Salvem les muntanyes: una crida de Reinhold Messner

 

 

Un llibre militant i compromés. Llàstima que els bons consells i millors desitjos acostumen a perdre la batalla front als interessos econòmics. La pela és la pela i de les muntanyes s’en treuen força beneficis. Està clar que això ja ho va escriure el naturalista i preservador de la natura John Muir fa més de cent anys.
A la contraportada, l’editor escriu:
“El turisme de masses amenaça la naturalesa única i verge de les muntanyes. Cada cop hi ha mes aparcaments, remuntadors i carreteres que aixafen les serralades. Reinhold Messner reclama una interacció sostenible i raonable amb el paisatge cultural alpí, i fa una crida a tots i cadascun de nosaltres per protegir les muntanyes de manera que puguem gaudir del seu estat natural en el futur.
Quan els romàntics van descobrir la bellesa de les muntanyes, ningú no podia imaginar que aquest seria el començament del turisme de masses alpí. Avui dia, regions muntanyenques senceres s’han convertit en parcs temàtics i en pendents erms; ciclistes, escaladors, senderistes, esquiadors...tots esperen un lleure perfecte, i alhora confien en un servei de rescat de muntanya omnipresent. La grandesa de la natura, tanmateix, es banalitza cada cop més. 
Reinhold Messner, que coneix les muntanyes d’aquest món com ningú altre, és un defensor del manteniment del paisatge cultural i de la protecció de la muntanya davant l’amenaça de la seva desertització. D’una manera contundent i amb una veu forta, demostra que tots compartim la responsabilitat de la supervivència d’aquest paisatge ancestral. Només si les persones canviem d’estil de vida, podrem salvar les muntanyes de la seva desaparició.”
 

El desig i la intenció queden clars. 
No cal presentar gaire a Reinhold Messner, nascut al Tirol del Sud, província de Bozen, l’any 1944. Després de les seves ascensions i travesses, eurodiputat per partits ecologistes durant cinc anys, fundador de Mountain Wilderness, actualment està entregat a potenciar el seu llegat de preservació sostenible de la cultura i l’entorn de les muntanyes.
Llibre amb 26 capítols curts que tracten temes diferents i que es poden llegir separadament. Cada capítol del llibre comença amb una cita d’algun alpinista, poeta o escriptor que il·lustra el que vol dir en aquell capítol. Més aviat, aquest llibre sembla un recull de diversos articles. L’autor és fidel al seu estil apassionat, caòtic i no subjecte a la progressió del raonament lògic.
Només comentarem uns quants capítols que, si no, la crítica seria massa llarga.

El primer, anomenat “Muntanyes integrals” ve encapçalat per la frase de John Muir:
“A cada passa que fem a la natura rebem molt més del que hi busquem.”
El capítol, que fa de pròleg, advoca per una concepció de les muntanyes que uneixi la natura i l’activitat dels humans de forma sostenible. 
Per qui vulgui llegir alguna cosa més de John Muir:
https://www.maldemuntanya.cat/2021/09/histories-o-historia-de-les-muntanyes.html
 

El segon capítol es titula: La muntanya com a paquet turístic. Ve encapçalat per la frase de Kurt Tucholsky (1890-1945): 
“L’espectacle més gran que existeix és el mon: contempla’l!”. 
Per qui vulgui saber més d’aquest periodista alemany represaliat i exiliat a Suècia als anys 30 del segle passat: 
https://ca.wikipedia.org/wiki/Kurt_Tucholsky
Curt capítol que afirma que si abans les muntanyes eren llocs sagrats on calia acostar-s’hi amb respecte i temor avui dia són lloc d’esbarjo de multituds en les que el seu paquet turístic d’expedició o de vacances no s’hi esmenta ni descriu l’acció de meravellar-se davant de l’infinit.
 

La muntanya domesticada
"La naturalesa és com la tranquil·litat: somniem amb ella, parlem d’ella, però a la majoria de les persones literalment no els agrada." Wolf Schneider 1925 – 2022. 

https://es.wikipedia.org/wiki/Wolf_Schneider
Convertir les muntanyes en un camp d’esports. Si no hi ha neu, s’en fa artificialment, les esquerdes de la glacera, marcades, advertiments d’allaus i del temps que farà, telèfon mòbil per trucar al servei de rescat sense sentir la necessitat de saber reaccionar quan hi ha un problema, esports de muntanya cada vegada menys respectuosos amb la salut ni amb el medi ambient. Es busca oci segur i comfortable o competició esportiva i professional. Muntanyes que ja no son el refugi poètic per fugir del ritme frenètic i de l’estrés.

Silenci
"Ves a les muntanyes i escolta’n el silenci. Entre els sons trobaràs l’autèntica música de la naturalesa".
Proverbi japonès.
El silenci, cada vegada més difícil de trobar, fins i tot a les muntanyes.

Vacances a la muntanya
"En un mateix dia a la muntanya he pogut experimentar tant la ”vita contemplativa” com la “vita activa” en un lapse de no més de dues hores".
Viktor E. Frankl (1905-1997). 

https://ca.wikipedia.org/wiki/Viktor_Frankl
Allà on s’elogia especialment la bellesa de la muntanya és on la força de l’atracció és més gran, alhora que més lucrativa i més destructiva. A la muntanya, el turisme destrueix precisament allò que hi busca. En aquest capítol Messner confessa que no es cap ecocondriac, però que sap que els pocs reguladors que poden retornar la tranquil·litat a les muntanyes son les privacions i  el perill. Si és massa fàcil i sense risc, encara que els turistes siguin respectuosos, el medi s’anirà degradant senzillament perqué sòn massa gent. Per tant caldrà restringir activitats com l’escalada i l’excursionisme.

Escenari de solitud
"Ressonen les muntanyes hivernals, les meves muntanyes, boscos coberts de neu.
Vull sortir a reconciliar-me amb vosaltres.
Vull sortir d’aquest temps,
lluny del soroll de mercats, cambres, escalinates.
Boscanes muntanyes, em criden les boscanes muntanyes,
M’atrauen cap enfora!"
Gerrit Engelke. (1890-1918) Poeta alemany mort en combat a la primera guerra mundial. 

https://de.wikipedia.org/wiki/Gerrit_Engelke
Temps, tranquil·litat, privacitat, aigua pura, espai suficient, aire net... luxes que fa temps que s’han esgotat a les àrees metropolitanes i els cansats i tips de l’estrés buscaven a les muntanyes. Però si fa molt temps el luxe a la muntanya era poder mantenir els peus calents, ara hordes de turistes s’apilonen a l’Everest, el K2 o el Manaslu i paguen per un plat calent a tots els campaments i la companyia d’un xerpa que carregui l’oxigen fins el cim... El privilegi de beure aigua neta, respirar aire pur i tenir tranquil·litat és i serà cada vegada més difícil. Ja ningú té clar el que es pot o no es pot fer. Uns escaladors als EEUU han estat processats per clavar assegurances a les roques de Yosemite i a l’inrevés uns altres empurats a Alemanya per desclavar una via ferrata. Babilònica torre de confusió dels valors.

Les glaceres com a base de la vida
"La preservació del món es troba en la naturalesa salvatge". (1817-1862) Henry David Thoreau. Filòsof i escriptor americà. 

https://ca.wikipedia.org/wiki/Henry_David_Thoreau
Les grans glaceres del mon estan desapareixent. Aixó no tan sols significa que el canvi climàtic ja està aquí. També vol dir que, quan es fonen els gels eterns, les conques fluvials dels grans rius, on han crescut civilitzacions i on viu gran part de la població mundial tindran conflictes per l’aigua.

A les muntanyes, a peu
"Adeu-siau, polides sales, Polits senyors, polides dames!
Vull ascendir a les muntanyes, Riure’m de vosaltres de dalt estant".
Christian Johann Heinrich Heine (1797-1856). Poeta romàntic jueu alemany. 

https://ca.wikipedia.org/wiki/Heinrich_Heine
Escriu Messner: “Quan em trobo encallat en una situació, sempre surto a caminar, muntanya amunt, muntanya endins. Les cames comencen a moure’s i el cap aviat s’allibera”.
Com explica al capítol, no s’enten l’alpinisme com una forma competició i contraposició a la còmoda vida urbana. Més aviat com com un intent de trobar tranquil·litat, silenci i equilibri a les muntanyes, i també com a redescobriment de la lentitud.

També compta el com
"Comença per fer allò necessari, segueix per allò possible i, de sobte, hauràs aconseguit fer el que és impossible". Francesc d’Assís (1182-1226). 
Aquest capítol és una col·lecció màximes i consells útils a muntanya. Unes mostres:
1.- “Quantes més comoditats exigim a la muntanya (telefèrics, ancoratges de seguretat, refugis, rescat amb helicòpter...), més sacrifiquem l’estat salvatge de la muntanya”.
2.-“La primera passa en la mecanització de l’alpinisme no és només l’helicòpter, també ho és la ràdio per informar d’accidents. Qui necessiti estar pendent de la ràdio o del telèfon també durant el temps lliure també pot quedar-se a l’hotel, al cotxe o a l’oficina”.
3.- “Cal que ens preguntem reiteradament del com, la manera com ascendim, i no per si és o no és possible fer-ho”.

I així, fins 26 capítols que omplen el llibre com una elegia o una balada de les muntanyes que vol protegir. El problema és que com més ciutadans convencem de la seva bellesa i virtuts, més visitants hi aniran i no es pot pressuposar que tots seran persones responsables. Ni encara que ho fossin.
Que hi hagi més visitants significa que hi haurà més demanda de serveis (serveis de guies, camins marcats, refugis, cases de menjar, roba i material, recollida de la brossa, rescats, helicòpters, assegurances, etc) que faran créixer  més el negoci i, per tant, s’aniran convertint les muntanyes en un camp d’esports o en un parc temàtic. Senzillament perqué és negoci. I és que els humans som els depredadors més perillosos d’aquest món. 

 

 
Imatge. Trajecte sobrefreqüentat a la glacera de Khumbu entre el campament base i el campament 1 a l’Everest.

 
Cançó i nota ecologista. 
“La merda de la muntanya no fa pudor, encara que la remenis amb un bastó” Si només és una persona potser si, però...
Que vol dir això? Que una persona pixant darrera d’una alzina no produirà cap catàstrofe ecològica, però dos-mil persones atapeïdes en un campament provisional produiran la mateixa contaminació que una granja de porcs sense clavegueres que llenci els purins a la riera. 
Ull viu, si volem protegir les muntanyes (i la resta del món) caldrà anar pensant en com evitar l’excés de freqüentació i la superpoblació d’alguns llocs en concret i del món en general.

METGES DE MEDICINA DE MUNTANYA. Javier Botella de Maglia

Els primers dies d’agost va morir el Dr. Javier Botella de Maglia durant una ascensió al cim del Khan Tengri. 

Pocs dies abans ens havia dit: 

- Aquest serà el meu darrer setmil...

La vida ens va passant, de vegades massa lenta, de vegades massa depressa. I va deixant ferides, al cos i a l’ànima. 

Algunes ferides es curen aviat. Altres ferides son de lenta curació i deixen cicatriu.  

Però hi ha algunes, poques, que sagnen tota la vida. Son per sempre. Com el buit que ens ha deixat la mort inesperada d’en Javier Botella al Khan Tengri.

En aquests casos no hi ha més cura ni sutura per parar l’hemorràgia que els records compartits.

LA MEVA DARRERA CARTA AL DR. JAVIER BOTELLA DE MAGLIA

Aquelles escalades a la paret nord del Pedraforca...

 

 

A la paret nord del Pedraforca o al Pirineu, amb aquell material que teníem... i podíem recordar quan encara escalàvem amb corda de cànem... i les botes Guide de Galibier que encara tenim...

Aquelles sessions i aquelles classes dels cursos de Medicina de Muntanya...

 

I aquelles participacions en els congressos internacionals i els cursos de Medicina de Muntanya... especialment a les pràctiques quan deies aquella frase que recordem sovint: “Yo soy pastelero y no sé que le pasa a mi compañero” per estimular als alumnes a diagnosticar el cas del suposat accidentat que tenien al davant... i que tu havies d’avaluar.

També recordem les riallades, en aquell sopar de gala d’un congrés internacional, quan et vas fer passar pel marit d'una congressista jove (amb el seu permís) per rescatar-la d'un conegut professor europeu que, ben borratxo i sense cap respecte, pretenia envair un espai que incomodava visiblement a la col·lega. 

I altres anècdotes per l'estil... 

O les sessions clíniques i debats entre intensivistes on apareixien els teus coneixements enciclopèdics... O els sonets de temàtica mèdica per il·lustrar als metges residents del teu servei sobre la inconveniència de voler ser massa estricte en regular la glicèmia. Pocs sabien que el sucre a la sang pot fer més mal per baix que per dalt. Més mal per poc que per massa. 

I les publicacions? Impossible posar-les totes. 

Només dos.

Una: Afasia motora transitoria a gran altitud. Botella de Maglia J, Garrido Marín E, Català Barceló J. Revista Clínica Española 1993; 193:296-298.

Trio aquesta publicació perqué, ell mateix, metge i pacient a la vegada, refereix així l’episodi al seu llibre “Montañas que nos hicieron soñar”: 

“Poco antes de llegar al Denali Pass yo noté que no podía hablar. Entendía lo que me decía mi compañero pero, al intentar contestarle balbuceaba sólo sonidos sin sentido. Me encontraba lo suficientemente lúcido como para darme cuenta de que mi incapacidad para hablar no consistía en que no pudiera pronunciar bien (que eso pasa a veces cuando hace mucho frío), sino que mi mente no lograba expresar mis pensamientos en palabras. Así pues, no se trataba de una disartria sino de una afasia. Como médico yo sabía que la afasia suele darse en las personas que sufren accidentes vasculares cerebrales, sean éstos isquémicos o hemorrágicos. Así pues, la cosa podía ser muy grave. Sin embargo, lo sorprendente es que no me asusté y seguí subiendo por aquella pendiente detrás de Enrique.

Cuando, poco después,  empecé a recuperar el habla, quise explicar a mi compañero lo que había ocurrido. Mis palabras fluían todavía con dificultad:

- Vamos a ver Enrique: me llamo Javier, tengo setenta y nueve años, soy padre de dos hijos, soy médico…

Enrique que hasta entonces no se había percatado de nada, se asustó.

- Estás muy mal Javier! Has dicho que tienes setenta y nueve años.

El haber dicho “setenta y nueve” en lugar de “veintinueve” era una parafasia; por lo tanto confirmaba que se trataba de una alteración del lenguaje y no de la pronunciación.

Poco después hicimos una parada, al final de la cual el habla ya era completamente normal. La afasia había durado menos de una hora.

Seguimos subiendo. A las 21 horas llegamos Enrique y yo a la cumbre del Monte McKinley”. 

La vivesa del teu relat! Muntanyenc, pacient i metge al mateix temps.

Dos: “Variacions del contingut total d’oxígen a la sang a causa de l’altura”. La teva comunicació a les VII Jornades de Medicina de Muntanya de Barcelona l’any 1985, que ens va deixar a tots petrificats a la cadira. Ja sabíem, però ens sorprenia a tots, el que havien descobert els col·legues de l’American Medical Research Expedition de 1981: que amb una PO2 arterial de 28 mmHg, una PCO2 de 7,5 mmHg i un pH arterial de 7.75 al cim de l’Everest, els alpinistes fossin capaços, no només de respirar i sobreviure sense oxigen extra, sinó de prendre decisions i executar accions complexes. Els teus càlculs avançaven que, a gran altitud, aquestes desviacions del que es normal a nivell del mar provocaven canvis en la capacitat de captació/alliberació de l’oxígen de l’hemoglobina. Aquests canvis afegits al conegut augment dels glòbuls rojos / hemoglobina que produeix l’aclimatació permeten que la capacitat de transport d’oxígen de la sang no sigui tan diferent entre l’altitud i el nivell del mar. Independentment de que l’esforç respiratori per obtenir l’oxígen hagi de ser molt superior.

  

Les botes Guide de Galibier, els mitjons Makalu de llana sense desgrassar i el piolet Chouinard. Uns clàssics, acompanyant a una selecció dels llibres que vas escriure, vas coordinar o hi vas col·laborar.

I els llibres i articles que em deixo. I els que preparaves.

Sempre disposat a col·laborar; no puc recordar a ningú que, coneixent-te, no et recordi amb amor i tendresa. Sempre una talla per damunt dels menyspreables i dels aprofitats, que tu sabies que hi eren i que hi son. Humil i generós per donar de tu mateix el millor que tenies i sabies.

Quin home més gran!

Company, que la teva ànima, de mida oceànica, segueixi entre nosaltres per sempre.

Simposi de medicina de l'altitud y la hipòxia

Per aquells professionals, metges o no, interessats en la fisiologia i la medicina de l'altitud i de la hipòxia.

El Dr. Gustavo Zubieta Calleja prepara aquest simposi a La Paz, Bolivia al febrer vinent.

El Dr. Zubieta és un expert reconegut en fisiologia d'altitud, director del High Altitude Pulmonary and Pathology Institute - Instituto de Patología Pulmonar y de Altitud (HAPPI - IPPA) a La Paz, Bolivia.  

Podeu trobar algun dels seus treballs aquí: https://www.altitudeclinic.com/pyramid1.html

Tingueu present que Bolivia és a l'hemisferi sud i té un clima diferent al nostre. Deixant de banda l'altitud de la ciutat, entre 3.100 i 4.100 metres, les temperatures corresponen a les nostres del mes de setembre. A 3.500 metres, és clar.

REFLEXIONS SOBRE L’ÉTICA A LA MUNTANYA

Sovint veiem personatges tirant-se els plats i els insults pel cap acusant-se mútuament de faltar als principis ètics. En realitat confonen ÉTICA i MORAL, que son germanes però que no son el mateix. L’Ética és la branca de la filosofia que estudia de forma sistemàtica i crítica la moralitat i els factors morals que guien la conducta humana. La Moral ja depèn de molts altres factors. És evident que no és igual néixer i educar-se a California que a Sibèria, com no és el mateix néixer i educar-se pobre a l’Àfrica que néixer ric i educar-se a les millors escoles escandinaves. Per això els humans tenim tantes diferències d’opinions, de criteri i de valors morals.

En canvi, la Ètica, paraula grossa, té un plantejament filosòfic universal. Les normes ètiques son fàcils de definir quan son molt generals. A tot el mon, totes les civilitzacions, les religions i les lleis tenen principis similars. El que és difícil és posar-se d’acord per fer-les baixar a la realitat en cada situació.

Els principis generals de l’ètica a tot arreu son: 

• Autonomia. A qui no és autònom per prendre decisions no se li pot exigir comportament ètic. Limitar l’autonomia dels demés tampoc és ètic. El concepte de llibertat és a la base de l’ètica. Qui obliga a fer una cosa no desitjada amenaçant amb una pistola és qui té un comportament no ètic, no qui fa la cosa.

• Beneficiència. Es tracta de fer el bé sense mirar a qui.

• Justícia. Per tothom. No és ètic si no és just. Aquí hi ha un dels punts on hi ha moltes discrepàncies, ja que sovint les lleis i la Justicia no coincideixen.

• No maleficència. No es pot fer mal mai a ningú en cap circumstància. 

Com veieu son uns principis angelicals. Tots sabem, però, que quan apareixen interessos econòmics, geoestratègics o els que siguin entre diversos col·lectius humans aquests principis acostumen a trontollar o directament són oblidats. 

Si us heu fixat, aquests principis es refereixen al comportament humà en relació als demés. Si portem aquests principis a la muntanya, no es tracta tant de COM s’aconsegueix un objectiu  sinó de com ens comportem amb els demés i amb l’entorn.

Les polèmiques sobre si s’han de posar preses artificials a passos difícils, si s’ha d’utilitzar oxigen per algunes ascensions o si es contracten tres xerpes per cada turista que vol pujar a l’Everest més aviat estan dins del camp de l’elegància i del que és el repte personal per a cadascú que en el camp de l’ètica. Que diríeu d’un muntanyenc que ha perdut una cama, que porta una pròtesi ortopèdica i que necessita una ajuda extra en un pas complexe? L’ètica està en tolerar-li o en prohibir-li? Un vell muntanyenc que sobreviu gràcies a un trasplantament pulmonar, no pot tornar al Pirineu, encara que sigui amb oxigen? Potser per ell seria un repte de molt alt nivell... 

No penso entrar en la polèmica de COM creuen els puristes que s’ha de pujar una muntanya. Crec que això depèn de les característiques de la persona i del moment. Recordeu: el primer principi de l’Ètica és l’Autonomia. Siguem doncs autònoms per prendre les nostres pròpies decisions i deixem que ho siguin els demés.

Altra cosa seria, per exemple, debatre sobre la freqüentació d’algunes zones de muntanya i la seva degradació. Però ho deixarem per debatre-ho en el camp del sentit comú, de l’ecologia i de la conservació de la Natura. L’Ètica és massa delicada per tractar temes que hauran de ser d’obligatori compliment i, més aviat que tard, restrictius.

De moment, doncs, per anar-nos entrenant a pensar en termes ètics us proposo uns problemes viscuts que van obligar a pendre decisions que poden ser discutibles.

Les reflexions que proposo, situacions viscudes son:

1. Sobre l’obligació de ajudar als malalts, ferits, esgotats o perduts.

2. Sobre les agències que comercien amb expedicions i trekkings.

3. Sobre la contractació de portadors en expedicions

1.- SOBRE L’OBLIGACIÓ DE SOCÒRRER

Pregunta: El nostre objectiu a muntanya és més important que auxiliar a una persona en perill?

Primer Cas. Una expedició, composta per europeus i pakistanesos (Karakorum, Pakistan, 1980) va deixar sol i abandonat a la muntanya, lluny de tot i de tothom, a un portador amb una pulmonia. Al dia següent el va trobar la nostra expedició. Vaig dubtar sobre quin era el meu deure: a) Cuidar-lo i portar-lo fins al poble més proper, deixant sols als meus companys d’expedició i a tots els altres portadors, o b) Deixar-lo allà en les millors condicions possibles i continuar amb els meus deures expedicionaris. Vaig triar una sol·lució intermitja, però encara ara rumio en si vaig fer el que havia de fer. Potser només vaig fer el que podia fer. 

Que vam fer? Aturar l’expedició mentre atenia al malalt i rumiava. Alliberar al portador dels queviures de la marxa que acabava la feina aquell vespre. Donar-li un sobresou perqué acompanyés al malalt al seu poble (eren veïns) i l’hi administrés els medicaments pel trajecte. La càrrega del portador que tornava la vam repartir entre els expedicionaris presents que vam acabar la jornada ben carregats. Afortunadament, el cas va acabar bé segons vam saber més tard.

Debats: Avaluar el comportament de l’expedició que va despedir i abandonar al malalt. Avaluar el comportament dels portadors i l’oficial d’enllaç pakistanès d’aquella expedició. Avaluar la nostra actuació. El relat complet és aquí: 

https://www.maldemuntanya.cat/2021/02/un-portador-malalt.html

 

Segon cas. 1992. Trekking al Khumbu. A 4900 m d’altitud trobem un europeu en coma. Només la guia del seu grup, ben atabalada, s’estava amb ell sense entendre que passava. Els altres membres del seu grup havien decidit continuar el seu trekking i ascensió i els van deixar sols. El diagnòstic va ser fàcil: Edema Cerebral d’Altitud de llibre. El malalt era un homenàs de dos metres, absolutament incompetent a la muntanya, de tracte difícil i inadequat que l’havia indisposat amb els companys. Havia aparegut a Kathmandu, contractant el trekking per Internet i no el coneixia ningú del grup.

Que vam fer? Canviar els nostres plans. Mentre una persona sense pes baixava fins a l’hospital de Pheriche (4000m) a buscar la bossa hiperbàrica, els demés vam anar a Lobuche, llogar un iac, carregar al personatge al iac i vam anar perdent altitud fins arribar a l’hospital. La cosa va acabar bé, però retrobat el pacient a Kathmandu, el seu caràcter i capacitats seguien sent lamentables.

Preguntes: Avaluar el comportament dels companys o clients de l’agència. Avaluar també la responsabilitat de l’agència que accepta diners de qui no està capacitat sense cap selecció prèvia.  Avaluar la responsabilitat de cadascú incloent la de qui no s’integra al grup.

2.- SOBRE LES AGÈNCIES QUE COMERCIEN AMB EXPEDICIONS I TREKKINGS

Tercer cas. 2007. Trekking al Kailas. Una nit ens avisen per visitar a un europeu en coma a 5000 metres. Edema Cerebral d’Altitud greu. Cagat, pixat i pelat de fred al terra d’una tenda sense sac de dormir. Les recomanacions al grup van ser clares. Roba seca, sac de dormir càlid, sopa calenta ja que podia beure, i, abans de que sortís el sol, marxar del campament i perdre altitud. Tractament amb dexametasona, encara que no sigui clara la seva eficàcia en l’ECA.

L’endemà, baixant cap al poble de Darchen, trobem un home en roba interior caigut al camí. Un jove portador nepalès, impotent, s’estava sobre una pedra. Era el pacient de la nit anterior, amb la mateixa roba bruta, ara ja seca. L’home podia caminar si l’aguantàvem dret; si el deixàvem sol no es podia mantenir dret. Típic de l’ECA. Entre tots, el portador nepalés, un tibetà que s’hi va afegir, i nosaltres quatre, el vam anar baixant cap al poble. Sis hores per un trajecte que hauríem fet en dos. En arribar, rebuda apoteòsica; els components del grup, indis i alemanys, van venir a preguntar-nos com estava el malalt. M’acostumo a enfadar poc, però aquella emprenyada va ser apocalíptica. Com s’atrevien a deixar a un malalt caigut a la muntanya sense assistir-lo? Qui era el responsable de tot plegat per trobar la manera d’evacuar aquell home a l’hospital més proper? Cara de sorpresa dels turistes. L’expert era el malalt, ells no sabien res de muntanya, ni de l’altitud ni de les seves malalties. Ells havien pagat per qué els portessin a fer la volta al Kailas. Si l’empresa feia figa, ells no es consideraven en absolut responsables i no estaven disposats a carregar amb ningú. Que s’encarregués l’empresa.

Resulta que el pacient era l’empresari de l’agència i organitzador del viatge. Es tractava d’un grup molt nombrós i heterogeni amb portadors nepalesos molt joves i novells. Quan va fallar ell el sistema es va esfonzar. 

Preguntes: Avaluar el comportament de l’agència que no va tenir capacitat per sol·lucionar problemes quan alguna cosa va fallar. Avaluar el comportament dels clients i si el fet de ser clients els exonera de tota responsabilitat. Fotografia baixant al pacient. 

Quart Cas. 1996. Cúmul d’expedicions comercials a la ruta normal de l’Everest. En relació a una tempesta, a l’acúmul de persones a passos on només hi pot passar un cada vegada i a la inexperiència de diversos clients, van morir una dotzena de persones inclosos alguns guies. Els anys següents, les agències no van deixar d’admetre clients inexperts, però els seus serveis mèdics feien evacuar als qui eren mès òbviament inexperts. Per poc Mal de Muntanya que tinguèssin es posaven d’acord en que es tractava d’un inici d’Edema Cerebral o Pulmonar i l’evacuaven en helicòpter. Les companyies d’assegurances es van alarmar per tants malalts evacuats que es curaven miraculosament abans d’arribar a Kathmandu i van amenaçar amb augmentar les primes de les assegurances per expedicions. S’en va parlar molt als fòrums pels volts de l’any 2000. Es devien posar d’acord en el preu adequat i fa temps que s’en parla. 

Preguntes. On pot portar la comercialització de les muntanyes?  És étic diagnosticar d’Edema Pulmonar i evacuar a qui no està tan malalt només perqué és un inexpert? Si les agències de trekking no volen córrer riscos amb clients inexperts podrien fer una selecció prèvia, o troben preferible cobrar i no saber? Fotografies. Cim Everest 2019 i Carles Vallés arribant al cim 1985. 

Imatges. Cua de turistes d'altitud i xerpes arribant al cim de l'Everest l'any 2016. Carles Vallés fotografiat arribant al cim l'any 1985.

3.- CASOS REFERENTS A LA CONTRACTACIÓ DE PORTADORS EN EXPEDICIONS

Cinqué Cas. 1977. Expedició a l’Hindu Kush d’Afganistà. Es contracten portadors fins al campament base. Un dels portadors, passa la càrrega a un nen de 13 anys. Carrega el nen i cobra ell. Protestem. L’oficial d’enllaç explica: el nen és orfe i responsable dels germans més petits. Si el despedim no podrà portar diners a casa. Avaluar quina és la resposta ética. I quina seria l’actitud possible. Fotografia nen carregat. 

Sisé Cas. 1982. Expedició al Manaslu. Es contracten portadors per pujar fins el campament base. Es contracta una familia tibetana completa. La mare porta una càrrega normal. El pare una càrrega extra amb sobresou. El nen no és oficialment portador contractat per l’expedició, però fa tot el trajecte de 14 dies carregant les coses de la família. Avaluar la situació. Fotografia nen carregat. 

Setè Cas. Un portador malalt. Expedició Manaslu 1982. Contractant els portadors vaig veure esperant a la cua un home groc com un canari. Com a responsable mèdic de l’expedició, el vaig explorar amb cura. Tenia un fetge dur com una pedra, ple de bonys.Vaig pensar que tenia una malaltia cancerosa amb afectació hepàtica. Estava per ser ingressat en un hospital i no portejant per les muntanyes. Quan va veure que jo no acceptaria que el contractéssim, va cridar a l’Ang Temba Xerpa per traduir. Ens va explicar: “Sé que moriré aviat. Torno al meu poble on els meus germans sabran cuidar a la meva dona i al meu fill. Deixa’m tenir l’orgull de que hi arribi amb alguns diners per contribuir a la seva ajuda. No em facis fora”. Front a aquests arguments no vaig tenir pebrots per rebutjar-lo. Va treballar com els més dur dels portadors. La família ens va deixar a Ghap per seguir una altra vall cap al seu poble. Amb l’excusa de que en Nai, el seu fill, era el més jove de la caravana i que s’havia comportat com tot un xerpa, vàrem contribuir a que aquell home orgullós tornés al seu poble de la millor manera possible amb una aportació extra fora de la mirada dels altres. Per no ofendre’l amb un tracte diferent. Fotografia Nai.

 

MEDICINA AMBIENTAL/ GEOGRAFÍA MÉDICA

Han retornat a les meves mans aquests apunts dels cursos de Medicina de Muntanya de 1989. Els vàrem escriure el Dr. Javier Botella de Maglia i jo i es van revisar algunes vegades fins 1999. Després van caure en l'oblit. Potser caldria posar al dia alguns detalls però en essència és el mateix. El que si que cal posar al dia és la nova escala per avaluar el Mal Agut de Muntanya. Podeu trobar fàcilment la darrera versió del Lake Louise Score for Acute Mountain Sickness.

Un dels problemes ha estat recuperar les dades d'un vell disquet en un programa que ja no existeix.

1.- MEDICINA AMBIENTAL/GEOGRAFÍA MÉDICA

La población humana se concentra en las zonas del planeta en que el ambiente es más amable. Lugares de ambiente hostil, como zonas polares, pantanosas, desérticas o montañosas solamente son visitadas o colonizadas por pequeños grupos humanos  movidos  por  la necesidad o  por afanes económicos, científicos o deportivos.

Unos 450 millones de personas en todo el mundo viven en ambiente de montaña, unos  25 millones  de  las  cuales  por  encima  de  los  3000 m.  de  altitud.

Aunque algunos alpinistas han llegado a la cima del Everest (8.848 m.) sin el uso de oxígeno suplementario, nadie habita  por encima de los 5700 m. y aún a esta altitud (mineros, expedicionarios, militares, etc.) por cortos periodos de tiempo ya que el deterioro que comporta la altitud no permite estancias prolongadas. Los poblados permanentes mas altos se sitúan entre los 4000 y los 4500 m. de altitud.       

    Entre     0  y  1500  m.  Sin  efectos.

    Entre  1500  y  2500  m. Efectos  mínimos.

    Entre  2500  y  4000  m. Efectos  al  esfuerzo.

    Entre  4000  y  5700  m. Efectos  en  reposo.

    Entre  5700  y  8848  m. Zona  de  supervivencia.

                                                  

1.1.-FACTORES CLIMÁTICOS O METEOROLÓGICOS.

1.1.1.- Presión atmosférica: La presión atmosférica disminuye con la altitud en tanto que el aire mantiene siempre la misma composición ( 21% de oxígeno). La presión atmosférica no es fija; varia segun la latitud, la estación y la cercanía del suelo. (La expedición médica Everest de 1981 encontró en la cima una presión atmosférica de 253 mmHg es decir 17 mmHg mas alta que la que muestra un globo sonda a 8848 m). Estas variaciones y las diferencias personales, explican que las enfermedades de montaña se presenten  a distinta altitud.

La disminución del oxígeno ambiental dificulta su captación por el aparato respiratorio, lo que tiene dos efectos:  A) Necesidad de poner en marcha mecanismos para aumentar la captación y el transporte de oxígeno (hiperventilación, taquicardia,  hematopoyesis,  etc. ) con el consiguiente consumo de energía y desgaste. B) Aparición de  trastornos por defecto o por  exceso de estos mecanismos de adaptación. 

Altitud.                 Pres. Atmosférica.        Pres. O2  Ambiental.      Pres. O2 Alveolar.                                                               

Nivel Mar.        760 mmHg.             159 mmHg.                     110 mmHg.

1219 m.                 656 mmHg.             138 mmHg.                      92 mmHg.

2743 m.                 543 mmHg.             114 mmHg.                      76 mmHg.

3962 m.                 464 mmHg.              97 mmHg.                      64 mmHg.

4877 m.                 412 mmHg.              86 mmHg.                      57 mmHg.

5800 m.             380 mmHg.              80 mmHg.                      53 mmHg.

6400 m.                 344 mmHg.              72 mmHg.                      48 mmHg.

7440 m.                 300 mmHg.              63 mmHg.                      42 mmHg.

7830 m.                 288 mmHg.              60 mmHg.                      40 mmHg.

8848 m.              245 mmHg.              51 mmHg.                      35 mmHg.

1.1.2.- Temperatura: La temperatura del aire disminuye aproximadamente 1 grado por cada 150 m de altitud. Las bajas temperaturas, agravadas por el viento y las precipitaciones, son responsables de problemas específicos (hipotermias, congelaciones). Por otro lado, la alta insolación con filtro atmosférico mínimo produce en su momento temperaturas muy altas. La temperatura diurna y la nocturna pueden estar separadas por más de 40 grados. 

1.1.3.- Humedad: La humedad ambiental disminuye con la altitud de forma más rápida que la presión atmosférica. Pérdida hídrica respiratoria aumentada y faringotraqueítis de altitud.

1.1.4.-Radiación: La radiación solar y cósmica, infrarroja, luz visible, ultravioleta o ionizante llega con mayor intensidad en la montaña por el menor filtro atmosférico. Riesgo de quemaduras cutáneas, conjuntivitis actínica, etc. Algunos estudios muestran que durante una estancia de dos meses por encima de los 5000 m. un individuo puede recibir una dosis de radiación superior a 1100 Rem/año (La dosis máxima tolerada para individuos sin riesgo profesional es de 500 Rem/año). Los efectos cancerígenos de las radiaciones ionizantes están ligados a la concentración de radicales libres de oxígeno, por lo que la hipoxia de altitud se cree que proporciona una cierta protección frente a las radiaciones ionizantes y sus efectos cancerígenos.                                                                                  

1.1.5.- Perturbaciones atmosféricas: Precipitaciones abundantes y cambios meteorológicos súbitos comportan una alta frecuencia de accidentes por hipotermia, falta de visibilidad, aludes o desprendimientos, etc. Esta característica tiene un papel importante en las dificultades de comunicación, abastecimiento y evacuación de campamentos o comunidades aisladas.      

                                                                                                                                                                      

1.2.- FACTORES CON IMPORTANCIA ECONÓMICA.                                                                                           

1.2.1.- Orografía. Calidad del suelo: La orografía de montaña es irregular, torturada y en equilibrio inestable, con gran frecuencia de aludes, caídas de piedras o accidentes por precipitación. La calidad del suelo, roca descompuesta o fangoso, es factor importante en la génesis de desmontes, en ocasiones de proporciones catastróficas. En estas condiciones, construir y mantener una red de comunicaciones estable y fiable es económicamente insostenible para comunidades pobres.   Las tierras de cultivo,  muy rocosas y pobres en humus solo pueden albergar a algunas especies resistentes a la altitud (patatas, cereales), por lo que  las posibilidades agrícolas son limitadas.                                                                                                         

1.2.2.- Entorno desértico. Aislamiento: Excepto en países desarrollados, la dificultad de las comunicaciones y la baja densidad humana obligan a las poblaciones y a los viajeros a ser autosuficientes. Pocas ciudades en altitud disponen de centros sanitarios bien equipados, las distancias son largas y el transporte lento y penoso, a menudo a pie o a lomos de caballerías. Toda organización asistencial o preventiva en zonas de montaña queda limitada por la dificultad de las comunicaciones y del transporte.      

1.3.- FACTORES HUMANOS.

1.3.1.- Situación socio cultural: (1) En términos generales se trata de poblaciones aisladas, a menudo supervivientes o desplazadas por comunidades mas poderosas establecidas en el llano. Son poblaciones arraigadas en su ambiente  su cultura y su lugar, aunque con alto índice de emigración. El nomadismo estacional es muy frecuente. Reticentes o desconfiados frente a novedades. La hostilidad del ambiente y el entorno desértico han hecho de la cortesía y de la hospitalidad una necesidad social.

1.3.2.- Situación económica: Excepto en algunas cordilleras de países desarrollados, la  economía de montaña es habitualmente agrícola y ganadera a nivel de supervivencia familiar. La habilidad de los naturales para atravesar las montañas hace de ellos comerciantes, guías, soldados y contrabandistas apreciados. En contados lugares la industria tiene algún peso (fábricas de queso, talleres de tapices, etc.). La industria turística, de gran peso en zonas montañosas desarrolladas (Alpes Pirineos), solamente tiene importancia económica en algunas zonas (Macchu Picchu, Solu Khumbu, etc.) Los servicios (correos, comunicaciones, enseñanza, sanidad, etc.) están muy poco desarrollados.        

1.3.3.- Situación sanitaria: Baja demografía, esperanza de vida corta y bajo índice de natalidad.   Por su nivel económico y de desarrollo de los servicios, la medicina asistencial y preventiva es practicamente inexistente. La asistencia local a los enfermos tiene componentes mágicos o religiosos. El aislamiento favorece la endogamia y la perpetuación de algunos trastornos de base genética. Los hábitos higiénicos, personales y sociales son deficientes, por lo que son frecuentes las parasitaciones, las infecciones y las enfermedades carenciales (hipotiroidismo).  

2.- MECANISMOS DE ADAPTACIÓN A LA ALTITUD.

2.1.- ADAPTACIÓN AGUDA. ACLIMATACIÓN.

Llamamos aclimatación a los cambios anatómicos y fisiológicos, reversibles y no transmitibles que permiten a un individuo procedente de las tierras bajas sobrevivir en altitud. Estos cambios tienen como objetivo prioritario aumentar el aporte de oxígeno a la célula, valiéndose de diversos mecanismos:

• Captación O2: Hiperventilación y cambios metabólicos que compensan progresivamente la alcalosis respiratoria inicial. Lentificación de la circulación pulmonar y alargamiento del tiempo de intercambio gaseoso por vasoconstricción del árbol vascular pulmonar.

• Transporte O2: Poliglobulia y aumento de la hemoglobina. Aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en sangre arterial. Aumento inicial del débito cardiaco, con estabilización progresiva, y aumento de la capilarización sistémica en vísceras principales.

• Mayor eficacia metabólica: Mejora de la difusión del O2 al interior celular por aumento de la mioglobina. Cambios de ciertos enzimas de glicolisis. Aumento del número de mitocondrias en las células de órganos principales.

Todos estos mecanismos conforman una situación hemodinámica, respiratoria, renal, metabólica y hormonal compleja que permite a algunos individuos procedentes del nivel del mar, vivir y trabajar en altitud. Son individuos aclimatados. (2) (3)

Algunos de estos mecanismos de aclimatación (hiperventilación, aumento del débito cardiaco) aparecen simultaneamente a la exposición a la altitud. Otros (poliglobulia, aumento mitocondrial) precisan de algunas semanas. En general se acepta que la aclimatación se completa entre las 4 y las 8 semanas de permanencia en altitud.

2.2.- ADAPTACIÓN CRÓNICA. ACOMODACIÓN.

Adaptación a la altitud es el desarrollo de características de base genética, y por lo tanto transmisibles, que permite a un grupo humano colonizar las montañas.

La capacidad de algunos pueblos (andinos y tibetanos) para llevar una vida activa y saludable en ambiente hipóxico al tiempo que los naturales del nivel del mar sufren penalidades, ha popularizado el concepto de que algunos pueblos están naturalmente adaptados a la altitud. (4) (5)

Algunos estudios (6) (7) apuntan hacia la existencia de menor lesión neurológica entre los sherpas que entre los himalayistas europeos, tras ascensión a cimas de mas de 8000 m. de altitud. Otros estudios (Velásquez 1964) apuntan hacia la mayor capacidad de esfuerzo en altitud entre los quechuas andinos por comparación con individuos de la misma raza procedentes del nivel del mar, incluso después de un año de permanencia en altitud.

A pesar de todo, ningún estudio concluyente permite establecer diferencias concretas entre los pobladores de altitud y los del nivel del mar mas allá de los conocidos mecanismos de aclimatación, llevados a un extremo de mayor eficiencia por la selección natural de los individuos mas capaces tras generaciones viviendo en altitud. En resumen, se puede decir que las diferencias entre la respuesta a la hipoxia de los pueblos naturales de la altitud y la de los del nivel del mar son cuantitativas pero no cualitativas.

Desde un punto de vista clínico, los médicos que trabajan en la zona andina han descrito trastornos como el Mal Crónico de Montaña o Enfermedad de Monge (C. Monge 1925) que se dan entre los quechuas del altiplano pero que no aparecen entre los tibetanos o los sherpas pobladores del Himalaya. Estas diferencias se atribuyen a la menor antigüedad de la colonización humana de los Andes respecto de la del Himalaya, muy anterior.       

2.3.- MECANISMOS TÉCNICOS Y CULTURALES.

El hecho de pertenecer a una etnia adaptada a la altitud y tener una buena respuesta fisiológica a la hipoxia no bastan para sobrevivir en altitud si no se tienen los conocimientos mínimos y la actitud adecuada. La protección del frio y de la intemperie, el cultivo de especies resistentes a la altitud, la dosificación del esfuerzo, etc precisan de unos conocimientos y de una actitud adecuada para ser efectivos. Para minimizar los efectos agresivos de la altitud se deben conocer las normas de aclimatación.

2.3.1.-Normas de aclimatación:

2.3.1.1.-Aclimatación progresiva: Las normas generales para un viajero que visite una zona alta son las siguientes:

• La secreción de adrenalina aumenta el consumo de oxígeno y la ansiedad empeora el mal de montaña. Conocer bien lo que se va a hacer, desechar la angustia y la incertidumbre y tener el camino de descenso conocido ayudan mucho a una aclimatación sin trastornos.

• La hipoxia empeora de noche, por lo que conviene ascender de día para estimular la aclimatación y volver a dormir a zona mas baja. Procurar no ascender mas de 300 m. cada noche. El insomnio se puede considerar como una defensa contra la hipoxia por lo que los hipnóticos se consideran contraindicados. Algunos estudios (Röggla) demuestran que los somníferos disminuyen la presión parcial de oxígeno arterial.  

• La combustión de los glúcidos de la dieta precisa poco oxígeno pero libera gran cantidad de CO2 por lo que son bien tolerados y mejoran la alcalosis respiratoria de los primeros días en altitud. Se recomienda aporte proteico mínimo (1 g por Kg de peso) y lípidos solamente en caso de intenso frío. La ingesta de líquidos debe ser superior a la sed (mínimo 3 litros por dia en reposo).

• Una aclimatación completa tarda un mínimo de 4-8 semanas. No se debe pretender ascender a zonas superiores a 5500 metros, aún por corto tiempo, antes de ese tiempo.

• El esfuerzo empeora la hipertensión pulmonar y aumenta el consumo de oxígeno. Se recomienda dosificarlo al mínimo especialmente durante el proceso de aclimatación.

• Por encima de los 5500 m no se puede esperar obtener aclimatación; como máximo sobrevivir el tiempo mas corto posible

Estas actitudes y comportamientos frente a la altitud facilitan la adaptación, son los primeros que se ponen en marcha al ascender y también los primeros que desaparecen con el descenso.

2.3.1.2.-Aclimatación apoyada en fármacos: Algunos fàrmacos pueden mejorar las molestias de la aclimatación pero en ningún caso substituyen a la aclimatación progresiva: Acetazolamida: Inhibidor de la anhidrasa carbònica que aumenta la excreción urinaria de bicarbonatos, acidifica el organismo y permite hiperventilar sin  alcalosis respiratoria. Dosis: 250 mg cada 8 h via oral desde el comienzo de la ascensión. Tiene el grave inconveniente de que retrasa la aparición de la aclimatación normal con riesgo de indefensión frente a la hipoxia si se interrumpe la administración. Se recomienda solamente en caso de urgencia, como un rescate sin tiempo para la aclimatación. (8)

Dexametasona: Disminuye los síntomas del mal de montaña, pero no se ha demostrado que evite las complicaciones y tiene todos los efectos secundarios de los corticoesteroides. (9)

Otros fàrmacos no han demostrado eficacia o son peligrosos: los vasodilatadores pueden disminuir la tensión arterial, el gasto cardiaco y la perfusión celular. Los sedantes e hipnòticos empeoran la hipoxia. Los diurèticos pueden empeorar la deshidratación.

 

3.- PATOLOGIA EN ALTITUD.

3.1.- MAL AGUDO DE MONTAÑA. (MAM).

3.1.1.- Concepto y Etiopatogenia: El MAM es un conjunto de síntomas que aparecen con la exposición a la altitud. Es índice de mala tolerancia a la hipoxia y también es un signo de alarma de enfermedades graves y potencialmente mortales.

3.1.2.-  Epidemiología: Todo el que asciende se somete al riesgo de MAM. Incluso las personas mas resistentes tienen molestias si ascienden rápidamente o si aumentan su necesidad de oxígeno (Ej. infección respiratoria o esfuerzo) (10). Un 85% de los visitantes procedentes del nivel del mar presentan algún síntoma de MAM entre 3000 y 4000 m si la ascensión se hace de forma progresiva. Si el ascenso es rápido presentan MAM un 100% de los viajeros.

Los sujetos con antecedentes de MAM, los jóvenes y los deportistas (Mayor masa muscular, mayor consumo de oxígeno, ascenso mas rápido) son mas susceptibles (11), aunque diversas exposiciones a lo largo de los años parece que mejoran del cuadro. Afecta por igual a mujeres y a hombres. La condición física y el entreno no protegen del MAM. El esfuerzo, la deshidratación , ls infecciones, especialmente respiratorias y la ascensión rápida son factores predisponentes a sufrir MAM.  El reposo, el dormir en zona mas baja, la ascensión lenta y la dieta hiperglucídica tienen cierto efecto protector.

3.1.3.- Sintomatología: (12) La descripción de Conrad Ahrens en 1854 es precisa: “Malestar, disgusto por la comida, entre otras por el vino, sed intensa, náuseas,vómitos, respiración penosa y rápida, aceleración del pulso, latido de las arterias temporales, palpitaciones violentas, opresión, ansiedad, vértigos, cefaleas, tendencia al síncope, necesidad irresistible de sueño, aunque éste es sin reposo y atormentado por la angustia y para acabar un sorprendente e inquietante agotamiento muscular.” Charles S. Houston lo sintetiza así: “ El MAM puede ser muy penoso. Aunque pocos mueren por eso, muchos llegan a desearlo”.

Las manifestaciones mas frecuentes, aunque los síntomas pueden ser muy diversos dependiendo de las características del sujeto, son las siguientes:

• Cefalea.

• Síntomas gastrointestinales: inapetencia, náuseas, vómitos, meteorismo.

• Cansancio no explicado. Lasitud. Debilidad. Indiferencia.

• Insomnio. Respiración periódica de Cheyne - Stokes.

• Taquicardia de reposo. Palpitaciones.

• Síntomas respiratorios: inspiración imperiosa, disnea suspirosa, opresión toràcica.

• Ataxia. Incoordinación motora.

• Disminución de la diuresis.

La presencia de sìntomas de los tres primeros puntos por encima de los 3000 m. de altitud permite establecer el diagnòstico de MAM.

Cefalea: (13) Es el síntoma mas frecuente (65% de los que suben a pie al Campamento Base del Everest). Se atribuye a los efectos vasomotores de la hipocapnia y la alcalosis metabólica. Si  cede con reposo y salicilato o paracetamol se considera MAM moderado. Si la cefalea despierta de noche, está presente por la mañana o es resistente a los analgésicos se considera como MAM severo o premonitorio de Edema Cerebral de Altitud. 

Sìntomas gastrointestinales: La anorexia es sìntoma constante; prácticamente nunca una persona afecta de MAM tiene apetito. Otros síntomas frecuentes son meteorismo, aerofagia, pesadez epigástrica y cierto grado de malabsorción intestinal. Náuseas, vómitos o deposiciones líquidas, si no se acompañan de otros síntomas de MAM, se valorarán con cuidado ya que dispepsias y gastroenteritis son frecuentes. Estos síntomas producen disminución de la ingesta y deshidratación. El tratamiento con antieméticos es poco o nada eficaz. A menudo hay que buscar alternativas a la via oral para medicación y rehidratación. Una dieta hiperglucídica pero poco flatulenta y un preparado con dimeticona pueden aportar un cierto alivio.

Cansancio. Lasitud. Debilidad. Indiferencia: Un cansancio anormal es signo de MAM pero la indiferencia es signo de alarma de ECA. El cansancio de altitud tiende a empeorar durante los primeros días aunque el sujeto descanse, lo que la diferencia del cansancio por esfuerzo. A menudo es síntoma único. Si la adinamia, aún en ausencia de otros síntomas, progresa hasta el punto de que el individuo no se levanta para comer, rechaza la ingesta hídrica y no siente necesidad de orinar en horas, es de esperar que el coma por ECA se establezca antes de 24 horas. Es de destacar la presencia de anosognosia; casi nunca el paciente tiene sensación de enfermedad y niega de forma rotunda que necesite asistencia.

Insomnio. Respiración periòdica de Cheyne - Stokes: El insomnio de altitud se caracteriza por dificultad en la conciliación y múltiples reacciones de despertar durante la noche, que son súbitas y con sensaciòn de falta de aire. Es un síntoma común durante la primera semana y tiende a desaparecer durante la segunda. Se puede considerar mas un inconveniente que un problema grave. Los hipnóticos se contraindican por el riesgo de empeorar la hipoxemia. La respiración periódica puede ser un factor a tratar ya que puede ser la responsable del despertar súbito por falta de aire. Esta apnea rítmica se debe a la alternancia Hipoxia  Hiperventilación  Alcalosis Respiratoria  Apnea  Hipoxia  etc. El tratamiento con acetazolamida  (250 mg / 8 horas) es eficaz si se tienen en cuenta sus riesgos - Ver normas de aclimatación)

Taquicardia. Palpitaciones. Disrítmias: Frecuentes en altitud, pero raramente importantes. Normalmente ceden con reposo y técnicas de relajación. Se han descrito casos de taquicardia paroxística supraventricular o fibrilación auricular en personas de riesgo, por lo que éste debe ser cubierto con anterioridad. Los antiarrítmicos solo se darán bajo monitorización continua de ECG.

Síntomas respiratorios: La tos seca que cursa en accesos, especialmente después de un esfuerzo, es frecuente. Se atribuye a irritación de la mucosa respiratoria por hiperventilación en aire frío y seco. La codeína mejora la tos pero tiene el riesgo de la depresión respiratoria. El tratamiento se basa en reposo, vaporizaciones y una mascarilla húmeda para viajar, dormir o durante el esfuerzo.

La misma tos, si se acompaña de sensación disneica o taquicardia de reposo, puede ser signo de alarma de edema pulmonar de altitud.

La inspiración imperiosa y la disnea suspirosa, que se relacionan con la respiración periódica de altitud, no representan mayor riesgo si el sujeto consigue dominar su ansiedad. El tratamiento psicoansiolítico no farmacológico es el único recomendado.

PUNTUACIÓN /CLASIFICACIÓN DEL MAM:

• Cefalea

• Náuseas.

• Anorexia.                                                                             1 PUNTO.

• Insomnio. Respiración periódica.    

                           

• Vértigos.                                                                              2 PUNTOS.

• Cefalea resistente a analgésicos.

• Vómitos.

• Opresión torácica.

• Astenia resistente a reposo.                                                 3 PUNTOS.

• Oliguria.

• Disnea de reposo.

• Ataxia. Discoordinación.                                                     ALARMA ECA / EPA.

De 1 a 3 puntos: mal agudo de montaña.

De 4 a 6 puntos: mal agudo de montaña severo.

Mas de 6 puntos: Alarma edema cerebral o pulmonar de altitud.

Ataxia. Trastornos de la coordinación: El cerebelo es muy sensible a la hipoxia por lo que los trastornos de la coordinación aparecen precozmente si el MAM progresa. Ante la sospecha de MAM grave se debe realizar una valoración clínica de la de la coordinación motora (Test de Romberg, marcha en línea recta con un pie delante del otro, etc). La aparición de trastornos de coordinación se considera como signo de edema cerebral y es indicación de descenso inmediato.

Disminución de la diuresis: La mala distribución de los líquidos en altitud puede producir hipovolemia relativa aún sin deshidratación. La disminución de la diuresis por debajo de los 800 centímetros cúbicos por dia puede ser signo de deshidratación o de MAM grave. Si el aumento de la ingesta hídrica no normaliza la diuresis en 12 ó 18 horas, se indicará el descenso.

3.1.4.- Tratamiento: El descenso es el menos agresivo y el único curativo de los tratamientos. (14)

• Presencia de signos de alarma ECA - EPA o MAM Grave: Descenso inmediato. Todo retraso puede representar la aparición de la enfermedad y la muerte en pocas horas. En ocasiones, una estancia de 1 a 3 horas en càmara hiperbàrica permite mejorar provisionalmente el estado general y facilitar el descenso. Comenzar inmediatamente el tratamiento siguiente: Acetazolamida 250 mg cada 8 horas por via oral ó I.M. + Salicilatos o Paracetamol 500 mg cada 8 horas por via oral + Dexametasona 4 mg cada 8 horas via oral ó I.V. (15) + Rehidratación oral ó I.V. con glúcidos. No recomenzar el ascenso hasta la total adaptación a la altitud inferior.

• MAM Moderado: Reposo + Rehidratación oral + Dieta Glucídica + Analgèsicos. No continuar el ascenso hasta la desaparición de los síntomas, normalmente 3 ò 4 dias.

3.2.- EDEMA CEREBRAL DE ALTITUD  (E.C.A. ) ó (H.A.C.E.).

3.2.1.- Concepto: En altitud aparece una disfunción grave del sistema nervioso central con encefalopatía, coma y muerte que llamamos ECA. Las necropsias muestran edema cerebral generalizado y microhemorragias.

3.2.2.- Epidemiologia: Cualquier sujeto afecto de MAM puede evolucionar a ECA, con preferencia durante la fase de aclimatación, aunque se han descrito casos tardios en personas  aclimatadas. Los factores de riesgo son los mismos que para el MAM: Ascenso ràpido, MAM previo, sobreesfuerzo, etc.

3.2.3.- Etiopatogenia: Probablemente sea la misma que la del MAM: a) Aumento del flujo cerebral inducido por la hipoxia. b) Retención hidrosalina mediada por hormonas (aldosterona, antidiurética). c) Lesión celular por hipoxia con disfunción de la bomba de sodio y edema celular.

3.2.4.- Clínica y Diagnóstico: Cefalea intensa resistente al tratamiento analgésico, acompañada de náuseas y vómitos. Las funciones superiores se alteran precozmente (capacidad de decisión y juicio, reacción emotiva excesiva, irritabilidad, ideas obsesivas, etc.) con disminución progresiva de la consciencia hasta el coma. Es habitual la anosognosia por lo que el paciente practicamente nunca consulta por este motivo. La ataxia y la incoordinación motora son constantes. Son frecuentes los trastornos neurológicos focales (disartria, diplopia, paresias de pares craneales, nistagmus, signos piramidales, etc.). Es muy frecuente la evolución oligosintomática: Debilidad, indiferencia, coma y muerte sin aparición de otras molestias.

Los tests de ataxia ayudan al diagnóstico. El fondo de ojo acostumbra a mostrar edema de papila, pero su normalidad no descarta el diagnóstico. En los casos estudiados con TAC se encuentra edema cerebral generalizado que persiste entre 1 a 4 semanas después del descenso.

3.2.5.- Tratamiento: El descenso es el único tratamiento curativo. No está justificado retrasarlo en espera de que el paciente mejore con el reposo ni en espera de ayuda exterior. Un descenso de 500 m. puede ser suficiente aunque es aconsejable descender tanto como sea posible.

Otras medidas a utilizar como coadyuvantes o para facilitar el descenso son las siguientes:

• Oxígenoterapia: Es poco útil y no mejora los síntomas neurológicos.

• La cámara hiperbárica portátil ha resultado útil para el tratamiento del ECA. En la mayoría de los casos suele bastar con una o dos horas de tratamiento para obtener una mejoría clínica apreciable, pero en algún caso han sido necesarias varias sesiones sucesivas. La mejoria clínica debe ser aprovechada para descender inmediatamente. En caso contrario las manifestaciones de ECA no tardan en reaparecer.

• La Comisión Médica de la Unión Internacional de Asociaciones de Alpinismo (UIAA) recomienda los corticoesteroides como tratamiento del ECA. Se administra dexametasona : 8 mg. por via oral o endovenosa y se continúa con 4 mg cada 6 horas, o bien prednisona: 100 mg por via oral o endovenosa y 50 mg cada 8 horas.

3.3.- EDEMA PULMONAR DE ALTITUD (EPA) ó (HAPE).

3.3.1.- Concepto: El EPA es una insuficiencia respiratoria por lesión del capilar pulmonar, que aparece como expresión de mala adaptación pulmonar a la altitud. Frecuentemente se trata de un cuadro de MAM que evoluciona hacia la taquicardia de reposo, disnea, ortopnea y muerte. Los estudios necrópsicos muestran lesión de los capilares pulmonares y ocupación de los alveolos por un líquido seroso rico en proteínas. 

3.3.2.- Epidemiología: Suele darse por encima de los 3000 m durante los primeros días de estancia en altitud y todo afectado de MAM puede evolucionar a EPA. Los naturales de los Andes enferman con frecuencia de EPA cuando vuelven a ascender después de algunas semanas a nivel del mar. Los factores de riesgo son el ascenso rápido, el esfuerzo y el MAM o EPA previos. Las infecciones respiratorias, el tromboembolismo pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar de cualquier causa son factores predisponentes a EPA. La frecuencia aproximada es de 5 casos por cada 1000 turistas occidentales que llegan a 4000 metros de altitud en el Himalaya. La incidencia puede variar en función de la velocidad de ascensión, de la altitud, etc.

3.3.3.- Etiopatogenia: Tres hipótesis se invocan para explicar la aparición de EPA; probablemente en cada caso se puedan dar las tres en mayor o menor medida.

A) Vasoconstricción irregular del lecho vascular pulmonar con disminución del flujo en unas zonas y hiperaflujo en otras con menor capacidad de vasoconstricción: los capilares con mayor flujo trasudan al alveolo. Las personas con antecedentes de EPA tienen hipertensión arterial pulmonar tanto en normoxia como en hipoxia y la distribución del flujo pulmonar es mas heterogènea.

B) Aumento de la presión hidrostática del capilar pulmonar con rotura del mismo y ocupación del alveolo por macrófagos, proteinas y hematíes (16). El contacto de los leucocitos y de las plaquetas con el espacio extravascular explica los fenómenos inflamatorios y de trombosis que aparecen en el pulmón con EPA. 

C) Retención de agua y electrolitos por activación del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona con aumento de la presión hidrostàtica del capilar pulmonar. Los pacientes afectos de EPA muestran una actividad mayor de estas hormonas, según estudios practicados en Lhasa a 3600 m. de altitud

Por otro lado, los pacientes afectos de EPA presentan niveles de Péptido Natriurético Auricular (PNA) mas altos que los sanos a la misma altitud. El PNA mejora el intercambio gaseoso en  hipoxia por lo que se debe interpretar como un mecanismo de reacción normal frente a la hipoxemia.

3.3.4.- Clínica y Diagnòstico: Cierto grado de edema pulmonar subclínico se da en muchos sujetos en altitud, por lo que los estertores crepitantes no son diagnósticos de EPA. Si se acompañan de fiebre pueden ser un factor predisponente. Las manifestaciones clínicas son: Disnea, mayor de la esperada para la altitud. Tos, inicialmente seca y luego productiva. El esputo es espumoso y sonrosado solo cuando el EPA está muy evolucionado y la hipoxemia es severa. Estertores húmedos, taquicardia de reposo, cianosis acra o central y ortopnea. En ocasiones hay dolor torácico y hemoptisis. Son frecuentes los trastornos de la consciencia, por hipoxia cerebral o por ECA concomitante. El deterioro es rápido. Si el descenso no es inmediato, el cuadro evoluciona hasta la muerte en pocas horas. Se han descrito algunos casos, siempre por debajo de 4000 m, que curaron sin descenso.

Radiología de tórax: Imágenes algodonosas, asimétricas y de distribución heterogénea en forma “parcheada”.

E.C.G: Sobrecarga del corazón derecho, con ondas P pulmonares y desviación del eje a la derecha.

Cateterización de la arteria pulmonar: Hipertensión pulmonar severa con presiones de llenado del corazón izquierdo normales. 

Espirometría: Reducción de la capacidad vital (CV) forzada y del volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS).

Gasometría arterial o Pulsioximetría: Descenso de pO2 y de pCO2, con un gradiente alvéolo-arterial de pO2 aumentado 

Broncoscopia y Lavado broncoalveolar:  El líquido alveolar es rico en proteínas de alto peso molecular, hematíes y macrófagos, así como en leucotrienos y fracciones del complemento, que se consideran mediadores de un proceso inflamatorio.

Necropsia: Los estudios necrópsicos muestran dos hechos llamativos, a) la distribución heterogénea del edema con áreas normales junto a las áreas edematosas. b) la presencia de trombos y de fibrina en los vasos pulmonares.

3.3.5.- Tratamiento: (17) Como en el caso del ECA, se considera un error retrasar el descenso en espera de ayuda exterior o mejores medios. Por regla general la muerte llega antes de 24 horas. Un descenso de 300 - 500 m puede producir gran mejoría. Solo en caso de aparición por debajo de 4000 m se puede intentar tratamiento sin descenso, bajo vigilancia estricta.

Otras medidas a utilizar como coadyuvantes o para facilitar el descenso son las siguientes: 

• Oxigenoterapia: La inhalación de oxígeno disminuye parcialmente la hipertensión arterial pulmonar y mejora la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

• Nifedipina: (18) (19) La Nifedipina mejora los síntomas y la radiología, reduce la hipertensión arterial pulmonar, las dimensiones de aurícula y ventrículo derechos y el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, con aumento de la pCO2 y de la pO2. 

• Cámara hiperbárica portátil: Un tratamiento de 2 horas en cámara hiperbárica suele ser suficiente para la desaparición de los síntomas, aunque en ocasiones puede ser necesario prolongarlo durante 4 a 8 horas. La mejoría de la función respiratoria debe ser aprovechada para descender, ya que de lo contrario el EPA no tardará en reaparecer.

• Algunos estudios (20) muestran la eficacia de la inhalación de óxido nítrico (ON) en la mejora de la hipertensión pulmonar y de la saturación de la hemoglobina en los pacientes con EPA. En cambio las personas sanas, sin síntomas de EPA empeoran al inhalar ON. Si este estudio es poco útil para los pacientes de EPA y los médicos que trabajan en altitud por la poca disponibilidad de ON en gran parte de los lugares en los que aparece el EPA, en cambio es muy importante su aportación a la comprensión de los mecanismos que pueden hacer aparecer o mejorar a un caso de EPA: en efecto, el ON es un potente vasodilatador de producción endógena que inhalado llega con mas facilidad a los alveolos libres de edema que son los que tienen mayor vasoconstricción en sus vasos. Al  vasodilatarse éstos, aumentan su flujo, disminuyendo en los vasos de los alveolos con edema. En resumen, los vasodilatadores pulmonares mejoran el EPA al redistribuir el flujo de las zonas enfermas hacia las zonas sanas del pulmón.

3.4.- EDEMA PERIFÉRICO DE ALTITUD. (EP): Si se observa detenidamente se puede encontrar casi siempre en mayor o menor grado. Aparece en la cara, manos, pies y lomos por este orden de frecuencia. No se le atribuye mayor importancia que la constatación de que los líquidos se distribuyen de forma anómala ni se recomienda otro tratamiento que el postural y evitar todo lo que dificulte el drenaje (ropa, correas, etc). Se ha descrito que la localización del EP en la zona palpebral y periorbitaria  se relaciona con MAM grave.

3.5.- HEMORRAGIA RETINIANA DE ALTITUD. (HR): Las HR aparecen con una frecuencia entre el 33% y el 50% de las personas por encima de los 5000 m de altitud. Se atribuyen al aumento del flujo y de la presión hidrostática de los vasos retinianos durante la aclimatación. En la mayor parte de los casos son asintomáticas y solamente una exploración cuidadosa del fondo del ojo permite descubrirlas. En ocasiones producen visión borrosa o escotoma por lo que se debe diferenciar del ECA, ya que éste también puede producir visión borrosa o doble, hemianopsia, escotomas, etc. Con el descenso la recuperación es la norma aunque en ocasiones persisten secuelas con cicatriz retiniana. La mayor parte de los autores no considera que las HR sean motivo de descenso, excepto cuando comprometen la visión. No se conoce otro tratamiento que el descenso.

3.6.- AFASIA TRANSITORIA DE ALTITUD. (ATA): Episodios de afasia con buena recuperación, que se atribuyen a la hiperventilación de gran altitud con hipocapnia, vasoconstricción y isquemia del área de Broca. (21) (22)

3.7.- ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL DE ALTITUD. (AVCA): Frecuentes en altitud entre naturales y entre visitantes, tienen la clínica habitual y se atribuyen a trombosis por poliglobulia y deshidratación (23).

3.8.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE ALTITUD. (TEPA): Frecuente en altitud por la suma de poliglobulia, deshidratación y inmovilización. La clínica es la habitual, pero la gravedad es mayor por la situación de hipoxia de altitud previa del paciente. Oxígeno y descenso son el único tratamiento eficaz. La descoagulación, muy controvertida, solo se puede llevar a cabo bajo controles de laboratorio.

3.9.- CARDIOPATÍA DE ALTITUD O MAL DE MONTAÑA SUBAGUDO. (MMS).

3.9.1.- Concepto: Insuficiencia ventricular derecha que se desarrola tras estancia de semanas o meses en altitud.

3.9.2.- Etiopatogenia: Las necropsias muestran hipertrofia ventricular derecha y engrosamiento de la capa muscular de las arterias pulmonares. La enfermedad está bien estudiada en el Tíbet pero no tenemos información de que también aparezca en los Andes. Casi todos los casos descritos se dan en chinos pero no en tibetanos (Los estudios practicados en tibetanos muestran menor elevación de la presión arterial pulmonar como respuesta a la hipoxia, característica que no se da en los quechuas o los aymaras de los Andes). La excesiva respuesta hipertensiva arterial pulmonar de los niños y de algunas personas especialmente sensibles a la hipoxia debe ser la causa de esta enfermedad. 

3.9.3.- Epidemiología: La mayor parte de los casos se da en niños pequeños nacidos en altitud o llevados a ella tras el nacimiento aunque también se puede encontrar en niños mayores o en adultos. En el Tíbet, con la actual mezcla de población han y tibetana, la prevalencia de la enfermedad es de 1% en niños y de 0,31% en adultos. Algunas estimaciones calculan que el síndrome aparece entre un 10 y un 20 % de los jóvenes soldados indios estacionados durante 2 meses a 5800 m en el Himalaya.

3.9.4.- Formas clínicas:

3.9.4.1.- Mal de Montaña Subagudo Infantil: Descrito en niños chinos de 3 a 16 meses nacidos a baja altitud y llevados a residir a Lhasa a las pocas semanas de vida. Tras un período de 2 meses, aparece hipertensión arterial pulmonar severa, insuficiencia cardíaca congestiva, cianosis y disnea. Evolución rápida con exitus en pocas semanas. Algunos casos mejoran con oxígeno, cardiotónicos, diuréticos y corticoides o bien con el descenso a baja altitud. En algunos casos malignos la muerte se produjo incluso después del descenso a un hospital situado a 2241 metros de altitud.

3.9.4.2.- Mal de Montaña Subagudo del Adulto: En 1965 se describieron 22 casos en adultos en el Tíbet. En 1990 se describió un cuadro similar en 21 soldados indios destacados en el Himalaya. Tras algunas semanas en altitud los sujetos presentaron disnea, tos, angina de esfuerzo (44%), edemas en cara y miembros inferiores, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis (50%), crecimiento ventricular derecho, derrame pericárdico (75%) e insuficiencia tricuspídea (75%). En todos los casos hay aumento de las resistencias vasculares pulmonares pero la presión de llenado de las cavidades izquierdas es normal. La mitad de los pacientes presentaron hipertensión arterial sistémica diastólica. Policitemia (Hematocrito entre 48 y 72%). El agua corporal total y el Na se elevan un 20% sobre el nivel normal. Tras el descenso a 300 m de altitud, durante los primeros dias desaparece la tos, la disnea y la angina de pecho, apareciendo poliuria con pérdida de unos 5 Kg de peso. Los signos de insuficiencia ventricular derecha desaparecieron en todos los pacientes, sin tratamiento, en una o dos semanas. Los signos electrocardiográficos, ecográficos y el derrame pericárdico se normalizaron en 3 a 4 meses.

3.9.5.- Tratamiento: Los tratamientos con oxígeno, cardiotónicos, diuréticos y corticoesteroides consiguen mejoras parciales pero no son curativos. No se encuentra experiencia sobre tratamientos con Nifedipina u otros fármacos que mejoren la Hipertensión pulmonar. El único tratamiento curativo es el descenso a cotas mas bajas.

3.10.- MAL DE MONTAÑA CRÓNICO O ENFERMEDAD DE MONGE (MMC):

Descrito por C. Monge en 1925 como “Eritremia de las Altas Mesetas” (24) (25). Consiste en policitemia (Hematocrito hasta 83%), cianosis y síntomas neurológicos atribuibles a la hiperviscosidad sanguínea (cefalea, embotamiento, somnolencia, incapacidad para concentrarse, etc). Se da casi exclusivamente en varones residentes en los Andes entre 3000 y 4500 m de altitud. También hay algunos raros casos descritos en Colorado (USA) y en el Himalaya. Comparados con sujetos normales que residen a la misma altitud, los afectados por MMC presentan policitemia, mayor pCO2 y menor pO2. La presión arterial pulmonar está aumentada y hay signos de insuficiencia ventricular derecha. Los síntomas desaparecen al descender pero reaparecen al regresar a la altitud. La policitemia se atribuye a la altitud o a otras causas de hipoxemia: enfermedades respiratorias, apnea del sueño, reducción de la respuesta hiperventilatoria a la hipoxia y excesiva respuesta de la médula ósea a la hipoxemia.

El tratamiento consiste en ir a vivir a baja altitud. Si ello no fuera posible, las sangrias reducen el hematocrito, mejoran los síntomas neurológicos y, en algunos sujetos, mejoran el intercambio gaseoso y la tolerancia al esfuerzo. Se han utilizado algunos fármacos (medroxiprogesterona, almitrina) con resultados dudosos. 

3.11.- PATOLOGÍA FRECUENTE EN HABITANTES: La población de altitud padece muchos otros trastornos que no están directamente ligados a la altitud. Se dispone de pocos datos epidemiológicos de estas poblaciones. Puede ser ilustrativo el estudio sobre los motivos de consulta en Chapursan, Hindu Kush, Pakistan. (26).

Dispepsia                              :16,3% Fiebre                                 :  2,7%

Reumatismos                              :15,1% Hipertensión art. sistémica :  2,1%

Debilidad                              :13,6% Hernia . Varices (Cirugía). :  1,5%

Infecciones O.R.L.                      :  6,0% Helmintiasis intestinal         :  1,2%

Infecciones respiratorias               :  6,0% Enfermedad coronaria         :  0,9%

Diarrea                                       :  6,0% Hipotiroidismo                 :  0,9%

Enf. pulmonar obstructiva        :  5,5% Enfermedades renales         :  0,6%

Infecciones cutàneas              :  4,5% Artritis reumatoide                 :  0,3%

Infecciones urinarias              :  2,7% Miscelánea                         :11,4%

Hipertiroidismo                      :  2,7%

3.12.- PATOLOGIA FRECUENTE EN VISITANTES: No se dispone de datos epidemiológicos fiables aunque el aumento de visitantes a zonas de altitud sin duda producirá un aumento de la morbilidad y de la demanda asistencial. 

Se aportan los motivos de consulta según listado encontrado por médicos de expediciones entre los propios expedicionarios. Son personas jóvenes y sanas, con poco tiempo para la aclimatación y sometidos al riesgo de altitudes superiores a los 6500 m. por lo que los datos ya parten sesgados de base, y no se pueden generalizar:

• Congelaciones. Hipotermia.                                 • Enf. por Calor.   Síncope por Calor.

• Traumatismos.                                                 • Agotamiento.  Deshidratación.

• Tromboflebitis. Tromboembolismo pulmonar. • Hemorroides.

• Quemadura solar. Conjuntivitis Actínica.         • Mal de montaña en todas sus formas.  

• Trastornos Cicatrización y Tróficos Distales. • Metrorragia. Irregularidad Menstrual.

• Gastroenteritis.  Cambio Ritmo Deposicional. • Dispepsia. Meteorismo. Epigastralgia.

• Síndrome Depresivo. Ansiedad. Irritabilidad. • Faringitis. Traqueobronquitis.

• Hipertensión Arterial Sistémica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS:

1. Haslett. J.R. Community Structure and the Fractal Dimensions of Mountain Habitats. J.Theor. Biol. 167: 407 - 411, 1994.

2. Koller. E. et al. Respiratory, Circulatory and Neuropsychological Responses to Acute Hypoxia in Acclimatized and Non Acclimatized Subjects.   Europ. J. Appl. Phys. 62 (2), 1991, 67 - 72.

3. Dill. D.B. Physiological Adjustements to Altitude Changes. JAMA. Set. 9. 1968. Vol 205. Nº II.

4. Moore. L.G. et al.  Are Tibetans Better Adapted? Int. J. Sports Med.  13: s86 - s88, 1992.

5. Gupta, M.L. et al. Lack of Smooth Muscle in the Small Pulmonary Arteries of the Native Ladakhi. Is the Himalayan Highlander Adapted? Am. Rev. Respir. Dis. 145: 1201 - 1204, 1992.

6. Garrido. E, Castelló. A. et al.  Cortical Atrophy and Other Brain Magnetic Resonance Imaging Changes After Extremely High Altitude Climbs Without Oxigen.  Int. J. Sports Med. 14: 232 - 234  (1993).

7. Garrido. E, et al. Are Himalayan Sherpas better protected against brain damage associated with extreme altitude climbs? Clinical Science (1996) 90, 81-85.

8. Reinhart. W.H, Goerre. S, et al.  Acetazolamide Reduces the Erytropoietin Response to Hypoxia at High Altitude in Humans.  J.Wilderness Med. 5: 312 - 317. 1994.

9. Reid. L.D, Carter. K.A.A, et al. Acetazolamide or Dexametasone for Prevention of Acute Mountain Sickness: a Meta Analysis.   J.Wilderness Med.  5 (1)  34: 1993.

10. Murdoch. D.R. Symptoms of Infection  and Altitude Illness among Hikers in the Mount Everest region of Nepal.  Aviat. Space Environ. Med.   1995 Feb. 66 (2): 148 - 51.

11. Rathat. C, et al. Detection of High Risk Subjects for Hihg Altitude Diseases. Int. J. Sports Med. 13: s76 - s78, 1992.

12. Houston. C.S. Mountain Sickness. Sci. Am. 267: 58, 1992.

13. Lassen, N.A. Increase of Cerebral Blood Flow at High Altitude: Its Possible Relation to AMS.  Int. J. Sports Med. 13: s47- s48, 1992.

14. Bartsch. P. Treatment of High Altitude Diseases Without Drugs. Int.J. Sports Med. 13: s71 - s74,  1992.

15. Levine. B, Ellsworth. A, et al. By What Physiological Mechanisms is Dexamethasone beneficial in the Prevention of Acute Mountain Sickness?  J. Wilderness Med. 4 (1) 106; 1993.

16. West. J.B. et al.  High Altitude Pulmonary Edema is Caused by Stress Failure of Pulmonary Capillaries.      Int. J. Sports Med. 13 : s54 - s58. 1992.

17. Jamieson. A,  Kerr. G.W.  Treatment of High Altitude Pulmonary Oedema. Lancet  340 : 1468,  1992.

18. Hackett. P.H, Roach. R.C, et al.  The Effect of Vasodilators on Pulmonary Hemodynamics in High Altitude Pulmonary Edema: A Comparison.   Int. J. Sports Med. 13: s68 - s71. 1992. 

19. Oelz. O,  Maggiorini. M, et al.  Nifedipine for High Altitude Pulmonary Edema. Lancet.  2 :  1241 - 4 . 1989.

20. Scherrer. U, Vollenweider. l, et al. Ihaled nitric oxide for high altitude pulmonary edema.  The New England journal of Medicine. March 7, 1996.

21. Botella de Maglia et al.  Afasia MotoraTransitoria a Gran Altitud.  Rev. Clin. Esp. 1993; 193: 296 - 298.  

22. Garrido et al.  Afàsia Transitòria a gran Altitud. Trombosi o Vasoespasme? Ann Med (Barc) 1993; 7: 153 - 154

23. Jaillard, A.S. et al. Prevalence of Stroke at High Altitude (3380) in Cuzco, a Town of Peru. A Population Based Study.     Stroke.  1995 Apr; 26 (4): 562 - 8.

24. Monge. C.  La Enfermedad de los Andes. Facultad de Medicina. Lima. Perú. 1925.

25. Monge. C.  et al. Pathophysiology and Epidemiology of Cronic Mountain Sickness. Int. J. Sports Med. 13 : s79 - s81. 1992.

26. Muhammad Ilyas. Medical Complaints and Ailments in Chapursan.  Pakistan Heart Foundation. Peshawar. Pakistan. 1986.