als supermercats i a les cases de les nostres ciutats. Si sabèssin el que ens hem arribat a menjar!

Sigui per una llei, un reglament o un conveni, als productes en conserva es programa la caducitat als cinc anys de l’envasat. O sigui en 1826 dies. I això que significa? Vol dir que el dia que fa 1825 el producte serà bo i que el dia 1827 serà dolent? És clar que no. La data de caducitat, en general, només significa que no es pot garantir que l’aliment es conservi més de cinc anys i que no es pot reclamar quan ha caducat. La data de caducitat no vol dir que algunes conserves es puguin podrir abans ni que passat aquest temps la conserva pugui mantenir les seves propietats com aliment. Assumint els riscos, és clar.

Podeu imaginar una llauna de fabada abonyegada i oblidada dos anys sota un sol ecuatorial i coberta per les cagarades de tots els ramats? Ara imagineu la mateixa llauna perduda i conservada dins d‘una una glacera de l’Himàlaia i trobada deu anys després. Estic segur que en un cas i l’altre, les possibilitats de que el menjar es conservi en condicions serà diferent. 

Una característica de l’alimentació a les expedicions és la monotonia. A les muntanyes llunyanes hi ha el que hi ha i no es pot demanar el que no hi ha. Es poden fer, i es fan, moltes barreges per intentar donar una mica de vida a una dieta monòtona i avorrida. Quan durant molts dies només hi ha pasta o arròs bullits amb poqueta sal. Es poden relatar algunes anècdotes d’expedicions que van variar, diversificar i alegrar la seva dieta amb menjar enllaunat que van anar trobant al llarg de l’ascensió. 

Insistiré en que quasi sempre es tracta d’aliments enllaunats; les conserves amb cartró o plàstic, difícilment sobreviuen gaires dies als canvis de temperatura i als atacs dels corbs de l’Himàlaia, que al Nepal en diuen goraks. Aquests ocells son molt eixerits i troben la manera d‘entrar a les tendes, estripar les lones o fer rodolar les pedres, per molt ben protegit que estigui el menjar amb pedres, neu o lones.

Un fragment del diari de l’expedició a l’Everest de 1985 que parlava del tema. Campament Tres a 6500 metres, en una llarga espera del bon temps:

“Som a la tenda que ens fa de cuina i menjador fent petar la xerrada. Recordem les nostres llars, preparem els dies futurs i l’assalt definitiu i valorem el que hem viscut durant els darrers dies. S’ha acabat l’aigua i haurem de baixar a la glacera a buscar-ne per fer una infusió i preparar el sopar:

“-Renoi, quina manera d’esbufegar! Hi ha vint metres i semblava que no hi arribava mai.

“-I doncs minyó, que et pensaves que eres al Pedraforca? Jo vaig i m’assec de pedra en pedra, em pesen les cames i bufo per posar-me les botes.

“Moltes coses a Catalunya no són res però aquí dalt es poden convertir en una muntanya. En Toni Sors em recorda el seu flegmó dentari:

“-Porto ja tres quilos d‘antibiòtics entre pastilles i injeccions. Ara ja no em fa mal, però vols dir que n’hi havia per tant?

“-Doncs no ho sé. Ningú ha estudiat mai l’evolució espontània de les càries infectades en els expedicionaris barbuts que son per aquí dalt... El que si que sé, però, és que no m’agradaria gens tenir una infecció descontrolada a la cara quan l’organisme està tan depauperat com el tenim aquí.

“La infusió és a punt. Quin gust beure aigua calenta i ensucrada quan la posta del sol és propera i comença a fer fred. El sol s’ha amagat darrera del coll nord. La fosca ha cobert tot el Camp Tres i ens hem posat més roba. Preparem alguna cosa per sopar.

“- A veure que tenim... Que us semblarien unes llenties de llauna amb cansalada? ... O potser un puré de patates amb tonyina? I de segon un sobre de carn dels que ens van donar els de can Tarradellas?

“-Sí, com vulguis. La veritat és que ara tinc gana. I si quan tinc gana m’atipo, tot seguit ve la descomposició i em passo el dia darrera d’aquelles pedres.

“-Difícil tema. Diuen que algunes expedicions tenen menys problemes. Planifiquen les calories i les vitamines i amb quatre pastilles i un pot d’algun preparat dietètic o liofilitzat ja en tenen prou.

“-Que vols que et digui... I el gust de menjar unes faves a la catalana encara que siguin de llauna?

“S’acaba l’àpat. Apilonem els plats bruts. Demà serà un altre dia. Asseguts al voltant d’un bidó encetem un torró per fer les postres mentre preparem més beguda.

“-A veure, calleu un moment. 

“-Aqui Camp Base, aquí Camp Base. Ens sentiu Camp Tres? 

“-Si, si, Camp Tres a l’escolta. Canvi.

“-Com va tot per aquí dalt? Canvi

“-Enyorats de vosaltres. Aixó a part tot va com una seda. I allà baix que feu? Canvi.

“-El gandul fem, ja veus. I és que ja en teníem ganes. Força jeure i vinga a atipar-nos. I aviat amunt. Canvi.

Aixó es va escriure el dia 19 d’agost de 1985. El dia 21 d’agost arribava al Camp Tres el primer grup des del Camp Base. En els dies següents, la resta de l’equip. El dia 28 d’agost un equip de sis homes arribava al cim de l’Everest a les sis de la tarda. 

Llaunes d’alls i de carn al Gasherbrum II. Any 1980. Al campament 1, a 5500 metres, hi havia un dipòsit de menjar, tapat amb rocs i una lona gruixuda. Era vandalitzat pels goraks és clar, però vam poder recuperar unes llaunes sense cap mena d’etiqueta ni d’indicació. Les més grans eren de carn i contenien una espècie de fiambre com un tac de pernil dolç. Les més xiques eren llaunes d’alls comfitats. Imagineu una cabeça d’alls amb tots els seus grills tallada pel mig; queda com una espècie de sol o d’estrella. Eren crus, però un arròs bullit, passat per la paella amb aquells alls i uns trossets de pernil dolç ens van alegrar més d’un sopar en aquell campament de trànsit. 

Llaunes de Corned Beef al Lhotse Shar. Any 1984. Marxa d’aproximació. Expedició molt pobra. Si no us creieu que l’expedició era pobra, mireu els rodolins que van ser parits, entre boires de rom, una nit al campament base. Cinc persones, sis-cents cinquanta kilos de material, incloent el menjar i un pressupost de riure, procedent de la butxaca de cadascú.

És temps de vaques magres. El llarg viatge s’ens fa agre,

quan anem curts de butxaca, com el Prim de Can Barraca.

Pelats com el ruc de Betlem, badallem més que masteguem.

O aquesta adaptació:

Cuentan de una expedición que un día

tan pobres y míseros estaban,

que sólo se sustentaban

de unas hierbas que recogían.

¿Habrá otros, entre sí decían,

más pobres y tristes que nosotros?;

y cuando el rostro volvieron

hallaron la respuesta, viendo

que los del Lhotse Shar iban cogiendo

las hierbas que ellos dejaron.

Quejosos de su fortuna

en este mundo vivían,

y cuando entre sí decían:

¿habrá expedición alguna

de suerte más importuna?

Piadosos nos han respondido.

Pues, volviendo al buen sentido,

quizás las penas mías,

para hacerlas tú alegrías,

las hubieras recogido.

Si sueñas con el Lhotse Shar

un precio habrás de pagar,

frío, hambre, cual burro cargar,

escalar, escalar y escalar,

a veces caer y reposar,

minuto de gloria esperar,

sin saber si podrás bajar.

El cas va ser que per estalviar en transport i portadors havíem previst comprar menjar localment. De casa només portàvem alguns embotits i bacallà sec. Va estar bé per l’arrós, les patates, els alls i el formatge i les pomes de Trakshindo que ens venia de pas a la marxa. I les cebes, els tomàquets i el bitxos picants de la varietat que anomenen kursani. Però no vam trobar la forma de comprar unes gallines, una cabra o una ovella. Comprar un iac ens va semblar excessiu. De fet el problema va ser que la nostra disposició per matar les bèsties era escassa o nul·la i la del xerpa encarregat dels suministres encara era  menor. Com es va sol·lucionar el problema de menjar proteïnes? A Namche Bazar vam trobar un grapat de llaunes de Corned Beef i embotits enllaunats tipus salami o mortadel·la, sobreres de diverses expedicions i sense menció a la data de caducitat. Així va ser com bona part de les proteïnes ingerides en aquella expedició van ser de segona mà. I bé que van servir per fer plats de llenties, mongetes, patates o arròs amb les olletes a pressió.    

Expedició al K2 de 1988. Quan va començar la marxa d‘aproximació i es va obrir el primer bidó d’alimentació pels dies de pelegrinatge fins el campament base, es va descobrir que el viatge en avió, o potser el transport en general, havia malmès alguns dels envasos al buit de menjar amb fiambre o carn que portàvem. Com que no era qüestió de llençar res, vam obrir tots els trencats i vam posar la carn al sol de l’altitud. Una vegada tot sec, embolicat amb un drap net, ho portàvem a la motxilla i no en un bidó de plàstic. Volíem els fiambres i carn en conserva ben secs i momificats que era la forma que no es podríssin. Un dels companys va batejar tot plegat com els fiambres secs milenaris “Tutankhamon”. Van fer bon servei i es van acabar abans del campament base.

Llaunes de sardines amb mostassa o amb salsa de tomàquet i de salsa picant al K-2. Campament base a 5200 metres d’altitud. Any 1988. Passejant per la glacera vam trobar moltes coses sorprenents. Apart de material fet malbé i alguna resta humana menjada de corbs, vam trobar dos caixes metàl·liques tipus maleta plenes de llaunes de sardines ancestrals. Ves tu a saber d‘on eren i quant feia que hi eren. També es van anomenar sardines “Tutankhamon”. Amb aquest nom es van quedar. Unes eren amb salsa de tomàquet i unes altres amb mostassa. Potser hi havia un centenar de llaunetes de sardines. Eren en bones condicions i van resultar ben bones per variar la monòtona dieta del campament base. 

Com que hi havia moltes llaunetes i els portadors baltis s’ho miraven encuriosits vam pensar en repartir una llauna per cada home. Error. En un altre capítol ja expliquem que el sabor del peix no va ser del gust dels baltis. Potser molts no sabien que era un peix i ben pocs que més enllà, ben lluny, hi ha un mar ple de peixos. Acostumats al txapati i la carn de cabra, les sardines no els hi van semblar un menjar acceptable. 

A la mateixa expedició vam trobar unes llaunetes coreanes amb una pasta vermella de kimchi picant que ens van amenitzar molts àpats pels qui no ens agrada gaire la pasta asciutta sense condimentar i el menjar que per nutritiu que sigui no tingui gust ni ànima.

Truita de tonyina de llauna a l`Himàlaia. Expedició de vigatans i mataronins al Cho Oyu (8188 metres), de 1992. Marxa de descens. Arribats al poble de Thame, en una marxa d’un dia des del campament base. Morts de gana. Una sherpani, propietària de gallines ens va oferir un grapat d’ous frescos. Comprem. Al país xerpa les patates sòn un producte de diari. Minúscules però gustoses. Comprem. A la casa on ens vam allotjar tenien un grapat de llaunetes de tonyina ancestrals i sense identificació ni passaport. Idea brillant! Enorme truita de patates i tonyina per sopar i treure el ventre de pena. Oliosa, com pertoca per allà. L’oli no era d‘oliva però no en va quedar ni una engruna ben sucat amb txapati...

NUTRICIÓ. Anècdotes relacionades amb el vi

 EL VI DE L’EVEREST. I EL DEL LHOTSE!

Si heu llegit l'entrada dels apunts d'alimentació a la muntanya del dia 6 de gener de 2017 ja sabreu el que es recomana sobre les begudes alcohòliques i la muntanya. De fet, en el meu record, només hi va haver una ocasió en que l’aiguardent va córrer amb prodigalitat. Va ser la celebració de l’èxit de l’Expedició Caixa de Barcelona a l’Everest de 1985. És clar que la cosa s’ho mereixia. No es puja l'Everest cada dia i encara menys quan èrem la primera expedició occidental que hi arribava per aquella via i, a sobre, en ple monsó. A més a més ja érem al campament base, un lloc segur. Tot i aixó l’endemà ho vam pagar car. La ressaca de matinada, dalt de la caixa d'un camió amb temperatura sota zero va ser per no oblidar mai. Cap altre cas com aquell apart d’alguna cervesa en arribar de tornada o un traguinyol de la bota en alguna excursió matinal.

Els països on hi ha les grans muntanyes no acostumen a ser productors de vi. Ves que amb el canvi climàtic això no vagi canviant. Aixó si, a les valls de les muntanyes es cultiven cereals i per tant es fan cerveses i es destil·len aiguardents. Penseu en la ratafia, que no és un producte que surti de les planes ni del nivell del mar.

El que si que puc referir son algunes anècdotes relacionades amb el vi la muntanya.

Imatge. Hora de dinar al campament base de l’Expedició Caixa de Barcelona a l’Everest de l’any 1985.

A l’Expedició Caixa de barcelona a l’Everest de 1983, jo portava dos ampolles d’un vi bo del Priorat dins de la farmaciola. Com a reconstituent, que diuen que el vi fa sang, per si era necessari. El cas és que aquelles sofertes ampolles van volar en cargo de Barcelona a Lhasa, passant pels aeroports i les escales de Paris, Beijing i Chengdu. Van ser 15 dies de viatge. Després quatres dies mes de pols, fred i calor per arribar al campament base. En acabat, dipositades dins de la caixa metàl·lica de la farmaciola van resistir les calors dels dies i els freds de les nits durant dos mesos. Aixó si, a les fosques.

Com que no es va poder arribar al cim, quan desmuntàvem el campament base, vam pensar en lliurar-nos d’aquell pes i les vam obrir. Horror i espant! El vi era agre i agromullat com no havia vist mai. Ni barrejat amb sucre, llimona i gaseosa xinesa el vam poder beure. Malaguanyat. Ull viu amb el transport i guarda d’un vi bo que voleu beure en condicions.

La mateixa expedició portava una caixa de fusta amb tres ampolles d’ull de llebre regal del Celler Cooperatiu de Valls. Aquestes ampolles van resistir una mica millor les vicissituds del viatge.

En canvi a l’Expedició Mataró al Lhotse Shar de 1984, no va passar el mateix. El vi va arribar en condicions. És clar que no és igual una copa de vidre que una tassa d’alumini però vaja. Com que vaig haver de baixar al poble a buscar unes patates, algun company em van demanar: “Puja també unes Coca Coles”. Els vostres desitjos son ordres i això vaig fer, carregat com un ruc. Equivocació greu! No ho hauria d’haver fet. Mentre jo badava fent altres feines van convertir la darrera ampolla de vi en calimotxo. Ells contents, però jo esgarrifat per l’heretgia.

A l’Expedició de Mountain Wilderness a l’Annapurna de 1999 vam coincidir al campament base amb l’expedició de “Al Filo de lo Imposible”. Aquell era un grup ampli on recordo a en Juan Oyarzábal i a en Ferran Latorre. Recordo també els grans bidons de 25 litres de vi negre que venia directament de La Rioja alavesa. Algun dia vam dinar plegats. Fent broma sobre el tema en Juan Oyarzàbal va dir que ells mai podrien fer una expedició lleugera perqué portar vi per quatre bascos ja és una expedició pesada.

El Celler Cooperatiu de Valls, l’any 1984 va etiquetar 8848 ampolles, tantes com metres té l’Everest per sobre del nivell del mar del seu vi ull de llebre. Com podeu veure a l’etiqueta hi la fotografia de la caixa i de les ampolles amb la cara nord de l’Everest de fons feta l’any 1983. Encara es pot trobar alguna ampolla per col·leccionista a Internet. Gairebé quaranta anys després sospito que deu ser més que fet malbé.

Encara més. Amb la verema de 2005, quan feia vint anys d’aquella ascensió el Celler Laietà de Sant Cebrià de Vallalta va numerar també les ampolles del seu vi negre “Vallfogona” elaborat amb cabernet i merlot. Com que no es van arribar a fer les 8848 ampolles de rigor aquell any i el celler ja no existeix, encara corren algunes etiquetes, entre elles la de l’ampolla nº 8848.

Imatge per desintoxicar. El ratolí sense cua que s’ens menjava les galetes al campament base. Un dia el vam poder atrapar dins del llum de butà. Aquí el teniu. En realitat, bigotut, simpàtic, de color daurat i amb la cua més curta que la d’un conill, no era un ratolí, sinó un hàmster. Evidentment el vam deixar anar després de l’ensurt que el pobre devia tenir.

 

 

 

NUTRICIÓ. LA GANA QUE VAIG PASSAR!

Si? Doncs hauries hagut de ser més viu! O més pràctic.

Un relat. A veure si sé explicar com vaig passar gana per badar. O per incompetent. El sofert lector veurà més endavant perqué explico aquest error. Bàsicament perqué no torni a passar.

Situem-ho.

Pakistà, agost de l’any 1988. El general Zia Ul Haq, que era el president del país desde 1977 per un sagnant cop d’estat, mor en un accident d’avió que l’opinió més estesa va considerar un atemptat. 

Aquells dies, per primera vegada, una expedició catalana s’estava enfilant al K2. Feina dura i complicada. Després d’uns bivacs en una cova de gel a 8200 metres i sota un torb de vent i neu, l’expedició es va reunir al campament base per recuperar forces. Era agost avançat.

Aquells dies van passar tres coses. La primera va ser l’atemptat i la mort del dictador pakistanés. El nostre oficial d’enllaç, que era militar, va abandonar l’expedició per incorporar-se a la seva unitat. Curiosament va marxar del campament base tres dies abans de que la ràdio donés la notícia, cosa que en la meva opinió reforça la idea d’atemptat previst. La segona va ser que alguns membres de l’expedició van decidir pujar al proper Broad Peak, ascensió per la qual no teníem permís. Aixó feia molt probable una sanció. La tercera va ser que el cap de l’expedició va decidir marxar a Islamabad per posar en ordre tots els papers i intentar garantir que no hi hagués conflictes ni dificultats si tot plegat s’embolicava.

Uns dies després, arribats al campament base els portadors el dia previst, el gruix de l’expedició començava la marxa de descens.

Menjar no en faltava, però enderiats en baixar ràpid i com que els portadors eren els que eren i no podíem baixar-ho tot vam prescindir de fogons, cassoles i altre material. Vam regalar alguna tenda i lones a altres expedicions o als portadors, vam deixar un dipòsit de material per si a algú li fes falta més endavant i vam repartir una caixa de llaunes de sardines entre els portadors, que, per cert, no els hi van agradar gaire i les anàvem trobant obertes i sense menjar. 

Jo, atrafegat per posar la farmaciola a punt i pensant en les típiques pupes de la desaclimatació, no em vaig preocupar del menjar. Els companys responsables de l’alimentació ja s’en ocuparien. Error greu!

Resulta que jo era el segon cap de l’expedició i quan va marxar el líder, en teoria jo era el responsable de pendre les decisions i de que no li faltés res a cap dels companys. La meva reconeguda insolvència pel lideratge i la gestió em va jugar una mala passada. El meu bidó i la meva motxilla no contenien cap reserva nutritiva pels dies propers.

Avall, que fa baixada! Ja agafarem el que calgui del bidó de menjar... Un grapat de fruits secs a la butxaca i a caminar. Uns 10 dies de marxa per arribar a la primera carretera. 

Si, si... 

Arribat el primer capvespre i organitzat el bivac ja vaig veure que el sopar i el suministre de la marxa de l’endemà no estaven previstos. 

Un bidó amb conserves sobreres del campament base. Algunes bosses de fruits secs, les galetes que ningú havia menjat, que les que eren bones van durar poc. Trossos de formatge o d’embotits escadussers. Com que no hi havia fogons, tampoc hi havia patates ni arròs ni pasta per coure. Una llauneta d’amanida de pastanaga, patata i blat de moro per barba. Sense oli ni cap amaniment. Sense proteïnes. Sort que algun company, en veure la meva decepció i la gana que tenia em va passar alguna de les llaunes de sardines que havíem donat als portadors i que van acabar llençades. N’havia salvat algunes i les portava a la motxilla. Gràcies. A dormir, que la jornada havia estat llarga. 

Com ho farem? Potser que racionem el que queda al bidó... Si però els més espavilats portaven menjar al seu bidó personal i a veure qui revisa tots els bidons...

Algú va dir: farem etapa i mitja cada dia. Corre, corre que s’acaba el temps i el menjar! Si, si... Si només hi ha aigua on hi ha aigua (Urdukas, Liligo, Paiju, Bardumal) ja em diràs on podem fer bivac si no és precisament en aquests punts. De manera que tira avall i aguanta.

A més a més, els portadors no estaven disposats a asmar-se per nosaltres. Si anàvem curts de tiberi, haver-ho previst, que els rics que pagàvem érem nosaltres. Ells només eren honrats treballadors que carregaven un pes determinat durant unes jornades concretes per un contracte.

Un dia darrera de l’altre, llevar-se amb el primer sol, unes galetes, una presa de xocolata amb aigua de la glacera i a caminar. Al vespre un dels bols enllaunats d’amanida vegetal.

Encara sort que, potser pel meu paper de metge que havia cuidat les ferides de molts portadors o les malalties de les seves famílies, potser em tenien un respecte. Un dia, esperant passar el riu pel pont penjat, els portadors menjaven el seu txapati. Jo m’esperava per passar el darrer. Un del portadors va partir el seu tros de pa i em va donar la meitat. Després ho va fer un altre. Espero que veiessin l’agraïment a la meva mirada. Un altre dia, passant pel poble de Chapko, un dels portadors que caminava al meu costat em va dir: “Aquest camp de pèsols és meu, en vols uns quants?”. Va entrar al camp, va collir un grapat generós de beines de pèsols i m’els va donar. Vaig treure el ventre de pena amb aquells pèsols crus, els més gustosos que he menjat mai. 

Al desé dia érem a la carretera. Al poble de Dasso vam poder comprar un saquet d’arrós i fer foc amb llenya seca. Arrós bullit amb sorra per sopar; ja ho he explicat en un altre capítol.

Aquesta història, us preguntareu, a que vé? Que tenen a veure les aventuretes de passar gana en una expedició mal planificada amb la nutrició? 

Doncs que menjar en condicions a la muntanya només es podrà fer si s’ha pensat, organitzat i carregat el menjar. S’han de conèixer les necessitats i les capacitats de cadascú i de cada situació. Però a més a més, també utilitzar aquest coneixement per triar la dieta i organitzar els suministres en cada situació. 

Cosa que, de vegades, és molt difícil.

NO TOTHOM ÉS UN BARRUT. JAPONESOS AL GASHERBRUM

Sentim a parlar, de vegades, de barruts que s’aprofiten de la feina dels altres. Coneixem persones que no porten cantimplora. No l’han de comprar, ni la carreguen a l’esquena ni, quan cal anar a la font a omplir-les, son ells els qui hi van. Aixó sí, es mosquegen si a la segona vegada no els hi deixes fer un glop. Tots hauriem de saber que els drets comporten obligacions. 

També hem sentit de situacions en que algun desaprensiu s’ha menjat el que una cordada, amb esforç, havia pujat per facilitar un atac al cim. També hem llegit d’expedicionaris desaprensius que pugen cims a costa de l’esforç d’altres expedicions, expoliant els suministres i el material d’altres expedicions. Gana insalvable, enveja o barra? De tot hi deu haver. 

És clar que hi pot haver situacions difícils o d’emergència en que es fa difícil jutjar.

L’any 1980 dos expedicions estaven al campament 2 del Gasherbrum II al plató que hi ha a 6000 metres pelats. Els campaments eren a uns 200 metres de distància l’un de l’altre i havíem decidit col·laborar.  

Teníem problemes de suministres. Els ghoraks, els corbs de l’Himàlaia que poden volar fins als vuit mil metres, i són descarats com ells sols, atacaven els dipòsits de menjar destrossant envasos i bosses per forta que fos la lona que ho embolicava. Sovint intercanviàvem alguns productes amb el japonesos. Si els hi faltaven fideus els hi donàvem una llauna de raviolis amb tomàquet i ells corresponien amb una llauna de peix en conserva.    

Imatge. En primer terme el campament 2 a 6000 metres amb l’iglú en construcció. Al fons es veu el campament dels japonesos. Per sobre de tots la piràmide del cim del Gasherbrum II de 8035 metres d’altitud. 

Extracte del diari de l’expedició Karakorum 1980

https://www.maldemuntanya.cat/p/diari1.html

30 Juliol 1980. 12 hores.

Tot segueix pràcticament igual. Sol al Camp 2. Neva i fa fred. Al C4 sembla que ha millorat la situació; ha parat el vent i surten a assegurar el camí, amb alguna corda fixa, fins al peu de la piràmide final. Si surt bé, atacaran cim demà junt amb els tres japonesos. El problema és que només hi ha menjar i propà per dos dies. Al C3 el problema és similar, només tenen queviures per tres dies i mig. Esperaran a veure que fan els de punta. Si no millora el temps demà s’hauran de retirar i ja veurem. Per sort, aquí encara queden provisions i tenim dies per una altre càrrega i atac. I al C1 encara hi ha un niu considerable de provisions sota les pedres. Si no s’ho han fotut els corbs, que, quan hi ha roques, saben com rebentar i buidar les llaunes. 

Per cert que, el japonès que deia que de Barcelona li havien agradat els calamars, el vi i les dones, per aquest ordre, curiosament ho deia en castellà, baixa cap al C2. Està cansat i renuncia al cim. Aleshores, els tres japonesos del C2 baixaran cap al CB. Ells sabran, però deixen als companys en punta de cim sense suport.

Fa uns dies, escena memorable. Nevant i amagats a la tenda del C2, sentim passes. Devant la porta, l’expedició japonesa, en posició de ferms, com els soldats, amb el seu cap, Hideo Sato, consternat i avergonyit al devant. El discurs més o menys, va ser aquest: “Miserable expedicionari japonès s’ha menjat una llauna de ravioli del Campament 3 de l’honorable expedició catalana (Reverència). L’expedició japonesa s’encarregarà de tornar menjar al seu esplèndid campament a càrrec nostre (Reverència). Quan miserable lladre japonès baixi serà severament castigat (Reverència mantinguda)”. L’home estava realment avergonyit. El seu sentit de l’honor i de la obligació m’admira. El cas era que el pobre japonès baixava sol de posar cordes fixes a 7.000 metres, i al seu campament C3 no hi havia res ni ningú i al nostre poca cosa. Afamat i assedegat, va fer aigua i es va fotre una de les nostres llaunes de raviolis amb tomàquet. És el mateix japonès que ara baixa. Els hi vàrem dir que no patissin, que a muntanya, de vegades aquestes coses eren necessàries, que avui per tú i demà per mí i que, si va servir per sobreviure, ben fet estava i bon preu pagat. Crec que van marxar agraïts i consolats. Tots els mals fossin aquests. I tots els muntanyencs tinguessin la mateixa ètica.

I vinga a nevar. I jo vinga a fer solitaris i a menjar xorradetes. Qualsevol surt a fer el dinar o a treballar a l’iglú. Només per pixar i per treure neu de sobre la tenda, que aviat serà colgada en un forat. Més que un forat, això sembla un cràter amb la tenda al fons.

Escena memorable sota la nevada a 6000 metres amb el menjar com a motiu principal.

MEDICINA AMBIENTAL/ GEOGRAFÍA MÉDICA

Han retornat a les meves mans aquests apunts dels cursos de Medicina de Muntanya de 1989. Els vàrem escriure el Dr. Javier Botella de Maglia i jo i es van revisar algunes vegades fins 1999. Després van caure en l'oblit. Potser caldria posar al dia alguns detalls però en essència és el mateix. El que si que cal posar al dia és la nova escala per avaluar el Mal Agut de Muntanya. Podeu trobar fàcilment la darrera versió del Lake Louise Score for Acute Mountain Sickness.

Un dels problemes ha estat recuperar les dades d'un vell disquet en un programa que ja no existeix.

1.- MEDICINA AMBIENTAL/GEOGRAFÍA MÉDICA

La población humana se concentra en las zonas del planeta en que el ambiente es más amable. Lugares de ambiente hostil, como zonas polares, pantanosas, desérticas o montañosas solamente son visitadas o colonizadas por pequeños grupos humanos  movidos  por  la necesidad o  por afanes económicos, científicos o deportivos.

Unos 450 millones de personas en todo el mundo viven en ambiente de montaña, unos  25 millones  de  las  cuales  por  encima  de  los  3000 m.  de  altitud.

Aunque algunos alpinistas han llegado a la cima del Everest (8.848 m.) sin el uso de oxígeno suplementario, nadie habita  por encima de los 5700 m. y aún a esta altitud (mineros, expedicionarios, militares, etc.) por cortos periodos de tiempo ya que el deterioro que comporta la altitud no permite estancias prolongadas. Los poblados permanentes mas altos se sitúan entre los 4000 y los 4500 m. de altitud.       

    Entre     0  y  1500  m.  Sin  efectos.

    Entre  1500  y  2500  m. Efectos  mínimos.

    Entre  2500  y  4000  m. Efectos  al  esfuerzo.

    Entre  4000  y  5700  m. Efectos  en  reposo.

    Entre  5700  y  8848  m. Zona  de  supervivencia.

                                                  

1.1.-FACTORES CLIMÁTICOS O METEOROLÓGICOS.

1.1.1.- Presión atmosférica: La presión atmosférica disminuye con la altitud en tanto que el aire mantiene siempre la misma composición ( 21% de oxígeno). La presión atmosférica no es fija; varia segun la latitud, la estación y la cercanía del suelo. (La expedición médica Everest de 1981 encontró en la cima una presión atmosférica de 253 mmHg es decir 17 mmHg mas alta que la que muestra un globo sonda a 8848 m). Estas variaciones y las diferencias personales, explican que las enfermedades de montaña se presenten  a distinta altitud.

La disminución del oxígeno ambiental dificulta su captación por el aparato respiratorio, lo que tiene dos efectos:  A) Necesidad de poner en marcha mecanismos para aumentar la captación y el transporte de oxígeno (hiperventilación, taquicardia,  hematopoyesis,  etc. ) con el consiguiente consumo de energía y desgaste. B) Aparición de  trastornos por defecto o por  exceso de estos mecanismos de adaptación. 

Altitud.                 Pres. Atmosférica.        Pres. O2  Ambiental.      Pres. O2 Alveolar.                                                               

Nivel Mar.        760 mmHg.             159 mmHg.                     110 mmHg.

1219 m.                 656 mmHg.             138 mmHg.                      92 mmHg.

2743 m.                 543 mmHg.             114 mmHg.                      76 mmHg.

3962 m.                 464 mmHg.              97 mmHg.                      64 mmHg.

4877 m.                 412 mmHg.              86 mmHg.                      57 mmHg.

5800 m.             380 mmHg.              80 mmHg.                      53 mmHg.

6400 m.                 344 mmHg.              72 mmHg.                      48 mmHg.

7440 m.                 300 mmHg.              63 mmHg.                      42 mmHg.

7830 m.                 288 mmHg.              60 mmHg.                      40 mmHg.

8848 m.              245 mmHg.              51 mmHg.                      35 mmHg.

1.1.2.- Temperatura: La temperatura del aire disminuye aproximadamente 1 grado por cada 150 m de altitud. Las bajas temperaturas, agravadas por el viento y las precipitaciones, son responsables de problemas específicos (hipotermias, congelaciones). Por otro lado, la alta insolación con filtro atmosférico mínimo produce en su momento temperaturas muy altas. La temperatura diurna y la nocturna pueden estar separadas por más de 40 grados. 

1.1.3.- Humedad: La humedad ambiental disminuye con la altitud de forma más rápida que la presión atmosférica. Pérdida hídrica respiratoria aumentada y faringotraqueítis de altitud.

1.1.4.-Radiación: La radiación solar y cósmica, infrarroja, luz visible, ultravioleta o ionizante llega con mayor intensidad en la montaña por el menor filtro atmosférico. Riesgo de quemaduras cutáneas, conjuntivitis actínica, etc. Algunos estudios muestran que durante una estancia de dos meses por encima de los 5000 m. un individuo puede recibir una dosis de radiación superior a 1100 Rem/año (La dosis máxima tolerada para individuos sin riesgo profesional es de 500 Rem/año). Los efectos cancerígenos de las radiaciones ionizantes están ligados a la concentración de radicales libres de oxígeno, por lo que la hipoxia de altitud se cree que proporciona una cierta protección frente a las radiaciones ionizantes y sus efectos cancerígenos.                                                                                  

1.1.5.- Perturbaciones atmosféricas: Precipitaciones abundantes y cambios meteorológicos súbitos comportan una alta frecuencia de accidentes por hipotermia, falta de visibilidad, aludes o desprendimientos, etc. Esta característica tiene un papel importante en las dificultades de comunicación, abastecimiento y evacuación de campamentos o comunidades aisladas.      

                                                                                                                                                                      

1.2.- FACTORES CON IMPORTANCIA ECONÓMICA.                                                                                           

1.2.1.- Orografía. Calidad del suelo: La orografía de montaña es irregular, torturada y en equilibrio inestable, con gran frecuencia de aludes, caídas de piedras o accidentes por precipitación. La calidad del suelo, roca descompuesta o fangoso, es factor importante en la génesis de desmontes, en ocasiones de proporciones catastróficas. En estas condiciones, construir y mantener una red de comunicaciones estable y fiable es económicamente insostenible para comunidades pobres.   Las tierras de cultivo,  muy rocosas y pobres en humus solo pueden albergar a algunas especies resistentes a la altitud (patatas, cereales), por lo que  las posibilidades agrícolas son limitadas.                                                                                                         

1.2.2.- Entorno desértico. Aislamiento: Excepto en países desarrollados, la dificultad de las comunicaciones y la baja densidad humana obligan a las poblaciones y a los viajeros a ser autosuficientes. Pocas ciudades en altitud disponen de centros sanitarios bien equipados, las distancias son largas y el transporte lento y penoso, a menudo a pie o a lomos de caballerías. Toda organización asistencial o preventiva en zonas de montaña queda limitada por la dificultad de las comunicaciones y del transporte.      

1.3.- FACTORES HUMANOS.

1.3.1.- Situación socio cultural: (1) En términos generales se trata de poblaciones aisladas, a menudo supervivientes o desplazadas por comunidades mas poderosas establecidas en el llano. Son poblaciones arraigadas en su ambiente  su cultura y su lugar, aunque con alto índice de emigración. El nomadismo estacional es muy frecuente. Reticentes o desconfiados frente a novedades. La hostilidad del ambiente y el entorno desértico han hecho de la cortesía y de la hospitalidad una necesidad social.

1.3.2.- Situación económica: Excepto en algunas cordilleras de países desarrollados, la  economía de montaña es habitualmente agrícola y ganadera a nivel de supervivencia familiar. La habilidad de los naturales para atravesar las montañas hace de ellos comerciantes, guías, soldados y contrabandistas apreciados. En contados lugares la industria tiene algún peso (fábricas de queso, talleres de tapices, etc.). La industria turística, de gran peso en zonas montañosas desarrolladas (Alpes Pirineos), solamente tiene importancia económica en algunas zonas (Macchu Picchu, Solu Khumbu, etc.) Los servicios (correos, comunicaciones, enseñanza, sanidad, etc.) están muy poco desarrollados.        

1.3.3.- Situación sanitaria: Baja demografía, esperanza de vida corta y bajo índice de natalidad.   Por su nivel económico y de desarrollo de los servicios, la medicina asistencial y preventiva es practicamente inexistente. La asistencia local a los enfermos tiene componentes mágicos o religiosos. El aislamiento favorece la endogamia y la perpetuación de algunos trastornos de base genética. Los hábitos higiénicos, personales y sociales son deficientes, por lo que son frecuentes las parasitaciones, las infecciones y las enfermedades carenciales (hipotiroidismo).  

2.- MECANISMOS DE ADAPTACIÓN A LA ALTITUD.

2.1.- ADAPTACIÓN AGUDA. ACLIMATACIÓN.

Llamamos aclimatación a los cambios anatómicos y fisiológicos, reversibles y no transmitibles que permiten a un individuo procedente de las tierras bajas sobrevivir en altitud. Estos cambios tienen como objetivo prioritario aumentar el aporte de oxígeno a la célula, valiéndose de diversos mecanismos:

• Captación O2: Hiperventilación y cambios metabólicos que compensan progresivamente la alcalosis respiratoria inicial. Lentificación de la circulación pulmonar y alargamiento del tiempo de intercambio gaseoso por vasoconstricción del árbol vascular pulmonar.

• Transporte O2: Poliglobulia y aumento de la hemoglobina. Aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en sangre arterial. Aumento inicial del débito cardiaco, con estabilización progresiva, y aumento de la capilarización sistémica en vísceras principales.

• Mayor eficacia metabólica: Mejora de la difusión del O2 al interior celular por aumento de la mioglobina. Cambios de ciertos enzimas de glicolisis. Aumento del número de mitocondrias en las células de órganos principales.

Todos estos mecanismos conforman una situación hemodinámica, respiratoria, renal, metabólica y hormonal compleja que permite a algunos individuos procedentes del nivel del mar, vivir y trabajar en altitud. Son individuos aclimatados. (2) (3)

Algunos de estos mecanismos de aclimatación (hiperventilación, aumento del débito cardiaco) aparecen simultaneamente a la exposición a la altitud. Otros (poliglobulia, aumento mitocondrial) precisan de algunas semanas. En general se acepta que la aclimatación se completa entre las 4 y las 8 semanas de permanencia en altitud.

2.2.- ADAPTACIÓN CRÓNICA. ACOMODACIÓN.

Adaptación a la altitud es el desarrollo de características de base genética, y por lo tanto transmisibles, que permite a un grupo humano colonizar las montañas.

La capacidad de algunos pueblos (andinos y tibetanos) para llevar una vida activa y saludable en ambiente hipóxico al tiempo que los naturales del nivel del mar sufren penalidades, ha popularizado el concepto de que algunos pueblos están naturalmente adaptados a la altitud. (4) (5)

Algunos estudios (6) (7) apuntan hacia la existencia de menor lesión neurológica entre los sherpas que entre los himalayistas europeos, tras ascensión a cimas de mas de 8000 m. de altitud. Otros estudios (Velásquez 1964) apuntan hacia la mayor capacidad de esfuerzo en altitud entre los quechuas andinos por comparación con individuos de la misma raza procedentes del nivel del mar, incluso después de un año de permanencia en altitud.

A pesar de todo, ningún estudio concluyente permite establecer diferencias concretas entre los pobladores de altitud y los del nivel del mar mas allá de los conocidos mecanismos de aclimatación, llevados a un extremo de mayor eficiencia por la selección natural de los individuos mas capaces tras generaciones viviendo en altitud. En resumen, se puede decir que las diferencias entre la respuesta a la hipoxia de los pueblos naturales de la altitud y la de los del nivel del mar son cuantitativas pero no cualitativas.

Desde un punto de vista clínico, los médicos que trabajan en la zona andina han descrito trastornos como el Mal Crónico de Montaña o Enfermedad de Monge (C. Monge 1925) que se dan entre los quechuas del altiplano pero que no aparecen entre los tibetanos o los sherpas pobladores del Himalaya. Estas diferencias se atribuyen a la menor antigüedad de la colonización humana de los Andes respecto de la del Himalaya, muy anterior.       

2.3.- MECANISMOS TÉCNICOS Y CULTURALES.

El hecho de pertenecer a una etnia adaptada a la altitud y tener una buena respuesta fisiológica a la hipoxia no bastan para sobrevivir en altitud si no se tienen los conocimientos mínimos y la actitud adecuada. La protección del frio y de la intemperie, el cultivo de especies resistentes a la altitud, la dosificación del esfuerzo, etc precisan de unos conocimientos y de una actitud adecuada para ser efectivos. Para minimizar los efectos agresivos de la altitud se deben conocer las normas de aclimatación.

2.3.1.-Normas de aclimatación:

2.3.1.1.-Aclimatación progresiva: Las normas generales para un viajero que visite una zona alta son las siguientes:

• La secreción de adrenalina aumenta el consumo de oxígeno y la ansiedad empeora el mal de montaña. Conocer bien lo que se va a hacer, desechar la angustia y la incertidumbre y tener el camino de descenso conocido ayudan mucho a una aclimatación sin trastornos.

• La hipoxia empeora de noche, por lo que conviene ascender de día para estimular la aclimatación y volver a dormir a zona mas baja. Procurar no ascender mas de 300 m. cada noche. El insomnio se puede considerar como una defensa contra la hipoxia por lo que los hipnóticos se consideran contraindicados. Algunos estudios (Röggla) demuestran que los somníferos disminuyen la presión parcial de oxígeno arterial.  

• La combustión de los glúcidos de la dieta precisa poco oxígeno pero libera gran cantidad de CO2 por lo que son bien tolerados y mejoran la alcalosis respiratoria de los primeros días en altitud. Se recomienda aporte proteico mínimo (1 g por Kg de peso) y lípidos solamente en caso de intenso frío. La ingesta de líquidos debe ser superior a la sed (mínimo 3 litros por dia en reposo).

• Una aclimatación completa tarda un mínimo de 4-8 semanas. No se debe pretender ascender a zonas superiores a 5500 metros, aún por corto tiempo, antes de ese tiempo.

• El esfuerzo empeora la hipertensión pulmonar y aumenta el consumo de oxígeno. Se recomienda dosificarlo al mínimo especialmente durante el proceso de aclimatación.

• Por encima de los 5500 m no se puede esperar obtener aclimatación; como máximo sobrevivir el tiempo mas corto posible

Estas actitudes y comportamientos frente a la altitud facilitan la adaptación, son los primeros que se ponen en marcha al ascender y también los primeros que desaparecen con el descenso.

2.3.1.2.-Aclimatación apoyada en fármacos: Algunos fàrmacos pueden mejorar las molestias de la aclimatación pero en ningún caso substituyen a la aclimatación progresiva: Acetazolamida: Inhibidor de la anhidrasa carbònica que aumenta la excreción urinaria de bicarbonatos, acidifica el organismo y permite hiperventilar sin  alcalosis respiratoria. Dosis: 250 mg cada 8 h via oral desde el comienzo de la ascensión. Tiene el grave inconveniente de que retrasa la aparición de la aclimatación normal con riesgo de indefensión frente a la hipoxia si se interrumpe la administración. Se recomienda solamente en caso de urgencia, como un rescate sin tiempo para la aclimatación. (8)

Dexametasona: Disminuye los síntomas del mal de montaña, pero no se ha demostrado que evite las complicaciones y tiene todos los efectos secundarios de los corticoesteroides. (9)

Otros fàrmacos no han demostrado eficacia o son peligrosos: los vasodilatadores pueden disminuir la tensión arterial, el gasto cardiaco y la perfusión celular. Los sedantes e hipnòticos empeoran la hipoxia. Los diurèticos pueden empeorar la deshidratación.

 

3.- PATOLOGIA EN ALTITUD.

3.1.- MAL AGUDO DE MONTAÑA. (MAM).

3.1.1.- Concepto y Etiopatogenia: El MAM es un conjunto de síntomas que aparecen con la exposición a la altitud. Es índice de mala tolerancia a la hipoxia y también es un signo de alarma de enfermedades graves y potencialmente mortales.

3.1.2.-  Epidemiología: Todo el que asciende se somete al riesgo de MAM. Incluso las personas mas resistentes tienen molestias si ascienden rápidamente o si aumentan su necesidad de oxígeno (Ej. infección respiratoria o esfuerzo) (10). Un 85% de los visitantes procedentes del nivel del mar presentan algún síntoma de MAM entre 3000 y 4000 m si la ascensión se hace de forma progresiva. Si el ascenso es rápido presentan MAM un 100% de los viajeros.

Los sujetos con antecedentes de MAM, los jóvenes y los deportistas (Mayor masa muscular, mayor consumo de oxígeno, ascenso mas rápido) son mas susceptibles (11), aunque diversas exposiciones a lo largo de los años parece que mejoran del cuadro. Afecta por igual a mujeres y a hombres. La condición física y el entreno no protegen del MAM. El esfuerzo, la deshidratación , ls infecciones, especialmente respiratorias y la ascensión rápida son factores predisponentes a sufrir MAM.  El reposo, el dormir en zona mas baja, la ascensión lenta y la dieta hiperglucídica tienen cierto efecto protector.

3.1.3.- Sintomatología: (12) La descripción de Conrad Ahrens en 1854 es precisa: “Malestar, disgusto por la comida, entre otras por el vino, sed intensa, náuseas,vómitos, respiración penosa y rápida, aceleración del pulso, latido de las arterias temporales, palpitaciones violentas, opresión, ansiedad, vértigos, cefaleas, tendencia al síncope, necesidad irresistible de sueño, aunque éste es sin reposo y atormentado por la angustia y para acabar un sorprendente e inquietante agotamiento muscular.” Charles S. Houston lo sintetiza así: “ El MAM puede ser muy penoso. Aunque pocos mueren por eso, muchos llegan a desearlo”.

Las manifestaciones mas frecuentes, aunque los síntomas pueden ser muy diversos dependiendo de las características del sujeto, son las siguientes:

• Cefalea.

• Síntomas gastrointestinales: inapetencia, náuseas, vómitos, meteorismo.

• Cansancio no explicado. Lasitud. Debilidad. Indiferencia.

• Insomnio. Respiración periódica de Cheyne - Stokes.

• Taquicardia de reposo. Palpitaciones.

• Síntomas respiratorios: inspiración imperiosa, disnea suspirosa, opresión toràcica.

• Ataxia. Incoordinación motora.

• Disminución de la diuresis.

La presencia de sìntomas de los tres primeros puntos por encima de los 3000 m. de altitud permite establecer el diagnòstico de MAM.

Cefalea: (13) Es el síntoma mas frecuente (65% de los que suben a pie al Campamento Base del Everest). Se atribuye a los efectos vasomotores de la hipocapnia y la alcalosis metabólica. Si  cede con reposo y salicilato o paracetamol se considera MAM moderado. Si la cefalea despierta de noche, está presente por la mañana o es resistente a los analgésicos se considera como MAM severo o premonitorio de Edema Cerebral de Altitud. 

Sìntomas gastrointestinales: La anorexia es sìntoma constante; prácticamente nunca una persona afecta de MAM tiene apetito. Otros síntomas frecuentes son meteorismo, aerofagia, pesadez epigástrica y cierto grado de malabsorción intestinal. Náuseas, vómitos o deposiciones líquidas, si no se acompañan de otros síntomas de MAM, se valorarán con cuidado ya que dispepsias y gastroenteritis son frecuentes. Estos síntomas producen disminución de la ingesta y deshidratación. El tratamiento con antieméticos es poco o nada eficaz. A menudo hay que buscar alternativas a la via oral para medicación y rehidratación. Una dieta hiperglucídica pero poco flatulenta y un preparado con dimeticona pueden aportar un cierto alivio.

Cansancio. Lasitud. Debilidad. Indiferencia: Un cansancio anormal es signo de MAM pero la indiferencia es signo de alarma de ECA. El cansancio de altitud tiende a empeorar durante los primeros días aunque el sujeto descanse, lo que la diferencia del cansancio por esfuerzo. A menudo es síntoma único. Si la adinamia, aún en ausencia de otros síntomas, progresa hasta el punto de que el individuo no se levanta para comer, rechaza la ingesta hídrica y no siente necesidad de orinar en horas, es de esperar que el coma por ECA se establezca antes de 24 horas. Es de destacar la presencia de anosognosia; casi nunca el paciente tiene sensación de enfermedad y niega de forma rotunda que necesite asistencia.

Insomnio. Respiración periòdica de Cheyne - Stokes: El insomnio de altitud se caracteriza por dificultad en la conciliación y múltiples reacciones de despertar durante la noche, que son súbitas y con sensaciòn de falta de aire. Es un síntoma común durante la primera semana y tiende a desaparecer durante la segunda. Se puede considerar mas un inconveniente que un problema grave. Los hipnóticos se contraindican por el riesgo de empeorar la hipoxemia. La respiración periódica puede ser un factor a tratar ya que puede ser la responsable del despertar súbito por falta de aire. Esta apnea rítmica se debe a la alternancia Hipoxia  Hiperventilación  Alcalosis Respiratoria  Apnea  Hipoxia  etc. El tratamiento con acetazolamida  (250 mg / 8 horas) es eficaz si se tienen en cuenta sus riesgos - Ver normas de aclimatación)

Taquicardia. Palpitaciones. Disrítmias: Frecuentes en altitud, pero raramente importantes. Normalmente ceden con reposo y técnicas de relajación. Se han descrito casos de taquicardia paroxística supraventricular o fibrilación auricular en personas de riesgo, por lo que éste debe ser cubierto con anterioridad. Los antiarrítmicos solo se darán bajo monitorización continua de ECG.

Síntomas respiratorios: La tos seca que cursa en accesos, especialmente después de un esfuerzo, es frecuente. Se atribuye a irritación de la mucosa respiratoria por hiperventilación en aire frío y seco. La codeína mejora la tos pero tiene el riesgo de la depresión respiratoria. El tratamiento se basa en reposo, vaporizaciones y una mascarilla húmeda para viajar, dormir o durante el esfuerzo.

La misma tos, si se acompaña de sensación disneica o taquicardia de reposo, puede ser signo de alarma de edema pulmonar de altitud.

La inspiración imperiosa y la disnea suspirosa, que se relacionan con la respiración periódica de altitud, no representan mayor riesgo si el sujeto consigue dominar su ansiedad. El tratamiento psicoansiolítico no farmacológico es el único recomendado.

PUNTUACIÓN /CLASIFICACIÓN DEL MAM:

• Cefalea

• Náuseas.

• Anorexia.                                                                             1 PUNTO.

• Insomnio. Respiración periódica.    

                           

• Vértigos.                                                                              2 PUNTOS.

• Cefalea resistente a analgésicos.

• Vómitos.

• Opresión torácica.

• Astenia resistente a reposo.                                                 3 PUNTOS.

• Oliguria.

• Disnea de reposo.

• Ataxia. Discoordinación.                                                     ALARMA ECA / EPA.

De 1 a 3 puntos: mal agudo de montaña.

De 4 a 6 puntos: mal agudo de montaña severo.

Mas de 6 puntos: Alarma edema cerebral o pulmonar de altitud.

Ataxia. Trastornos de la coordinación: El cerebelo es muy sensible a la hipoxia por lo que los trastornos de la coordinación aparecen precozmente si el MAM progresa. Ante la sospecha de MAM grave se debe realizar una valoración clínica de la de la coordinación motora (Test de Romberg, marcha en línea recta con un pie delante del otro, etc). La aparición de trastornos de coordinación se considera como signo de edema cerebral y es indicación de descenso inmediato.

Disminución de la diuresis: La mala distribución de los líquidos en altitud puede producir hipovolemia relativa aún sin deshidratación. La disminución de la diuresis por debajo de los 800 centímetros cúbicos por dia puede ser signo de deshidratación o de MAM grave. Si el aumento de la ingesta hídrica no normaliza la diuresis en 12 ó 18 horas, se indicará el descenso.

3.1.4.- Tratamiento: El descenso es el menos agresivo y el único curativo de los tratamientos. (14)

• Presencia de signos de alarma ECA - EPA o MAM Grave: Descenso inmediato. Todo retraso puede representar la aparición de la enfermedad y la muerte en pocas horas. En ocasiones, una estancia de 1 a 3 horas en càmara hiperbàrica permite mejorar provisionalmente el estado general y facilitar el descenso. Comenzar inmediatamente el tratamiento siguiente: Acetazolamida 250 mg cada 8 horas por via oral ó I.M. + Salicilatos o Paracetamol 500 mg cada 8 horas por via oral + Dexametasona 4 mg cada 8 horas via oral ó I.V. (15) + Rehidratación oral ó I.V. con glúcidos. No recomenzar el ascenso hasta la total adaptación a la altitud inferior.

• MAM Moderado: Reposo + Rehidratación oral + Dieta Glucídica + Analgèsicos. No continuar el ascenso hasta la desaparición de los síntomas, normalmente 3 ò 4 dias.

3.2.- EDEMA CEREBRAL DE ALTITUD  (E.C.A. ) ó (H.A.C.E.).

3.2.1.- Concepto: En altitud aparece una disfunción grave del sistema nervioso central con encefalopatía, coma y muerte que llamamos ECA. Las necropsias muestran edema cerebral generalizado y microhemorragias.

3.2.2.- Epidemiologia: Cualquier sujeto afecto de MAM puede evolucionar a ECA, con preferencia durante la fase de aclimatación, aunque se han descrito casos tardios en personas  aclimatadas. Los factores de riesgo son los mismos que para el MAM: Ascenso ràpido, MAM previo, sobreesfuerzo, etc.

3.2.3.- Etiopatogenia: Probablemente sea la misma que la del MAM: a) Aumento del flujo cerebral inducido por la hipoxia. b) Retención hidrosalina mediada por hormonas (aldosterona, antidiurética). c) Lesión celular por hipoxia con disfunción de la bomba de sodio y edema celular.

3.2.4.- Clínica y Diagnóstico: Cefalea intensa resistente al tratamiento analgésico, acompañada de náuseas y vómitos. Las funciones superiores se alteran precozmente (capacidad de decisión y juicio, reacción emotiva excesiva, irritabilidad, ideas obsesivas, etc.) con disminución progresiva de la consciencia hasta el coma. Es habitual la anosognosia por lo que el paciente practicamente nunca consulta por este motivo. La ataxia y la incoordinación motora son constantes. Son frecuentes los trastornos neurológicos focales (disartria, diplopia, paresias de pares craneales, nistagmus, signos piramidales, etc.). Es muy frecuente la evolución oligosintomática: Debilidad, indiferencia, coma y muerte sin aparición de otras molestias.

Los tests de ataxia ayudan al diagnóstico. El fondo de ojo acostumbra a mostrar edema de papila, pero su normalidad no descarta el diagnóstico. En los casos estudiados con TAC se encuentra edema cerebral generalizado que persiste entre 1 a 4 semanas después del descenso.

3.2.5.- Tratamiento: El descenso es el único tratamiento curativo. No está justificado retrasarlo en espera de que el paciente mejore con el reposo ni en espera de ayuda exterior. Un descenso de 500 m. puede ser suficiente aunque es aconsejable descender tanto como sea posible.

Otras medidas a utilizar como coadyuvantes o para facilitar el descenso son las siguientes:

• Oxígenoterapia: Es poco útil y no mejora los síntomas neurológicos.

• La cámara hiperbárica portátil ha resultado útil para el tratamiento del ECA. En la mayoría de los casos suele bastar con una o dos horas de tratamiento para obtener una mejoría clínica apreciable, pero en algún caso han sido necesarias varias sesiones sucesivas. La mejoria clínica debe ser aprovechada para descender inmediatamente. En caso contrario las manifestaciones de ECA no tardan en reaparecer.

• La Comisión Médica de la Unión Internacional de Asociaciones de Alpinismo (UIAA) recomienda los corticoesteroides como tratamiento del ECA. Se administra dexametasona : 8 mg. por via oral o endovenosa y se continúa con 4 mg cada 6 horas, o bien prednisona: 100 mg por via oral o endovenosa y 50 mg cada 8 horas.

3.3.- EDEMA PULMONAR DE ALTITUD (EPA) ó (HAPE).

3.3.1.- Concepto: El EPA es una insuficiencia respiratoria por lesión del capilar pulmonar, que aparece como expresión de mala adaptación pulmonar a la altitud. Frecuentemente se trata de un cuadro de MAM que evoluciona hacia la taquicardia de reposo, disnea, ortopnea y muerte. Los estudios necrópsicos muestran lesión de los capilares pulmonares y ocupación de los alveolos por un líquido seroso rico en proteínas. 

3.3.2.- Epidemiología: Suele darse por encima de los 3000 m durante los primeros días de estancia en altitud y todo afectado de MAM puede evolucionar a EPA. Los naturales de los Andes enferman con frecuencia de EPA cuando vuelven a ascender después de algunas semanas a nivel del mar. Los factores de riesgo son el ascenso rápido, el esfuerzo y el MAM o EPA previos. Las infecciones respiratorias, el tromboembolismo pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar de cualquier causa son factores predisponentes a EPA. La frecuencia aproximada es de 5 casos por cada 1000 turistas occidentales que llegan a 4000 metros de altitud en el Himalaya. La incidencia puede variar en función de la velocidad de ascensión, de la altitud, etc.

3.3.3.- Etiopatogenia: Tres hipótesis se invocan para explicar la aparición de EPA; probablemente en cada caso se puedan dar las tres en mayor o menor medida.

A) Vasoconstricción irregular del lecho vascular pulmonar con disminución del flujo en unas zonas y hiperaflujo en otras con menor capacidad de vasoconstricción: los capilares con mayor flujo trasudan al alveolo. Las personas con antecedentes de EPA tienen hipertensión arterial pulmonar tanto en normoxia como en hipoxia y la distribución del flujo pulmonar es mas heterogènea.

B) Aumento de la presión hidrostática del capilar pulmonar con rotura del mismo y ocupación del alveolo por macrófagos, proteinas y hematíes (16). El contacto de los leucocitos y de las plaquetas con el espacio extravascular explica los fenómenos inflamatorios y de trombosis que aparecen en el pulmón con EPA. 

C) Retención de agua y electrolitos por activación del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona con aumento de la presión hidrostàtica del capilar pulmonar. Los pacientes afectos de EPA muestran una actividad mayor de estas hormonas, según estudios practicados en Lhasa a 3600 m. de altitud

Por otro lado, los pacientes afectos de EPA presentan niveles de Péptido Natriurético Auricular (PNA) mas altos que los sanos a la misma altitud. El PNA mejora el intercambio gaseoso en  hipoxia por lo que se debe interpretar como un mecanismo de reacción normal frente a la hipoxemia.

3.3.4.- Clínica y Diagnòstico: Cierto grado de edema pulmonar subclínico se da en muchos sujetos en altitud, por lo que los estertores crepitantes no son diagnósticos de EPA. Si se acompañan de fiebre pueden ser un factor predisponente. Las manifestaciones clínicas son: Disnea, mayor de la esperada para la altitud. Tos, inicialmente seca y luego productiva. El esputo es espumoso y sonrosado solo cuando el EPA está muy evolucionado y la hipoxemia es severa. Estertores húmedos, taquicardia de reposo, cianosis acra o central y ortopnea. En ocasiones hay dolor torácico y hemoptisis. Son frecuentes los trastornos de la consciencia, por hipoxia cerebral o por ECA concomitante. El deterioro es rápido. Si el descenso no es inmediato, el cuadro evoluciona hasta la muerte en pocas horas. Se han descrito algunos casos, siempre por debajo de 4000 m, que curaron sin descenso.

Radiología de tórax: Imágenes algodonosas, asimétricas y de distribución heterogénea en forma “parcheada”.

E.C.G: Sobrecarga del corazón derecho, con ondas P pulmonares y desviación del eje a la derecha.

Cateterización de la arteria pulmonar: Hipertensión pulmonar severa con presiones de llenado del corazón izquierdo normales. 

Espirometría: Reducción de la capacidad vital (CV) forzada y del volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS).

Gasometría arterial o Pulsioximetría: Descenso de pO2 y de pCO2, con un gradiente alvéolo-arterial de pO2 aumentado 

Broncoscopia y Lavado broncoalveolar:  El líquido alveolar es rico en proteínas de alto peso molecular, hematíes y macrófagos, así como en leucotrienos y fracciones del complemento, que se consideran mediadores de un proceso inflamatorio.

Necropsia: Los estudios necrópsicos muestran dos hechos llamativos, a) la distribución heterogénea del edema con áreas normales junto a las áreas edematosas. b) la presencia de trombos y de fibrina en los vasos pulmonares.

3.3.5.- Tratamiento: (17) Como en el caso del ECA, se considera un error retrasar el descenso en espera de ayuda exterior o mejores medios. Por regla general la muerte llega antes de 24 horas. Un descenso de 300 - 500 m puede producir gran mejoría. Solo en caso de aparición por debajo de 4000 m se puede intentar tratamiento sin descenso, bajo vigilancia estricta.

Otras medidas a utilizar como coadyuvantes o para facilitar el descenso son las siguientes: 

• Oxigenoterapia: La inhalación de oxígeno disminuye parcialmente la hipertensión arterial pulmonar y mejora la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

• Nifedipina: (18) (19) La Nifedipina mejora los síntomas y la radiología, reduce la hipertensión arterial pulmonar, las dimensiones de aurícula y ventrículo derechos y el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, con aumento de la pCO2 y de la pO2. 

• Cámara hiperbárica portátil: Un tratamiento de 2 horas en cámara hiperbárica suele ser suficiente para la desaparición de los síntomas, aunque en ocasiones puede ser necesario prolongarlo durante 4 a 8 horas. La mejoría de la función respiratoria debe ser aprovechada para descender, ya que de lo contrario el EPA no tardará en reaparecer.

• Algunos estudios (20) muestran la eficacia de la inhalación de óxido nítrico (ON) en la mejora de la hipertensión pulmonar y de la saturación de la hemoglobina en los pacientes con EPA. En cambio las personas sanas, sin síntomas de EPA empeoran al inhalar ON. Si este estudio es poco útil para los pacientes de EPA y los médicos que trabajan en altitud por la poca disponibilidad de ON en gran parte de los lugares en los que aparece el EPA, en cambio es muy importante su aportación a la comprensión de los mecanismos que pueden hacer aparecer o mejorar a un caso de EPA: en efecto, el ON es un potente vasodilatador de producción endógena que inhalado llega con mas facilidad a los alveolos libres de edema que son los que tienen mayor vasoconstricción en sus vasos. Al  vasodilatarse éstos, aumentan su flujo, disminuyendo en los vasos de los alveolos con edema. En resumen, los vasodilatadores pulmonares mejoran el EPA al redistribuir el flujo de las zonas enfermas hacia las zonas sanas del pulmón.

3.4.- EDEMA PERIFÉRICO DE ALTITUD. (EP): Si se observa detenidamente se puede encontrar casi siempre en mayor o menor grado. Aparece en la cara, manos, pies y lomos por este orden de frecuencia. No se le atribuye mayor importancia que la constatación de que los líquidos se distribuyen de forma anómala ni se recomienda otro tratamiento que el postural y evitar todo lo que dificulte el drenaje (ropa, correas, etc). Se ha descrito que la localización del EP en la zona palpebral y periorbitaria  se relaciona con MAM grave.

3.5.- HEMORRAGIA RETINIANA DE ALTITUD. (HR): Las HR aparecen con una frecuencia entre el 33% y el 50% de las personas por encima de los 5000 m de altitud. Se atribuyen al aumento del flujo y de la presión hidrostática de los vasos retinianos durante la aclimatación. En la mayor parte de los casos son asintomáticas y solamente una exploración cuidadosa del fondo del ojo permite descubrirlas. En ocasiones producen visión borrosa o escotoma por lo que se debe diferenciar del ECA, ya que éste también puede producir visión borrosa o doble, hemianopsia, escotomas, etc. Con el descenso la recuperación es la norma aunque en ocasiones persisten secuelas con cicatriz retiniana. La mayor parte de los autores no considera que las HR sean motivo de descenso, excepto cuando comprometen la visión. No se conoce otro tratamiento que el descenso.

3.6.- AFASIA TRANSITORIA DE ALTITUD. (ATA): Episodios de afasia con buena recuperación, que se atribuyen a la hiperventilación de gran altitud con hipocapnia, vasoconstricción y isquemia del área de Broca. (21) (22)

3.7.- ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL DE ALTITUD. (AVCA): Frecuentes en altitud entre naturales y entre visitantes, tienen la clínica habitual y se atribuyen a trombosis por poliglobulia y deshidratación (23).

3.8.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE ALTITUD. (TEPA): Frecuente en altitud por la suma de poliglobulia, deshidratación y inmovilización. La clínica es la habitual, pero la gravedad es mayor por la situación de hipoxia de altitud previa del paciente. Oxígeno y descenso son el único tratamiento eficaz. La descoagulación, muy controvertida, solo se puede llevar a cabo bajo controles de laboratorio.

3.9.- CARDIOPATÍA DE ALTITUD O MAL DE MONTAÑA SUBAGUDO. (MMS).

3.9.1.- Concepto: Insuficiencia ventricular derecha que se desarrola tras estancia de semanas o meses en altitud.

3.9.2.- Etiopatogenia: Las necropsias muestran hipertrofia ventricular derecha y engrosamiento de la capa muscular de las arterias pulmonares. La enfermedad está bien estudiada en el Tíbet pero no tenemos información de que también aparezca en los Andes. Casi todos los casos descritos se dan en chinos pero no en tibetanos (Los estudios practicados en tibetanos muestran menor elevación de la presión arterial pulmonar como respuesta a la hipoxia, característica que no se da en los quechuas o los aymaras de los Andes). La excesiva respuesta hipertensiva arterial pulmonar de los niños y de algunas personas especialmente sensibles a la hipoxia debe ser la causa de esta enfermedad. 

3.9.3.- Epidemiología: La mayor parte de los casos se da en niños pequeños nacidos en altitud o llevados a ella tras el nacimiento aunque también se puede encontrar en niños mayores o en adultos. En el Tíbet, con la actual mezcla de población han y tibetana, la prevalencia de la enfermedad es de 1% en niños y de 0,31% en adultos. Algunas estimaciones calculan que el síndrome aparece entre un 10 y un 20 % de los jóvenes soldados indios estacionados durante 2 meses a 5800 m en el Himalaya.

3.9.4.- Formas clínicas:

3.9.4.1.- Mal de Montaña Subagudo Infantil: Descrito en niños chinos de 3 a 16 meses nacidos a baja altitud y llevados a residir a Lhasa a las pocas semanas de vida. Tras un período de 2 meses, aparece hipertensión arterial pulmonar severa, insuficiencia cardíaca congestiva, cianosis y disnea. Evolución rápida con exitus en pocas semanas. Algunos casos mejoran con oxígeno, cardiotónicos, diuréticos y corticoides o bien con el descenso a baja altitud. En algunos casos malignos la muerte se produjo incluso después del descenso a un hospital situado a 2241 metros de altitud.

3.9.4.2.- Mal de Montaña Subagudo del Adulto: En 1965 se describieron 22 casos en adultos en el Tíbet. En 1990 se describió un cuadro similar en 21 soldados indios destacados en el Himalaya. Tras algunas semanas en altitud los sujetos presentaron disnea, tos, angina de esfuerzo (44%), edemas en cara y miembros inferiores, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis (50%), crecimiento ventricular derecho, derrame pericárdico (75%) e insuficiencia tricuspídea (75%). En todos los casos hay aumento de las resistencias vasculares pulmonares pero la presión de llenado de las cavidades izquierdas es normal. La mitad de los pacientes presentaron hipertensión arterial sistémica diastólica. Policitemia (Hematocrito entre 48 y 72%). El agua corporal total y el Na se elevan un 20% sobre el nivel normal. Tras el descenso a 300 m de altitud, durante los primeros dias desaparece la tos, la disnea y la angina de pecho, apareciendo poliuria con pérdida de unos 5 Kg de peso. Los signos de insuficiencia ventricular derecha desaparecieron en todos los pacientes, sin tratamiento, en una o dos semanas. Los signos electrocardiográficos, ecográficos y el derrame pericárdico se normalizaron en 3 a 4 meses.

3.9.5.- Tratamiento: Los tratamientos con oxígeno, cardiotónicos, diuréticos y corticoesteroides consiguen mejoras parciales pero no son curativos. No se encuentra experiencia sobre tratamientos con Nifedipina u otros fármacos que mejoren la Hipertensión pulmonar. El único tratamiento curativo es el descenso a cotas mas bajas.

3.10.- MAL DE MONTAÑA CRÓNICO O ENFERMEDAD DE MONGE (MMC):

Descrito por C. Monge en 1925 como “Eritremia de las Altas Mesetas” (24) (25). Consiste en policitemia (Hematocrito hasta 83%), cianosis y síntomas neurológicos atribuibles a la hiperviscosidad sanguínea (cefalea, embotamiento, somnolencia, incapacidad para concentrarse, etc). Se da casi exclusivamente en varones residentes en los Andes entre 3000 y 4500 m de altitud. También hay algunos raros casos descritos en Colorado (USA) y en el Himalaya. Comparados con sujetos normales que residen a la misma altitud, los afectados por MMC presentan policitemia, mayor pCO2 y menor pO2. La presión arterial pulmonar está aumentada y hay signos de insuficiencia ventricular derecha. Los síntomas desaparecen al descender pero reaparecen al regresar a la altitud. La policitemia se atribuye a la altitud o a otras causas de hipoxemia: enfermedades respiratorias, apnea del sueño, reducción de la respuesta hiperventilatoria a la hipoxia y excesiva respuesta de la médula ósea a la hipoxemia.

El tratamiento consiste en ir a vivir a baja altitud. Si ello no fuera posible, las sangrias reducen el hematocrito, mejoran los síntomas neurológicos y, en algunos sujetos, mejoran el intercambio gaseoso y la tolerancia al esfuerzo. Se han utilizado algunos fármacos (medroxiprogesterona, almitrina) con resultados dudosos. 

3.11.- PATOLOGÍA FRECUENTE EN HABITANTES: La población de altitud padece muchos otros trastornos que no están directamente ligados a la altitud. Se dispone de pocos datos epidemiológicos de estas poblaciones. Puede ser ilustrativo el estudio sobre los motivos de consulta en Chapursan, Hindu Kush, Pakistan. (26).

Dispepsia                              :16,3% Fiebre                                 :  2,7%

Reumatismos                              :15,1% Hipertensión art. sistémica :  2,1%

Debilidad                              :13,6% Hernia . Varices (Cirugía). :  1,5%

Infecciones O.R.L.                      :  6,0% Helmintiasis intestinal         :  1,2%

Infecciones respiratorias               :  6,0% Enfermedad coronaria         :  0,9%

Diarrea                                       :  6,0% Hipotiroidismo                 :  0,9%

Enf. pulmonar obstructiva        :  5,5% Enfermedades renales         :  0,6%

Infecciones cutàneas              :  4,5% Artritis reumatoide                 :  0,3%

Infecciones urinarias              :  2,7% Miscelánea                         :11,4%

Hipertiroidismo                      :  2,7%

3.12.- PATOLOGIA FRECUENTE EN VISITANTES: No se dispone de datos epidemiológicos fiables aunque el aumento de visitantes a zonas de altitud sin duda producirá un aumento de la morbilidad y de la demanda asistencial. 

Se aportan los motivos de consulta según listado encontrado por médicos de expediciones entre los propios expedicionarios. Son personas jóvenes y sanas, con poco tiempo para la aclimatación y sometidos al riesgo de altitudes superiores a los 6500 m. por lo que los datos ya parten sesgados de base, y no se pueden generalizar:

• Congelaciones. Hipotermia.                                 • Enf. por Calor.   Síncope por Calor.

• Traumatismos.                                                 • Agotamiento.  Deshidratación.

• Tromboflebitis. Tromboembolismo pulmonar. • Hemorroides.

• Quemadura solar. Conjuntivitis Actínica.         • Mal de montaña en todas sus formas.  

• Trastornos Cicatrización y Tróficos Distales. • Metrorragia. Irregularidad Menstrual.

• Gastroenteritis.  Cambio Ritmo Deposicional. • Dispepsia. Meteorismo. Epigastralgia.

• Síndrome Depresivo. Ansiedad. Irritabilidad. • Faringitis. Traqueobronquitis.

• Hipertensión Arterial Sistémica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS:

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4. Moore. L.G. et al.  Are Tibetans Better Adapted? Int. J. Sports Med.  13: s86 - s88, 1992.

5. Gupta, M.L. et al. Lack of Smooth Muscle in the Small Pulmonary Arteries of the Native Ladakhi. Is the Himalayan Highlander Adapted? Am. Rev. Respir. Dis. 145: 1201 - 1204, 1992.

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22. Garrido et al.  Afàsia Transitòria a gran Altitud. Trombosi o Vasoespasme? Ann Med (Barc) 1993; 7: 153 - 154

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24. Monge. C.  La Enfermedad de los Andes. Facultad de Medicina. Lima. Perú. 1925.

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26. Muhammad Ilyas. Medical Complaints and Ailments in Chapursan.  Pakistan Heart Foundation. Peshawar. Pakistan. 1986.