Translate

Malalties Respiratòries i Altitud

Comentaris generals per tots els consells que s’esmenten a la sèrie:  “RESPOSTES  SOBRE  MALALTIES  I   ALTITUD”
1.- Nivell de recomanació general "C" ò de recomanació d’experts. Evidències sòn escasses.
2.- A muntanya poden influïr molts altres factors que siguin més decissius que l’altitud per si sola.
3.- Sovint sòn zones remotes sense assistència mèdica. Major gravetat de les complicacions.
4.- L’exposició aguda a la hipoxia més freqüent i més estudiada és la dels viatges en avió.

MALALTIES RESPIRATÒRIES
La relació entre les malalties respiratòries i la muntanya és molt antiga. La major part dels sanatoris pels malalts respiratoris, tradicionalment, es sitúen a zones de muntanya.
Comencem per la fisiología básica: quan una persona viatja a l’altitud, on hi ha menys pressió / quantitat d’oxígen, es posa a prova el sistema respiratori, que és l’encarregat d’aportar l’oxígen a l’organisme. Encara més si el sistema respiratori de la persona no és del tot normal. 
En altitud, el repte al que s’enfronta el sistema respiratori per mantenir l’aport d’oxígen a l’organisme és la suma de diverses feines: 
1. Multiplicar per tres ò quatre l’aire respirat per minut amb l’esforç respiratori muscular corresponent.
2. Augment reflexe, no sempre adequat, de la pressió arterial pulmonar, amb sobrecàrrega cardiaca ventricular dreta.
3. Augment de la freqüència i del treball cardiacs i del seu consum d’oxígen.
4. Millora de l’ajust de la relació ventilació / perfusió. O sigui que les parts del pulmó amb més aire siguin aquelles a les que hi arriba més sang, cosa que en les condicions de nivell del mar, no és així.
Hi ha moltes malalties respiratòries que potser no permetrien a una persona reaccionar de la forma descrita. Molts pacients amb malaltia respiratòria crònica tenen menys sensibilitat a la manca d’oxígen, el que pot dificultar augmentar la ventilació per minut; l’obstrucció bronquial pot fer aumentar el treball respiratori i la hipertensió arterial pulmonar pot impedir l’ajust de la relació ventilació / perfusió i empitjorar una insuficiència cardiaca dreta.
Malgrat tots els riscos que esmentem, la incidència real de complicacions respiratòries relacionades amb l’altitud i esmentades a la literatura mèdica és sorprenentment baixa. Per  altre banda, els sanatoris per malalties respiratòries es localitzen, tradicionalment, a zones muntanya per l’antic coneixement empíric de que molts malalts respiratoris evolucionen favorablement a altituds moderades, el que contradiu alguns dels teòrics riscos.
Anem als estudis publicats. Sòn escassos, molts patrocinats per les companyies d’aviació. Potser els malalts respiratoris avançats tendeixen a viatjar menys, i encara menys a l’altitud i per tant, hi ha un biaix en les estadístiques. Els temes més tractats sòn els viatges en avió dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i l’asma bronquial. Contrasta que hi ha diversos estudis sobre la capacitat de viatjar en avió amb l’escassetat d’estudis sobre l’estada a zones altitud després de viatjar. Serà que, qui paga, mana.



Els pocs estudis existents, es poden resumir de la següent manera:

1.- Viatges en avió (pressió de cabina equivalent a 2.500 metres)

A. Les descompensacions greus de les malalties respiratòries sòn extremadament rares als avions. Els pacients toleren PaO2 inferior a 50 mmHg sense símptomes durant moltes hores.
B. S’ha demostrat augment de la pressió arterial pulmonar mitjana de 20 a 25 mmHg durant l’ascens des del nivell del mar fins l’altitud de creuer de 2.500 metres. No s’ha descrit cap cas d’insuficiència cardíaca dreta ni de cor pulmonale agut
C. En els pacients amb MPOC el descens de la PaO2 es relaciona més amb el grau d’obstrucció bronquial (Volum Espiratori Forçat -VEF1- abans del viatge) que amb l’altitud. Per tant una PaO2 normal a nivell del mar no exclou descens superior al previst en cas d’obstrucció de les vies respiratòries. 
D. S’han proposat diversos mètodes per fer una predicció de la hipòxia que hi haurà durant un viatge en altitud (avió). Per conveni es defineix hipòxia com PaO2 inferior a 50 mmHg ó SaO2 inferior a 85%. Malgrat que ja s’ha demostrat que els problemes es relacionen més amb l’obstrucció bronquial que amb la hipòxia, en aquests casos les companyies aèries recomanen viatjar amb oxigen suplementari. Les proves de tolerància a la hipòxia es basen en exercici dins d’una cambra hipobàrica (altitud simulada) o respirant una barreja hipòxica normobàrica. Cap dels mètodes descrits arriba a una aproximació superior al 0,7. És a dir que hi pot haver error en el 30% dels casos, que és un índex d’incertesa elevat. La diferència entre les dades de laboratori i la clínica es deuen almenys a dos motius. En primer lloc, encara que es pugui preveure la PaO2 de l’altitud a la que es pujarà, els símptomes clínics apareixen amb PaO2 ben diferents, de manera que aquesta dada és un mal índex per fer prediccions; no hi ha dos pacients iguals. En segon lloc, com ja hem esmentat abans, la PaO2 en altitud depèn més del grau d’obstrucció bronquial que de l’exposició a l’altitud per si mateixa.

Fòrmula per la predicció de la PaO2 a 2.500 m d’altitud en pacients amb MPOC.
PaO2 altitud = 0,453 · PaO2 basal + 0,386 · VEF+ 2,44



2.- Estada en altitud de pacients amb malalties respiratòries
A. Els programes de rehabilitació respiratòria amb exercici moderat a unes altituds entre 1.500 i 2.500 metres milloren la capacitat d’exercici dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) sense que presentin complicacions ni cap pacient hagi d’abandonar el programa.
B. La British Thoracic Society (2002) recomana als metges no prohibir les estades en altitud als seus pacients amb MPOC si tenen PaO2 i VEF1 estables, però afegeixen altres recomanacions que es comenten a l’apartat de recomanacions.
C. Un estudi fet amb pacients afectats de fibrosi quística conclou que no presenten complicacions relacionades amb l’altura ni amb la hipòxia. Les complicacions es relacionen amb la dificultat per l’expectoració i amb l’obstrucció bronquial. El resultat és  similar als pacient amb MPOC. 





ASMA BRONQUIAL I ALTITUD
L’asma bronquial és, encara avui una malaltia potencialment greu malgrat els avanços en el seu tractament. Com exemple, l’any 2010, van ingressar al Servei de Medicina Intensiva (MIV) de l’Hospital Universitari de Bellvitge, per suport ventilatori extern, 24 pacients joves amb els diagnòstics d’asma bronquial, crisi asmàtica o estatus asmàtic. Van ser éxitus 6 pacients (25%), dos d’ells amb encefalopatia anòxica secundària a aturada cardiorespiratòria prèvia a la seva arribada a l’hospital. Si tenim present que només el 10% aproximadament ingressen a MIV i ho multipliquem pels molts hospitals que atenen asmàtics, ens podem fer una idea de la magnitud del problema mèdic i social que això representa.
Els medicaments antiasmàtics, correctament prescrits i administrats poden millorar la situació clínica però no poden fer desaparèixer la malaltia, generant-se un elevat grau de farmacodependència. El comité d’experts de la Food & Drugs Administration nordamericana va publicar un document sobre els riscos dels medicaments antiasmàtics (Referència bibliogràfica nº 1). Seguint el seu raonament serà beneficiós tot tractament que disminueixi la farmacodependència sense augmentar ni la freqüència ni la gravetat de les crisis de descompensació asmàtica.
Molts especialistes, tradicionalment, el que vol dir que fa dècades si no segles, han recomanat als asmàtics l’estada en un clima de muntanya. Una enquesta publicada l’any 1906 a la revista “Davoser Artzeverein (Revista mèdica de Davos)” entre els metges de la localitat referia que 133 asmàtics, entre 143, no van presentar cap crisi aguda d’asma durant la seva estada de vacances en aquella localitat. Ja en aquell temps, era un destí habitual dels asmàtics europeus que s’ho podien permetre. A més a més, el 81% d’aquests asmàtics van referir millora persistent de la seva malaltia.
Les comunicacions dels metges muntanyencs es refereixen a la disminució dels símptomes i del consum de broncodilatadors quan els asmàtics es traslladen uns dies a l’altitud. Els estudis epidemiològics publicats des del segle XIX fins els actuals de l’estudi ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) patrocinat per la OMS, mostren menor incidència d’asma a les zones de major altura (Referències nº 2 a 10). Lhasa, ciutat situada a 3.600 metres d’altitud, segons l’estudi ISAAC té la menor incidència mundial d’asma infantil. Deixem per un altre article el debat i la discussió dels motius. Ens farien entrar en el debat de quina és la causa de l’asma i això encara ho tenim molt verd. Agafem-nos a les dades de l’estudi internacional: a major altitud de residència, menys asma. És cert que també hi influeixen altres factors, com ara el grau d’occidentalització o d’industrialització de la societat, però l’altitud, per sí sola, és un factor independent.
El poc ús que es fa actualment d’aquests vells coneixements es pot relacionar amb interessos econòmics que estimulen la utilització de fàrmacs simptomàtics i no curatius i que, per altre banda, penalitzen investigacions i tractaments poc rendibles pels seus interessos encara que siguin mèdicament eficaços.
La revisió bibliogràfica practicada es pot resumir de la següent manera:
1. L’exposició aguda a la hipòxia de l’altitud pot facilitar l’aparició d’un episodi agut de broncoconstricció, com moltes altres situacions d’estrés (fred, exercici, etc). Alguns estudis refereixen augment de la reactivitat bronquial en exposició aguda a la hipòxia o a una altitud  de 2.500 metres.
2. Numerosos estudis refereixen disminució de la reactivitat bronquial a altituds superiors als 3.000 metres. Per explicar-ho, la hipòtesi més utilitzada és l’augment de la secreció de cortisol i de catecolamines durant els primers dies en altitud. 
3. Els asmàtics solen beneficiar-se de l’estada a les muntanyes. La millora de l’obstrucció bronquial es relaciona amb la residència continuada i no amb l’exposició a l’altitud de curta durada. El benefici triga algunes setmanes en aparèixer i desapareix en tornar a nivell del mar. És a dir, aquest procés té una evolució paral·lela als canvis que produeix l’aclimatació a l’altitud (major ventilació, augment de la capacitat de transport d’oxígen i major eficiència en la seva utilització).
4. Alguns estudis apunten a l’efecte antiinflamatori de l’exposició crònica a l’altitud (amb efecte contrari a l’estrés oxidatiu). L’efecte antiinflamatori es relaciona amb l’aclimatació, ja que amb l’optimització de l’ús de l’oxígen disponible, la concentració de radicals lliures d’oxígen disminueix (Referències nº 11 a 20).

DEFINICIÓ D’ACLIMATACIÓ. 

És el procés que alpinistes i viatgers anomenen “aclimatació a l’altitud” i que els investigadors de fisiologia bàsica atribueixen a l’acció dels “Hypoxia-inducible factors” (HIFs). La definició internacionalment acceptada del concepte “aclimatació a l’altitud” es la següent: 
Aclimatació és el conjunt dels canvis fisiològics reversibles (es perden en el descens) i no transmisibles (no es transmeten a la descendència) que permeten a un individu sobreviure quan es trasllada del nivell del mar a l’altitud.

RECOMANACIONS.
Les recomanacions del experts pels pacients amb malalties respiratòries, inclosos els asmàtics es resumeixen en el següent esquema:
1. Només es recomana viatjar a l’altitud als pacients amb malaltia estable (control PaO2 i VEF1) i amb el tractament de base corresponent. Una prova de tolerància a l’exercici en altitud simulada pot aportar dades sobre els canvis en la PaO2 i VEF1 que es poden esperar.
2. El tractament de base s’ha de continuar sense canvis. En cas de ventilació mecànica nocturna (CPAP ò similar), s’ha de traslladar l’aparell amb l’equipaje i assegurar-se de que hi hagi recanvis i possibilitat de connectar-lo i utilitzar-lo. És obligat pensar en la farmaciola necessària i en la logística per que el sistema es pugui fer funcionar en qualsevol circumstància o emergència. 
3. Sabent que en una àrea remota potser no hi hagi possibilitat d’assistència mèdica, es recomana la presència al grup d’un metge expert i ben equipat.
4. Canvis en l’altitud lents, preferiblement a peu. Evitar els mitjans d’ascensió veloços o mecànics. Evitar el fum i la pols.
5. Temps d’aclimatació generós. La primera part de l’aclimatació (normalització de l‘adrenèrgia) pot trigar fins a 5 dies. L’aclimatació completa, no menys de 4 - 6 setmanes. A aquests pacients no s’els hi recomanen els viatges en grup amb calendari fix i invariable. Millor un calendari fet a mida.
6. Protecció contra el vent i el fred.
7. Premedicació amb broncodilatadors abans de l’exercici o de les exposicions agudes a la hipòxia / altitud.





BIBLIOGRAFIA MALALTIES RESPIRATÒRIES I ALTITUD.

1. AMA commission on emergency medical services (1982). Medical aspects of transportation aboard commercial aircraft. JAMA 247: 1007-1011.
2. American Thoracic Society (1995). Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit Care Med. 152: S77-121.
3. British Thoracic Society recommendations (2002). Managing passengers with respiratory disease planning air travel. Thorax 57: 289-304.
4. Buchdahl R.M., Babiker A., Bush A., and Cramer D. (2001). Predicting hypoxaemia during flights in children with cystic fibrosis. Thorax 56: 877-879.
5. Christensen C.C., Ryg M., Refvem O.K., and Skjonsberg O.H. (2000). Development of severe hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients at 2,438 m (8,000 ft) altitude. Eur. Respir. J. 15: 635-639.
6. Dillard T.A., Berg B.W., Rajagopal K.R., Dooley J.W., and Mehm W.J. (1989). Hypoxemia during air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 111: 362-367.
7. Dillard T.A., Moores L.K., Bilello K.L., and Phillips Y.Y. (1995). The preflight evaluation. A comparison of the hypoxia inhalation test with hypobaric exposure. Chest 107: 352-357.
8. Dillard T.A., Rosenberg A.P., and Berg B.W. (1993). Hypoxemia during altitude exposure. A meta-analysis of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 103: 422-425.
9. Gendreau M.A. and DeJohn C. (2002). Responding to medical events during commercial airline flights. N. Engl. J. Med. 346: 1067-1073.
10. Gómez-Vera J.R., Poulain M., Durand F., Subirats E. and Desplan J. (2002). Safety and effectiveness of pulmonary rehabilitation at moderate altitude in COPD. Health &Height- Proceedings of the 5th World Congress on Mountain Medicine and High Altitude Physiology. Universitat de Barcelona. Pag 89-93. 
11. Gong H., Jr. (1992). Air travel and oxygen therapy in cardiopulmonary patients. Chest 101: 1104-1113.
12. Matthys H., Volz H., Ernst H., Konietzko N., and Kleeberg H.R. (1974). Cardiopulmonary loading of aircraft passengers with obstructive ventilatory disorders. Schweiz. Med. Wochenschr. 104: 1786-1789.
13. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (1980). Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann. Intern. Med. 93: 391-398.
14. Rose D.M., Fleck B., Thews O., and Kamin W.E. (2000). Blood gas-analyses in patients with cystic fibrosis to estimate hypoxemia during exposure to high altitudes in a hypobaric-chamber. Eur. J. Med. Res. 5: 9-12.
15. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S. (1995). Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur. Respir. J. 8: 1398-1420.
16. Zielinski J., Koziej M., Mankowski M., Sarybaev A.S., Tursalieva J.S., Sabirov I.S., Karamuratov A.S., and Mirrakhimov M.M. (2000). The quality of sleep and periodic breathing in healthy subjects at an altitude of 3,200 m. High Alt. Med. Biol. 1: 331-336.


BIBLIOGRAFIA ASMA BRONQUIAL I ALTITUD.

1. (No authors listed) Inhaled beclomethasone dipropionate in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Report to the Research Committee of the British Thoracic Association. Br J Dis Chest. 1979 Oct;73(4):349-56.
2. Chiu JT, Wells I, Novey HS. Incidence of fungal precipitins in patients treated with beclomethasone dipropionate aerosol. Ann Allergy. 1981 Mar;46(3):137-9.
3. Fairfax AJ, David V, Douce G. Laryngeal aspergillosis following high dose inhaled fluticasone therapy for asthma. Thorax. 1999 Sep;54(9):860-1.
4. Lipworth BJ. Airway subsensitivity with long-acting beta 2-agonists. Is there cause for concern? Drug Saf. 1997 May;16(5):295-308. 
5. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12. Epub 2006 Jun 5.
6. Lang DM. The controversy over long-acting beta 2-agonists: examining the evidence. Cleve Clin J Med. 2006 Nov;73(11):973-6, 978, 981-4.
7. van der Woude HJ, Winter TH, Aalbers R. Decreased bronchodilating effect of salbutamol in relieving methacholine induced moderate to severe bronchoconstriction during high dose treatment with long acting beta2 agonists. Thorax. 2001 Jul;56(7):529-35.
8. Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001385. 
9. Daniel J. DeNoon. FDA Panel Asks: Are Asthma Drugs Safe? WebMD Health News. WebMD Inc. 10th December 2008.
10. Charpin D, Kleisbauer JP, Lanteaume A, Razzouk H, Vervloet D, Toumi M, Faraj F, Charpin J. Asthma and allergy to house-dust mites in populations living in high altitudes. Chest. 1988 Apr;93(4):758-61. 
11. Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Díaz-Mejía G, DeLeón-González M. Asthma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico. Journal of Asthma. 1999 Sep;36(6):511-7.
12. Kawada T. Risk factors and prevalence of asthma or atopic dermatitis in young children by a questionnaire survey. Journal of Nippon Medical School. 2004 Jun;71(3):167-71.
13. Weiland SK, Hüsing A, Strachan DP, Rzehak P,  Pearce N; ISAAC Phase One Study Group. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2004 Jul;61(7):609-15.
14. Yangzong, Nafstad P, Madsen C, Bjertness E. Childhood asthma under the north face of Mount Everest. Journal of Asthma. 2006 Jun-Jul;43(5):393-8.
15. Sy DQ, Thanh binh MH, Quoc NT, Hung NV, Quynh Nhu DT, Bao NQ, Khiet LQ, Hai TD,  Raffard M, Aelony Y, Homasson JP. Prevalence of asthma–like symptoms in Dalat Highlands, Vietnam. Singapore Medical Journal. 2007 Apr;48(4):294-303.  
16. Kiechl-Kohlendorfer U, Horak E, Mueller W, Strobl R, Haberland C, Fink FM, Schwaiger M, Gutenverger KH, Reich H, Meraner D, Kiechl S. Living at high altitude and risk of hospitalization for atopic asthma in children: results from a large propective birth-cohort study. Archives of Diseases in Childhood. 2007 Apr;92(4):339-42.
17. Droma Y, Kunii O, Yangzom Y, Shan M, Pingzo J, Song P. Prevalence and severity of asthma and allergies in Schoolchildren in Lhasa, Tibet. Clinical and Experimental Allergy. 2007 Sep;37(9):1326-33.
18. Wu TY, Ding SQ, Liu JL, Yu MT, Jia JH, Chai ZC, Dai RC, Zhang SL, Li BY, Pan L, Liang BZ,  Zhao JZ, Qi de T, Sun YF, Kayser B. Who should not go high: chronic disease and work at altitude during construction of the Quinghai-Tibet railroad. High Altitude Medicine and Biology. 2007 Summer;8(2):88-107.
19. Simon HU, Grotzer M, Nikolaizik WH, Blaser K, Schöni MH. High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophilia and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic asthma. Pediatric Pulmonology. 1994 May;17(5):304-11. 
20. Christie PE, Yntema JL, Tagari P, Ysselstijn H, Ford-Hutchinson AW, Lee TH. Effect of altitude on urinary leukotriene (LT) E4 excretion and airway responsiveness to histamine in children with atopic asthma. European Respiratory Journal. 1995 Mar;8(3):357-63. 
21. Allegra L, Cogo A, Legnani D, Diano PL, Fasano V, Negretto GG. High altitude exposure reduces bronchial responsiveness to hypo-osmolar aerosol in lowland asthmatics. European Respiratory Journal. 1995 Nov;8(11):1842-6.  
22. van Velzen E, van den Bos JW, Benckhuijsen JA, van Essel T, de Bruijn R, Aalbers R. Effect of allergen avoidance at high altitude on direct and indirect bronchial hyperresponsivenessand markers of inflammation in children with allergic asthma. Thorax. 1996 Jun;51(6):582-4.
23. Cogo A, Basnyat B, Legnani D, Allegra L. Bronchial asthma and airway hyperresponsiveness at high altitude. Respiration. 1997;64;(6):444-9.
24. Cogo A, Fischer R, Schoene R. Respiratory diseases and high altitude. High Altitude Medicine and Biology 2004 Winter;5(4):435-44.
25. Schultze-Werninghaus G. Should asthma management include sojourns at high altitude? Chemical Immunology and Allergy. 2006;91:16-29.
26. Karagiannidis C, Hense G, Rueckert B, Mantel PY, Ichters B, Blaser k, Menz G, Schmidt-Weber CB. High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. Scandinavian Journal of Immunology. 2006 Apr;63(4):304-10.
27. Schultze-Werninghaus G. Effects of high altitude on bronchial asthma. Pneumologie. 2008 Mar;62(3):170-6.
28. Gourgoulianis KI, Brelas N, Hatziparasides G, Papayianni m, Molyvdas PA. The influence of altitude in bronchial asthma. Archives of Medical Research. 2001 Sep-Oct;32(5):429-31. 
29. Rodríguez FA, Casas H, Casas M, Pagès T, Rama R, Ricart A, Ventura JL, Ibáñez J, Viscor G. Intermittent hypobaric hypoxia stimulates erythropoiesis and improves aerobic capac¬ity. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999. 31(2): 264-268.
30. Ibáñez J, Casas H, Casas M, Rama R, Ricart R, Ventura JL, Palacios L, Pages T, Rodriguez FA, Viscor G. L’exposition intermittente à l’hypoxie en caisson hypobarique : Effets physiologiques et applications. Médecine du Sport. 2000. 74(2): 32-34.
31. Rodríguez FA, Ventura JL, Casas M, Casas H, Pagés T, Rama R, Ricart A, Palacios L, Viscor G. Erythropoietin acute reaction and haematological adaptations to short, intermittent hypobaric hypoxia. European Journal of Applied Physiology. 2000. 82(3): 170-177.
32. Casas M, Casas H, Pagès T, Rama R, Ricart A, Ventura JL, Ibáñez J, Rodríguez FA, Viscor G. Intermittent hypobaric hypoxia induces altitude acclimation and improves the aero¬bic-anaerobic threshold. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 2000. 71(1): 125-130.
33. Ricart A, Casas H, Casas M, Pagés T, Palacios L, Rama R, Rodríguez FA, Viscor G, Ventura JL. Acclimatization near home? Early respiratory changes after short-term intermittent exposure to simulated altitude. Wilderness and Environmental Medicine. 2000 Summer; 11(2): 84-8.
34. Casas H, Casas M, Ricart A, Rama R, Ibáñez J, Palacios L, Rodríguez FA, Ventura JL, Viscor G, Pagès T. Effectiveness of three short intermittent hypobaric hypoxia protocols: Hematological responses. Journal of Exercise Physiology Online. 2000 April; 3(2).
35. Harrison C, Fleming J, Giles L. Does Interval Hypoxic Training affect the lung function of asthmatic athletes. Journal of Sports Medicine. 2002. Vol 30.
Etiquetes: , , ,
edit

Doctor, amb malaltia coronària puc pujar a ...?


Comentaris generals per tots els consells que s’esmenten a la sèrie:  “RESPOSTES  SOBRE  MALALTIES  I   ALTITUD”
1.- Nivell de recomanació general "C" ò de recomanació d’experts. Evidències sòn escasses
2.- A l’altitud poden influïr molts altres factors que siguin més decissius que l’altitud per si sola
3.- Sovint sòn zones remotes sense assistència mèdica. Major gravetat de les complicacions
4.- L’exposició aguda a la hipoxia més freqüent i més estudiada és la dels viatges en avió

MALALTIES CORONÀRIES I ALTITUD
Viatjar a zones d’altitud, on escasseja l’oxígen, comporta disminució de l’aport d’oxígen als teixits i d’aquí l’estrés per obtenir-lo. Una persona normal respón a l’estrés amb adrenèrgia i posa en marxa els mecanismos d’aclimatació. Aquest efecte es nota a partir dels 3500 metres en repós i una mica abans si és en exercici. L’adrenèrgia, que és necessària per augmentar de forma rápida el transport d’oxígen (taquicàrdia, augment del cabal cardiac, hiperventilació), ho fa al preu d’augmentar també el treball miocàrdic i el seu consum d’oxígen. En situació d’adrenèrgia, les artèries coronàries normals es vasodilaten i augmenta el fluxe sanguini al cor. Però si hi ha una malaltia coronària amb limitació del fluxe sanguini, es pot produïr un desequilibri entre el consum i l’aport d’oxígen al miocardi. Però, passats els primers dies, quan va avançant el procés d’aclimatació, l’adrenèrgia desapareix, disminueix el consum d’oxígen miocàrdic, augmenta la capilarització miocárdica i la relació entre aport i consum es torna més favorable. Sembla, doncs, que el desequilibri entre aport i consum pot aparèixer els primers dies.

Veiem el que hi ha publicat.
Els estudis existents, que sòn escasos i amb mostres i situacions molt diferents, però sempre per sota dels 3500 metres, ens diuen el següent:
1. En els pacients amb insuficiencia coronària estable, una prova d’esforç feta els primers dies en altitud mostra que els signes electrocardiogràfics d’isquèmia apareixen a menor treball miocàrdic (mesurat segons paràmetres hemodinàmics -TAm x FC-) que a nivell del mar. Com que el treball en cicloergòmetre no és comparable a diferents altituds el càlcul del treball miocàrdic s’ha de fer de manera comparable.
2. Passats uns dies d’aclimatació, el treball al que apareixen els signes d’isquèmia és el mateix que a nivel del mar. Aquesta diferencia s’atribueix a l’augment del consum per l’adrenèrgia inicial i a la millor perfusió del cor amb l’aclimatació (Artèries col·laterals – Neoangiogènesi).
3. Com millor sigui la capacitat de treball miocàrdic abans de presentar isquèmia a nivel del mar, millor será la capacitat de treball en altitud.
4. L’estadística diu que els events coronaris no son més freqüents en altitud ni tan sols els primers dies.

En base a aquests estudis, els experts recomanen el següent esquema:

ABANS DEL VIATGE.
1. Descartar els pacients amb angina inestable o infart de miocardi, cirugía de revascularització cardiaca o angioplastia en les darreres 6 setmanes. Tres mesos, almenys, si hi ha hagut complicacions. També els pacients amb antecedents d’arrítmies malignes fins que una prova d’esforç màxim mostri que tenen ritme cardiac estable.
2. Prova d’esforç per perfilar la capacitat d’exercici abans de que apareguin signes d’isquèmia miocárdica.
3. Segons les dades obtingudes, definir l’exercici màxim permés en altura (també mesurat amb FC x TAm) tenint present que sigui menor els primers dies i amb criteri més ampli els següents.
4. Una prova de tolerancia a l’exercici en hipoxia pot ser útil per conèixer la susceptibilitat al Mal Agut de Muntanya, però no és útil per perfilar el grau d’insuficiència coronària en altitud.
5. Com que el risc coronari es relaciona més amb l’estrés i l’exercici que amb l’altitud, es recomana mantenir la millor forma física i entrenament posibles abans de viatjar a l’altitud.

DURANT EL VIATGE.
1. Mantenir sempre l’exercici al mínim durant els primers dies. Posteriorment, no sobrepasar la càrrega miocárdica definida prèviament.
2. Organitzar el viatge amb temps suficient per tenir una aclimatació lenta i progressiva. Mínim 5 dies. Es desaconsella el transport directe a altituds superiors a 2500 metres.
3. En general es recomana continuar el tractament de base. Però hi ha dos punts a tractar amb el cardiòleg prèviament. El primer és el dels antiagregants plaquetars, que poden donar problemes en cas de traumatisme. El segon son els betabloquejadors que poden minvar la resposta d’hiperventilació i la capacitat d’exercici en altitud. Si el tractament de base pot donar complicacions, la recomanació d’ampliar generosament el temps d’aclimatació, guanya més pes.
4. No es recomana l’ascensió més amunt dels 4500 metres d’altitud. Actualment només hi ha algunes dades anecdòtiques i els comités d’experts no gosen pronunciar-se.
5. El fred és un potent vasoconstrictor i el vent fa crèixer l’esforç i el treball miocàrdic. S’han d’incloure a les previsions.

Seguint aquestes normes, els comités d’experts consideren que l’estada de pacients coronaris en altitud és raonablement segura

BIBLIOGRAFIA MALALTIES CORONÀRIES I ALTITUD
1. Agostoni P., Cattadori G., Guazzi M., Bussotti M., Conca C.,Lomanto M., Marenzi G., and Guazzi M.D. (2000). Effects of simulated altitude-induced hypoxia on exercise capacity in patients with chronic heart failure. Am. J. Med. 109:450–455.
2. Agostoni P., Contini M., Magini A., Apostolo A., Cattadori G., Bussotti M., Veglia F., Andreini D., and Palermo P. (2006). Carvedilol reduces exercise-induced hyperventilation: a benefit in normoxia and a problem with hypoxia. Eur. J. Heart. Failure 8:729–735.
3. Albert C.M., Mittleman M.A., Chae C.U., Lee I.M., Hennekens C.H., and Manson J.E. (2000). Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N. Engl. J. Med. 343:1355–1361.
4. Arbab-Zadeh A., Levine B.D., Trost J.C., Lange R.A., Keeley E.C., Hillis L.D., and Cigarroa J.E. (2009). The effect of acute hypoxemia on coronary arterial dimensions in patients with coronary artery disease. Cardiology. 113:149–154.
5. Bärtsch P. (2006). How thrombogenic is hypoxia? JAMA. 295:2297–2299.
6. Bärtsch P., and Gibbs J.S.R. (2007). Effect of altitude on the heart and the lungs. Circulation. 116:2191–2202.
7. Burtscher M., Bachmann O., Hatzl T., Hotter B., Likar R., Philadelphy M., and Nachbauer W. (2001). Cardiopulmonary and metabolic responses in healthy elderly humans during a 1-week hiking programme at high altitude. Eur. J. Appl. Physiol. 84:379–386.
8. Burtscher M., Philadelphy M., and Likar R. (1993). Sudden cardiac death during mountain hiking and downhill skiing. N. Engl. J. Med. 329:1738–1739.
9. Chatterji J.C., Ohri V.C., Das B.K., Chadha K.S., Akhtar M., Bhatacharji P., et al. (1982). Platelet count, platelet aggregation and fibrinogen levels following acute induction to high altitude (3200 and 3771 metres). Thromb. Res. 26:177–182.
10. de Vries S.T., Kleijn S.A., van ’t Hof A.W.J., Snaak H., van Enst G.C., Kamp O., and Breeman A. (2010). Impact of high altitude on echocardiographically determined cardiac morphology and function in patients with coronary artery disease and healthy controls. Eur. J. Echocardiogr. (Epub ahead of print).
11. Christoph Dehnert, Peter Bärtsch. Can Patients with Coronary Heart Disease Go to High Altitude? High Altitude Medicine & Biology. Volume 11,number 3, 2010.
12. Dickinson J.G., Heath J., Gosney J., and Williams D. (1983). Altitude related deaths in seven trekkers in the Himalayas. Thorax. 38:646–656.
13. Erdmann J., Sun K.T., Masar P., and Niederhauser H. (1998). Effects of exposure to altitude on men with coronary artery disease and impaired left ventricular function. Am. J. Cardiol. 81:266–270.
14. Fulco C.S., Rock P.B., and Cymerman A. (1998). Maximal and submaximal exercise performance at altitude. Aviat. Space Environ. Med. 69:793–801.
15. E. Garrido, A. Veres, J.L. Ventura, A.Ricart, C. Javierre, E. Marticorena. Angioplastia coronaria y exposición a gran altitude: a propósito de un caso. Revista Llatina de Cardiología. 20:80-81, 1999.
16. Gordon J.B., Ganz P., Nabel E.G., Fish R.D., Zebede J., Mudge G.H., Alexander R.W., and Selwyn A.P. (1989). Atherosclerosis influences the vasomotor response of epicardial coronary arteries to exercise. J. Clin. Invest. 83:1946–1952.
17. Grover R.F., Tucker C.E., McGroarty S.R., and Travis R.R. (1990). The coronary stress of skiing at high altitude. Arch. Intern. Med. 150:1205–1208.
18. Hallhuber M., Humpeler E., Inama K., and Jungman H. (1985). Does altitude cause exhaustion of the heart and circulatory system? Med. Sport. Sci. 19:192–202.
19. Hansen J., and Sander M. (2003). Sympathetic neural overactivity in healthy humans after prolonged exposure to hypobaric hypoxia. J. Physiol. 546:921–929.
20. Kaufmann P.A., Schirlo C., Pavlicek V., Berthold T., Burger C., von Schulthess G.K., Koller E.A., and Buck A. (2001). Increased myocardial blood flow during acute exposure to simulated altitudes. J. Nuclear Cardiol. 8:158–164.
21. Khanna P.K., Dham S.K., and Hoon R.S. (1976). Exercise in an hypoxic environment as a screening test for ischaemic heart disease. Aviat. Space Environ. Med. 47:1114–1117.
22. Lehmann T., Mairbaurl H., Pleisch B., Maggiorini M., Bärtsch, P., and Reinhart W.H. (2006). Platelet count and function at high altitude and in high- altitude pulmonary edema. J. Appl. Physiol. 100:690–694.
23. Levine B.D., Zuckerman J.H., and deFilippi C.R. (1997). Effect of high-altitude exposure in the elderly: the Tenth Mountain Division study. Circulation. 96:1224–1232.
24. Luks A.M. (2009). Should travellers with hypertension adjust their medications when travelling to high altitude? High Alt. Med. Biol. 10:11–15.
25. Lundby C., Calbet J.A., Sander M., van Hall G., Mazzeo R.S., Stray-Gundersen J., Stager J.M., Chapman R.F., Saltin B., and Levine B.D. (2007). Exercise economy does not change after acclimatization to moderate to very high altitude. Scand. J. Med. Sci. Sports. 17:281–291.
26. Malconian M., Rock P., Hultgren H., Donner H., Cymerman A., Groves B., Reeves J., Alexander J., Sutton J., and Nitta M. (1990). The electrocardiogram at rest and exercise during a simulated ascent of Mt. Everest (Operation Everest II). Am. J. Cardiol. 65:1475–1480.
27. Messerli-Burgy N., Meyer K., Steptoe A., and Laederach-Hofmann K. (2009). Autonomic and cardiovascular effects of acute high altitude exposure after myocardial infarction and in normal volunteers. Circ. J. 73:1485–1491.
28. Mittleman M.A., Maclure M., Tofler G.H., Sherwood J.B., Goldberg R.J., and Muller J.E. (1993). Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N. Engl. J. Med. 329(23):1677–1683.
29. Morgan B.J., Alexander J.K., Nicoli S.A., and Brammel H.L. (1990). The patient with coronary heart disease at altitude: observations during acute exposure to 3100 meters. J. Wilderness Med. 1:147–153.
30. Okin J.T. (1970). Response of patients with coronary heart disease to exercise at varying altitudes. Adv. Cardiol. 5:92–96.
31. Rimoldi S.F., Sartori C., Seiler C., Delacre´taz E., Mattle H.P., Scherrer U., and Allemann Y. (2010). High-altitude exposure in patients with cardiovascular disease: risk assessment and practical recommendations. Prog. Cardiovasc. Dis. 52:512–524.
32. Roach R.C., Houston C.S., Honigman B., Nicholas R.A., Yaron M., Grissom C.K., Alexander J.K., and Hultgren H.N. (1995). How well do older persons tolerate moderate altitude? West. J. Med. 162:32–36.
33. Schmid J.-P., Noveanu M., Gaillet R., Hellige G., Wahl A., and Saner H. (2006). Safety and exercise tolerance of acute high altitude exposure (3454 m) among patients with coronary artery disease. Heart. 92:921–925.
34. Schreijer A.J.M., Cannegieter S.C., Meijers, J.C.M., Middeldorp S., Buller H.R., and Rosendaal F.R. (2006). Activation of coagulation system during air travel: a crossover study. Lancet. 367:832–838.
35. Seiler C. (2009). Collateral Circulation of the Heart. Springer London Ltd., London, UK.
36. Sharma S.C., and Singh Hoon R. (1978). Platelet adhesiveness on acute induction to high altitude. Thromb. Res. 13:725–732.
37. Shlim D.R., and Gallie J. (1992). The causes of death among trekkers in Nepal. Int. J. Sports Med. 13(Suppl 1):S74–S75.
38. Shlim D.R., and Houston R. (1989). Helicopter rescues and deaths among trekkers in Nepal. JAMA. 261:1017–1019.
39. Willich S.N., Lewis M., Löwel H., Arntz H.R., Schubert F., and Schröder R. (1993). Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and mechanisms of myocardial Infarction Study Group. N. Engl. J. Med. 329:1684–1690.
40. Wyss C.A., Koepfli P., Fretz G., Seebauer M., Schirlo C., and Kaufmann P.A. (2003). Influence of altitude exposure on coronary flow reserve. Circulation. 108:1202–1207.

Imatge de portada d'ús lliure extreta de la web: https://www.pexels.com/photo/close-up-of-leaf-249348/


 
Etiquetes: , , , , ,
edit

Nutrició i esports de muntanya

Nutrició i ESPORTS DE MUNTANYA

 


Aquests apunts es basen en molts anys d’experiència d’excursions, ascensions, d’una colla d’expedicions extraeuropees i moltes hores d’estudi. Volen ser una orientació per qui s’hagi d’encarregar de la nutrició dels muntanyencs. Òbviament, en aquestes poques pàgines no es poden explicar a fons conceptes com metabolisme, hipòxia de l'altitud, hemoconcentració, o altres, de manera que els apunts és dirigeixen a persones que ja tinguin uns coneixements en fisiologia i nutrició.
De fet no sòn més que una sistematització del que ja és conegut arreu del mon.

1.-   BASES DE LA NUTRICIÓ
El primer a tenir en compte quan es pensa en una estratègia de nutrició per la muntanya és que l’objectiu principal és el manteniment d’una bona salut. Només des d’aquest principi es poden mantenir les forces per fer un bon temps en una carrera o, més important, sobreviure a una situació compromesa a la muntanya.
Tota estratègia de nutrició que només s’orienti, seguint modes o interessos comercials, a portar al límit el rendiment a la muntanya pot acabar donant  problemes.
El primer problema és que pugui ser una dieta poc saludable a la llarga. Les dietes per estirar al màxim la capacitat d’esforç tenen poc en compte els límits metabòlics de cada persona. I, acceptem-ho, tots ens fem vells si no ens morim abans, pel que moltes dietes extremes no es poden mantenir a segons quina edat per l’aparició de problemes renals, circulatoris, hipertensió, àcid úric, etc. A la llarga es paga el preu del deute contragut abans.
El segon problema és creure que la dieta sol·lucionarà tots els problemes i negligir l’entrenament i la formació que ens permetran sobreviure a les moltes situacions que un ambient hostil com és la muntanya ens farà afrontar, sigui per mal temps, per fred o sigui per aclimatar en una ascensió a gran altitud.
Una bona nutrició, essencial, només és el primer pas d’una bona salut. Creure que és el passaport per fer que el cos faci el que vulguem, és una postura poc sensata.
Però també hi ha una segona qüestió a tenir en compte - Veure apartat “Altres funcions dels aliments” -. El menjar ha de tenir unes característiques que el facin atractiu i gustós segons els gustos i cultura de cadascú. Molts nepalesos mengen “Dhal-Bhat” cada dia de la seva vida, però els expedicionaris europeus no acostumen a porta-ho bé més enllà d’uns quants dies monòtons. Atletes competidors es mantenen amb productes diversos, liofilitzats i barretes que el fabricant assegura que contenen una dieta completa. Però cap d’ells resistirà amb aquesta nutrició tres mesos d’una dura expedició a l’Himàlaia. La varietat i el gust, conceptes culturals, també han de ser presents a les decisions sobre la nutrició. 

2.-   ELS  ALIMENTS

2-1.- FUNCIONS DELS ALIMENTS.  Distingirem tres categories:
Aliments amb funció energética. Sòn els que s’utilitzen com combustible per produïr energia. La producció básica d’energia és a partir de la glucosa, tot i que, l’organisme humà té la capacitat d’utilitzar, si les circumstàncies ho demanen, molts altres combustibles. La glucosa, que és el component bàsic dels aliments que anomenem hidrats de carboni, sucres o glúcids (veure més endavant), quan s’oxida (combustió) produeix energía, aigua i CO2, elements que formen part del funcionament normal de l’organisme. Cap toxicitat.
Si la ingesta d’hidrats de carboni és insuficient front a la despesa calórica diària, el cos cremarà altres sustractes alimenticis, produïnt cetones i perdent massa muscular. Si la ingesta és excesiva, s’acumularà l’excedent en forma de greixos i colesterol. En tots dos casos, la salut i la forma física s’en ressentiran. L’organisme humà disposa de poques reserves de glúcids (glucògen) que son els aliments amb funció energética inmediata. Les reserves de glucògen, hepàtic i muscular, en exercici, s’exhaureixen en poca estona. Per tant, cal considerar l’ingesta d’aliments amb funció energética com un equilibri a mantenir continuament. Ingerir segons la despesa que s’en faci.

EQUIVALÈNCIES
L'energia que es produeix a partir dels aliments es pot medir en calories, en kilocalories, en Calories (amb majúscula) o en joules que és el sistema de mesura internacional. Depén de l’escola i de l’autor.
*  1 caloria = quantitat d’energia per augmentar 1ºC la temperatura d’un gram d’aigua
*  1 caloria = 4,2 joules en el sistema internacional. Veure les etiquetes dels aliments que segueixen les normes de la Unió Europea.
*  1000 calories = 1 kilocaloria = 1 Caloria

Aliments amb funció plàstica. Son els que s’utilitzen per mantenir i reparar les estructures que formen el cos. Essencialment son proteïnes, alguns lípids (greixos, fosfolípids, que formen part del sistema cel·lular i nerviós) i alguns elements minerales com el calci i el fòsfor que formen els ossos. No es pot prescindir de cap d’ells a llarg termini, encara que, si s’en pren suficient normalment, no ve d’uns dies ni tampoc d’unes poques setmanes.
Aliments amb funció metabólica. Son aquells que intervenen en el funcionament del manteniment de les reaccions bioquímiques que donen suport a la vida, com per exemple el ferro de l’hemoglobina pel transport d’oxígen o les vitamines. Aquests aliments també tenen un marge de temps llarg, d’algunes setmanes abans de que es noti la mancança.
En aquest apartat cal esmentar l’aigua, tan imprescindible com a medi ambient del funcionament i suport de totes les reaccions vitals que mereix un capítul apart i que també cal considerar que s’ha de mantenir sempre l’equilibri entre despesa i aport, igual com els aliments amb funció energètica.
Altres funcions dels aliments. Funció de relacions socials i religiosa. Un servidor no és ningú per explicar el que desconeix. Però si que sap que la ment científica no pot menysprear altres formes de pensar i de sentir. Altrament el discurs és ideológic i no científic. A més  a més, socialment, un grup al voltant d'una taula ben parada té un tarannà i un comportament diferent de quan el menjar va escàs. Fotografia: ofrenes religioses d’aliments al Tibet (1983) que demostren l’alt grau de cultura, de civilització o d’humanització, com en volguem dir.
 2-2.- CLASSIFICACIÓ BÀSICA
Es considera que hi ha tres tipus d’aliments segons la seva fòrmula química i capacitat calòrica. Com totes les classificacions, aquesta també es pot  replantejar. Alguns aliments, com es veurà més endavant, están a mig camí entre un i altre grup i depenent de qui ho expliqui es posen en un grup o un altre.
Glúcids. Hidrats de carboni, glícids, farines o sucres, depenent de la terminología que es faci servir. Tots son el mateix grup d’aliments. La pasta italiana, els cigrons, el pa, els caramels, l’arrós, les patates o el sucre del tallat, tots contenen glúcids o hidrats de carboni. El concepte de "sucre", des del punt de vista nutricional, no té res a veure amb la dolçor del gust.
Per la seva estructura distingim dos formes: els glúcids ràpids (sucre, mel, caramels, fruites, etc) són monomoleculars i s’assimilen directament sense cap procés digestiu previ. Els glúcids lents (arrós, farines, fécules, patates, pastes, etc.) tenen una estructura més complexa que fa necessari un procés digestiu i, per tant, d’un cert consum d’energia, per ser assimilats.
Cada 100 grams de glúcids produeixen 400 kilocalories amb un consum d’oxígen de 3,33 mols per la seva assimilació i combustió.
En una dieta equilibrada es considera que els glúcids han d’aportar el 60% de la ingesta calórica. Entre el 10 i el 15%, en forma de glúcids ràpids i del 45 al 50% en forma de glúcids lents.
Lípids. Olis o greixos, també depenent de la terminología que es faci servir. Poden ser d’origen animal o vegetal. Els greixos d’origen animal tenen major contingut en àcids grassos saturats; una dieta excessivament rica en greixos saturats proporciona menor rendiment muscular i té major incidencia en les hiperlipidèmies i hipercolesterolèmies.
De cada 100 grams de lípids s’obtenen 900 kilocalories amb un consum de 9 mols d’oxígen.
En una dieta equilibrada es considera que els lípids han d’aportar el 30% de la ració calòrica diària, preferentement en forma de àcids grassos poliinsaturats (olis vegetals crus).
Proteïnes. O pròtids, formats per aminoàcids, segons quins articles es llegeixin i quina terminología utilitzin els autors. Son aliments nitrogenats, correntment d’origen animal tot i que també es poden obtenir dels vegetals. L’organisme els utilitza preferentment per a la formació de les estructures cel·lulars o tisulars i pels procesos vitals: hormonals, immunitaris, hemostàtics i enzimàtics. En persones sotmeses a fam perllongada, si no disposa d’altres nutrients, l’organisme utilitza les proteïnes per la producció de l’energia mínima per viure, tot i que a un alt cost.
La combustió de 100 grams de proteïnes produeix 400 kilocalories amb un consum de 20 mols d’oxígen. Aquest consum d’oxígen tan elevat dificulta la seva assimilació i metabolització a gran altitud. La combustió de proteïnes no és tan innocent com la de glúcids; en lloc de CO2 i aigua, les proteïnes produeixen cetones i altres metabolits de difícil eliminació.
La ració de proteïnes ha de ser del 10% de l’aport diari. La ingesta mínima diària ha de ser d’un gram per kg de pes si no es vol reduïr la massa muscular.
Com es veu, doncs, hi ha diversos noms pels mateixos aliments i per les formes de mesurar-los. Esportistes, metges o dietetistes sovint utilitzen noms diferents pels mateixos aliments.

2-3.- MODEL DE DIETA EQUILIBRADA
 (Per un individu de 70 kg de pes i activitat física mitjana)

Plat nacional del Nepal. Dhal-Bhat-Tarkari i Txapati. Llenties, arrós, verdures i pa.
 2-4.- Altres factors amb importancia en nutrició
FIBRA VEGETAL. La cel·lulosa és el material que forma les estructures vegetals. No es pot digerir ni absorbir, excretant-se tal i com s’ha ingerit. La seva presència, però, és necessària pel bon funcionament intestinal, tot i que, depenent de les característiques de cadascú, un excés pot empitjorar una enterocolitis o una dispèpsia gàstrica, que son trastorns comuns a muntanya.
ALCOHOL. Cada gram d’alcohol produeix 7 kcal. Bon aliment per engreixar-se. En un ambient de muntanya presenta dos problemes. El primer és que per una part dificulta les funcions nervioses, disminueix els reflexes i pot alterar el judici i la sensació de perill, amb tot el que aixó pot comportar en un ambient hostil. En segon lloc és un potent vasdilatador que disminueix la resistència al fred. L’alcohol s’ha d’utilitzar de forma molt sàbia i estant ja a recer.

L’acohol és un glúcid o un lípid? Segons l’estructura molecular és un glúcid / sucre, peró aporta una quantitat de calories que s’acosta a les d’un lípid / greix. Pel que es veu cap classificació és definitiva. La realitat sempre és més complexa que el que els humans entenem i sabem explicar

OLIGOELEMENTS I VITAMINES.  El dèficit de qualsevol d’aquests elements acabarà donant problemes per mal funcionament de les reaccions vitals. Tot i que un organisme normal i ben alimentat disposa de reserves per unes 6 a 12 setmanes (depén de quina vitamina, aminoàcid o element parlem), sempre és millor no esgotar les reserves tenint cura d’aquest aspecte de la nutrició. En expedicions llargues (més de 6 setmanes) a gran altitud hi pot haver cert grau de malabsorció intestinal; cal tenir-ho en compte pels suplements o reajustament de les dosis.

2-5.- COMPOSICIÓ DELS ALIMENTS MÉS HABITUALS
El pes es compta tal i com s’obté als comerços. La resta del pes fins al 100% correspon a aigua, cel·lulosa i diverses cendres que no s’aprofiten des del punt de vista calòric.


3.- BALANÇ ENERGÈTIC A SITUACIONS HABITUALS
Ampliació del tema esmentat anteriorment. Ja coneixem que la nutrició té moltes més facetes que l’aport d’energia. No podem deixar de banda la qüestió de les vitamines, d’altres aliments essencials i de l‘aport proteic bàsic i altres necessitats. Totes aquestes necessitats nutricionals tenen un marge d’algunes setmanes i no les inclourem en el capítol del balanç energètic. Des del punt de vista energètic, però, pot ser útil enfocar l’alimentació a muntanya com un equilibri que s’ha de mantenir continuament. Especialment considerarem l’aport d’hidrats de carboni. L’aport d’aigua el tractarem en un capítol apart.
Considerem l’energia com un equilibri. Si l’aport és insuficient, les reserves d’aigua i de glucògen s’exhaureixen ràpidament amb la corresponent disminució de les capacitats. Si l’aport és excessiu augmenta el consum energètic metabòlic, el pes de l’individu i l’esforç necessari per moure’s. Per tant s’ha de mantenir l’equilibri en el seu millor punt. Igualar aport i despesa d’energia.
L'equilibri nutricional no s’ha de confondre amb l’estètica ni amb els desitjos de cada persona respecte de la propia imatge. Aquí el tema és la salut, la muntanya, l’exercici i com la nutrició ho afecta tot plegat. Les modes i els desitjos de cada persona respecte de la propia imatge sòn un altre tema que ha de tractar la sociología o la psicologia i no els qui no hi entenem.
Però, a muntanya, no totes les situacions sòn iguals; no es gasta el mateix a 2000 que a 8000 metres, ni a 20ºC sobre zero que a 20ºC sota zero. Comentem el factors que poden afectar a aquest equilibri.

3-1.- FRED

Les Frases. Fridtjof Nansen (1861-1930. Científic, explorador polar i polític noruec guardonat amb el Premi Nobel de la Pau l'any 1922. 

“Per combatre el fred fa falta roba, aigua i menjar”

“Me'n ric del fred, però temo al vent”


La lluita contra el fred comporta gran despesa energética; tremolar consumeix de forma masiva les reserves de glicògen en minuts. Primer principi de nutrició front al fred; ració diària hipercalòrica, de 4000 a 6000 kcal en repós per mantener l’adequada producció de calor.
La dieta dels esquimals és especialmente hiperlipídica sense que aixó afecti, segons sembla al seu colesterol ni a la salut de les seves artèries. Els membres de les expedicions polars o invernals refereixen augment de l’apetència pels aliments grassos. Aixó deu tenir a veure amb la major capacitat de producció calórica dels lípids (9 kcal front a les 4 kcal dels glúcids o de les proteïnes). El segon principi de l’alimentació en ambient fred: augmentar la part corresponent als lípids a 35 – 45% de la ració diària.
Per acabar, s’ha de tenir en compte que el panícul adipós subcutani és bona protecció i també font d’energia per fer front al fred. Aixó ens porta al tercer principi: la dieta hipercalòrica i hiperlipídica ha de començar algunes setmanes abans de l’exposició al fred.

3-2.- EXERCICI MUSCULAR
L’activitat a muntanya es caracteritza per un exercici d’intensitat mitjana, amb periodes intercalats de repós i/o d’activitat intensa. L’exercici muscular precisa de la combustió de glucosa, pel que la dieta rica en glúcids augmenta la capacitat d’esforç muscular. A més a més, en exercici de llarga durada, els àcids grassos poden ser utilitzats com a combustible amb considerable estalvi de glucosa. Una dosi de café o de té abans de començar un esforç quan es preveu que serà llarg, facilita la mobilització dels àcids grassos, sempre i quan no els haguem oblidat a la dieta anteriorment.
Ingerir glúcids d’absorció rápida durant l’exercici es justifica per mantenir l’indispensable equilibri entre l’aport i el consum amb la mínima despesa energètica en la digestió. La reposició de les reserves de glucògen i d’àcids grassos després de l’exercici es pot fer amb un àpat ric en glúcids d’absorció lenta.
En resum, per un esforç de llarga durada, com és una ascensió a muntanya, una dieta equilibrada o lleugerament hiperglucídica. Glúcids d’absorció ràpida durant l’ascensió, sense oblidar l’aigua i un àpat copiós amb glúcids lents en acabar.

3-3.- ALTITUD
La principal característica de l’altitud és la baixa pressió atmosférica i la disminució de l’oxígen disponible. Com que l’oxígen és part necessària a tota reacció de producció d’energia (Excepte l’anaerobiosi esmentada anteriorment), el problema està en la seva economía quan la disponibilitat és baixa. A la pràctica, a gran altitud es presenten dos problemes. El primer és fisiològic. L’exposició a l’altitud comporta important pèrdua de pes que s’atribueix a les següents causes:
a)  Disminució del que es menja per l’inapetència, pel mal de muntanya i per la manca de facilitats per obtenir aigua i menjar.
b)  Activitat muscular alta amb balanç calòric negatiu.
c)  Pèrdua d’aigua corporal per deshidratació i pels canvis en la distribució dels líquids en relació a l’adaptació a l’altitud.
d)  Malabsorció intestinal per diversos trastorns en relació a l’altitud.
e)  Pèrdua de massa muscular per trastorns de la síntesi proteica per hipòxia.
Des del punt de vista nutricional només podem influïr en els apartats a) i b). La resta dels problemes depenen de l’adaptació a l’altitud de cadascú i de com ho enfoqui.
El segon problema, és de tipus pràctic. A altituds superiors a 4000 metres, l’aigua s’ha d’obtenir de la neu, el que vol dir carregar fogons, encenedors, combustible i perols a l’esquena. En arribar, cerca de lloc arrecerat, que no és prudent encendre foc a la tenda, recerca de neu neta, confecció del lloc on fondre neu i paciència, que per fer un pot d’aigua, caldrà carregar de neu el perol vàries vegades. Si hi afegim que la norma en altitud és la inapetència, flatulència, digestions pesades, dispèpsia i diarrees, la realitat és que la ingesta s’en ressenteix. L’aclimatació, amb els seus canvis hemodinàmics, respiratoris i hormonals diversos, millora parcialment el problema, però no el resol.
Vistes aquestes dificultats, els veterans sempre han recomanat prioritzar l’obtenció de líquids i menjar el que es pugui. Millor alguna cosa que no res.
Malgrat tot, si que es poden donar unes normes generals. L’experiència diu que la major part dels expedicionaris a gran altitud mostren major apetencia pels aliments amb glúcids ràpids i que s’aclimaten millor els que s’alimenten així. La combustió dels carbohidrats ràpids consumeix poc oxígen i, en canvi, produeix CO2, amb el que millora l’alcalosi respiratòria i moltes de les molèsties del mal agut de muntanya propi dels primers dies. Posteriorment, amb l’organisme ja aclimatat, es reequilibra espontàniament la dieta i pot augmentar l’apetència per molts altres aliments. Destaquem que, malgrat una correcta aclimatació, en altitud sòn freqüents les digestions pesades, les deposicions líquides i imperioses i el meteorisme. Tots aquests trastorns tendeixen a empitjorar amb els vegetals crus, els greixos i els aliments amb proteïnes. Tot aixó s’explica fàcilment quan es té en compte el consum d’oxígen de cada un dels diferents aliments. Expressat de forma diferent que a les taules anteriors:

Producció calórica per cada mol (16 grams) d’oxígen que el sistema respiratori hagi pogut proporcionar
En resum, els consells bàsics per una dieta en altitud sòn:
·      Proteïnes. Tan sols les necessàries per reintroduïr les pèrdues diàries (1g per kg de pes). No tenir pressa els primers dies i esperar cert grau d’aclimatació.
·      Lípids en menor proporció que a baixa altitud (15 - 20%).
·      Glúcids  en major proporció 75 - 80%.
·      Excepte en cas de malaltia, sempre és millor menjar alguna cosa que no menjar.
·      La ingesta calòrica (veure taula següent) ha de ser inferior a la prevista pel mateix treball a baixa altitud. No es pot obtenir energía dels aliments sense oxígen per cremar-los. De manera que no es pot fer mes treball que el que l’oxígen disponible permeti. Augmentar la ingesta més enllà de les necessitats només farà que empitjorar els trastorns digestius i la forma física.

Aquí es planteja un problema. Que cal fer, des del punt de vista nutricional, quan ens enfrontem a l’altitud i al fred al mateix temps? El que hem dit; tenim un problema. O mes aviat un dilema. És evident que un programa dietètic hipocalòric, hipoproteic, hipolipídic i hiperglucídic (altitud) no casa bé amb un programa hipercalòric i hiperlipídic (fred). En altitud, com que la hipoxia potser no permeti augmentar la ingesta, s’han de tenir en compte dos punts. En primer lloc, saber que l’altitud no facilita precisament la resistència al fred (aprimament, disminució de la capacitat d’exercici i de producció de calor, balanç calòric negatiu) pel que s’ha de ser especialmente acurat amb la previsió del temps, amb la roba d’abric, tenda, sac de dormir, combustible per obtenir aigua, etc. En segon lloc, com recomanen molts veterans, la dieta hipercalòrica ha de començar algunes setmanes abans de marxar de viatge per acumular reserves de lípids i aillament pel fred.

NOTA SOBRE L’ALTITUD I L’EBULLICIÓ DE L’AIGUA
En altitud, amb menor pressió atmosférica, l’aigua bull a menor temperatura que a nivel del mar.

Aquest fet té dos implicacions amb importancia:
1.- A gran altitud, la potabilització de l’aigua per la via de l’ebullició pot ser molt costosa en combustible. Ha de bullir més estona per esterilitzar-la bullint a 80º C.
2.- L’arrós, les verdures i els llegums son uns bons aliments en altitud. Però no es poden portar ja cuits pel seu pes. Tampoc es couen bullint a 80º C. Per coure’ls en altitud es recomana portar petites olles a pressió d’alumini, lleugeres, amb important estalvi de pes a la motxilla.
Hi ha alternatives, és clar. Tenir diners suficients i pagar a una agencia i a uns professionals perqué carreguin el pes fins als camps d’altitud i que ho tinguin tot preparat quan arribem.



3-4.- altres contingències i variables
Hi ha molts altres factors que poden influïr en l’equilibri entre aport i despesa. Per exemple, el pes de la motxilla, el mal temps o el vent en contra, l’ansietat, la malaltia, la calor, etc. Tots sòn factors que poden fer augmentar l’esforç, el consum energètic i la deshidratació. En aquestes circumstàncies es recomana augmentar la ingesta de glúcids d’absorció rápida i d’aigua. En cas de disposar de temps i no necesitar l’aport de forma inmediata, és preferible afegir alguns lípids a l’aport i augmentar l’ingesta d’aigua; els greixos sòn molt pobres en aigua.

4.- QUIN  I QUANT MENJAR POSO A LA MOTXILLA?
Donem unes normes generals sobre com plantejar la nutrició a la muntanya, recordant que en cap cas sòn normes rígides i que es conserven millor les forces menjant i bevent de forma regular, encara que no sigui el millor aliment, que aguantant la fam i la set. Aguantar i saber resistir es pot aceptar com una actitud d’entrenament i d’enduriment psicològic, però només quan el risc d’accidents és baix i la jornada curta. No és una actitud raonable des del punt de vista nutricional ni des del de mantenir la forma física i la salut.

4-1.- EXCURSIÓ D’UN DIA:  
En una excursió d’un dia es pot fer la reposició del que s’ha consumit amb un bon àpat en acabar. De manera que podem resumir-ho en quatre punts:
1.      Esmorzar abundant que inclogui glúcids, proteïnes i lípids (ous amb pernil, formatge, cereals, llet, melmelada, fruita, pa, café o té, etc).
2.      Mínim pes a la motxila: 400 grams de menjar per tot el dia: 300 g de glúcids (1200 kcal) incloent caramels, sucre, panses, galetes, pa, etc i 100 g d’aliments proteics i lipídics (650 kcal) en forma de formatge, embotits, fruits secs, etc. Menjar de 200 a 400 kcal cada 4 hores per evitar fases d’hipoglicèmia i d’esgotament.
3.      Tenir especial cura de l’hidratació bevent aigua al ritme de les pèrdues -Veure taula de pèrdues hídriques a l’apartat “Hidratació”-.
4.      Un sopar abundant de 1500 - 2000 kcal ric en glúcids. Si la jornada es preveu llarga i dura, es recomana una dieta lleugerament hiperglucídica els dies anteriors.

LA FRUITA.
Les fruites, aporten vitamines, sals, sucres i aigua. Agraden a moltes persones, especialmente en temps calorós i, en general, son essencials per una nutrició saludable.
Es recomanen a l’esmorzar abans d’una ascensió i a moltes altres situacions al llarg de les excursions, les travesses i els viatges a muntanya.
I doncs, perqué no les hem posat a la motxilla de l’ascensió d’un dia?
Doncs per dos motius.
El primer és que pel seu elevat contingut d’aigua i fibra pesen més que la mateixa aigua i els terrossos de sucre equivalents.
El segon és que sovint es fan malbé a la motxilla, amb el que s’acaba llençant bona part de l’aigua i el sucre previstos. I aixó fa que ingerim menys aigua i menys sucre.
Si, però, i les vitamines i altres aportacions de la fruita?
Cap problema. Tenim dies o setmanes per completar-ho. En una ascensió d’un dia, preocupem-nos de l’aigua i de l’aport de glúcids.
Que potser la fruita no és necessària?
Fals. La fruita és necessària per molts conceptes. Cada dia o gairebé cada dia.
No incloem la fruita a la motxilla del muntanyenc compromés o competitiu pels motius esmentats, però aixó, obviament, no vol dir que no es pugui portar. En una excursió familiar, matinal i sense grans riscos ni competicions, si algú és capaç de carregar unes fruites per fer gaudir als companys, serà una aportació, no només saludable, sinó també socialment agraïda. Un meló o uns prèssecs al voltant d’una font o prop d’una ermita poden ser un regal de la vida. Els aliments, ja hem vist, també tenen funcions socials.

4-2.- TRAVESSA DE DIVERSOS DIES:
L’objectiu és mantenir l’equilibri diari entre el que físicament es gasta i el que cal aportar, amb una dieta variada, apetitosa i de mínim pes.
Calcular entre 3000 i 4000 kcal per dia amb tendència hiperglucídica (proteïnes 10%, lípids 20%, glúcids 70% - Veure la taula d’equivalències pels càlculs). Si la travessa és de pocs dies no és necessari plantejar vitamines ni oligoelements. Pensar només en la nutrició, l’aigua i les sals.
El programa de l’alimentació de cada dia ha de ser semblant al d’una excursió d’un dia. Esmorzar abundant i potent, tenint cura de la hidratació. Ingesta repartida al llarg d’un dia -300 kcal cada 4 hores- Una cura especial en l’hidratació continuada segons les despeses. Reposició de 1500 - 2000 kcal en acabar cada jornada.

4-3.- EXPEDICIÓ A GRAN ALTITUD
Les expedicions a gran altitud tenen 4 fases diferents.

4-3-1.- MARXA D’APROXIMACIÓ
Normalment les marxes sòn a baixa altitud, almenys al principi, tot i que, en ocasions, cal passar collades a altituds considerables. De forma general es pot aplicar el mateix patró que per una travessa d’alguns dies. Dieta lleugerament hiperglucídica de 3500 kcal repartida de la mateixa manera; esmorzar i sopar abundants i 300 kcal cada 4 hores durant la marxa.
Així i tot cal tenir present:
A la major part dels trajectes de les marxes d’aproximació és difícil avituallar-se, pel que s’ha de portar la major part del menjar, pels expedicionaris i pels portadors, des del primer dia. Estalviem carregar el que es pugui obtenir localment. Molta cura amb això.

Un curt relat il·lustratiu sobre el tema.
La primavera de l’any 1982 una expedició de sis membres del Centre Excursionista de Catalunya es va dirigir al Manaslu (8125 m). Van ser 14 dies de marxa, amb 60 portadors, des de la darrera carretera fins establir el campament base.
El mal temps i les allaus, però, van posar les coses difícils. En pocs dies van desaparèixer dos campaments amb els dos companys que hi eren i la totalitat del menjar carregat fins allà.
Els quatre supervivents, afamats, fugitius, pensàvem trobar menjar en arribar als primers pobles de la vall. Error. Era ple monsó.
Els vilatans d’aquelles valls, pensant en les seves famílies, no volien vendre les seves reserves de menjar, a cap preu, a uns visitants que marxaven. Preferien guardar les patates, les gallines i els ous. Deien: “ Ve el monsó. Els meus fills no menjaran dels teus dòlars”.  
Ells eren més savis, però nosaltres teníem fam.
Al capdavall, amb un saquet d’arrós i uns pots de mel que havien sobreviscut a la catàstrofe, mastegant unes flors carnoses que trobàvem, uns quants caramels que vàrem comprar en un poble que tenia escola i un parell d’ous el darrer dia de marxa, vàrem arribar a la carretera i poder agafar un vehicle cap a Kathmandu. Un servidor havia passat, en 8 setmanes, de 84 a 66 kg. Els demés, més o menys per l’estil.
Haviem baixat en 8 dies el que havia costat 14 dies per pujar.  La fam dona ales.
   

A valls més densament habitades, tot i que és possible trobar aliments locals (arròs, blat de moro, patates, farina, etc), altres aliments (ous, carn, formatge, llenties, etc) són difícils de trobar. Son massa cars i sovint les seves elits els monopolitzen. La dieta, doncs, tendeix a ser hipoproteica i hipolipídica, pel que es convenient portar un suplement proteic pels àpats de cada dia.
  Durant la marxa del dia, de vegades molt llarga (els punts d’aigua per fer nit són els que són i no es pot fer nit sense rehidratar-se) la fila d’expedicionaris i portadors pot ser molt allargassada. No es pot disposar del que porta l’expedició fins al final del dia. Per tant, l’aigua i el menjar d’aquell dia s’han de repartir abans de començar la caminada.
Si el terreny és sec i l’aigua escassa, s’ha d’organitzar el trajecte en funció dels punts d’aigua. Descans i rehidratació a cada font.

4-3-2.- CAMPAMENT BASE
La major part dels campaments base es situen a altituds entre 4500 i 5300 m. Durant els primers dies, la norma és la disminució de l’apetència i de la quantitat del que es menja; es relaciona amb la nàusea del mal agut de muntanya (MAM). En aquesta primera fase es recomana:
·   Evitar els esforços i els aliments rics en lípids i proteïnes que poden empitjorar el MAM.
·  Alimentació hiperglucídica. Els glúcids precisen menys oxigen per ser assimilats i produeixen mes CO2, compensen l’alcalosi respiratòria, es toleren millor i alleugen el MAM.
·  Passats els primers dies, conforme avança l’aclimatació, es va reequilibrant la dieta fins arribar a les 2800 ó 3200 kcal per dia.

LIOFILITZATS I PRECUINATS.

S’ha de mirar bé la composició de cada producte. En general, però, els aliments liofilitzats sòn útils a muntanya pel seu poc pes i perquè poden ser una bona base per cuinar plats apetitosos. No obstant s’ha de tenir en compte que pocs contenen, per si sols, una dieta equilibrada. Els preparats liofilitzats clàssics per muntanyencs solen ser rics en proteïnes i lípids, però insuficients en glúcids. Per un menjar complet es poden afegir glúcids en forma de flocs de puré de patata, arròs, cuscús o pasta i afegir l’aigua proporcional.
Altres precuinats, com els de pasta instantània, molt comuns a l’Himàlaia, els d’arrós o de cuscús, contenen glúcids però sòn pobres en lípids i proteïnes. Sòn útils com a complement si es busca una dieta hiperglucídica, però si es vol equilibrada s’haurà d’afegir formatge, una llauna de tonyina o de sardines, embotit, etc.

4-3-3.-CAMPAMENTS D’ALTITUD
Als campaments d’altitud, la ració diària disminueix de forma dràstica per sota de les 1500 kcal per dia. La disminució del que es menja, junt amb la hipòxia, l’esforç i els trastorns digestius expliquen la pèrdua de pes en altitud. Les causes de la disminució de l’aport nutricional sòn diverses:
·  Els aliments i el combustible s’han de transportar, amb esforç, a l’esquena, de forma que mai sòn abundants.
·   La preparació, en ambient hostil i sense aigua és lenta i difícil.
·   El cansament, la deshidratació i l’altitud, produeixen inapetència i dificulten la preparació.
·  Les racions s’organitzen segons criteris tècnics i logístics, però rarament tenen en compte els gustos personals. Els canvis en l’apetència en altitud expliquen parcialment la disminució de la ingesta, senzillament perquè no ve de gust.
·  La hipòxia produeix amb freqüència trastorns digestius, nàusea, flatulència, diarrea, etc, que dificulten encara més el menjar.
En altitud es recomana dieta hiperglucídica amb glúcids ràpids i 1 gram de proteïnes per kg de pes, fins arribar, almenys, a les 2500 kcal per dia. S’han de menjar tants glúcids, ràpids o lents, com es pugui i el cos ho toleri. Beure de 3 a 6 litres d’aigua cada dia per mantenir bona hidratació.
Per assegurar els mínims esmentats, convé que l’expedició tingui presents els següents punts:
·   Facilitats per cuinar i fondre neu. Fogons que no es tombin, combustible que cremi bé en altitud, cassoles a pressió, encenedors i mistos adequats a l’ambient hipòxic i humit i estratègicament situats, etc.
·   Logística treballada i bon aprovisionament dels camps amb aliments abundants, adequats, variats i al gust dels components.
·   L’aigua bull a menor temperatura en altitud, pel que alguns aliments no es poden coure sense una olla a pressió.
·   En altitud és important resistir però es resisteix millor ben alimentat i hidratat. S’ha de programar amb disciplina l’esforç de fondre neu, cuinar i menjar en les pitjors condicions.
·   Si l’expedició s’allarga més de 4 a 6 setmanes, es prudent aportar les vitamines i els oligoelements que siguin escassos a la dieta: àcid ascòrbic, vitamines del grup B, ferro, magnesi, calci i fòsfor.

4-3-4.- LA TORNADA
La pèrdua de pes en altitud es considerable, però la recuperació és immediata en perdre altitud. El descens es caracteritza per una gana ferotge, més per la freqüència que per la quantitat de cada menjada. La causa està en l’esgotament de totes les reserves i la necessitat de restaurar-los. Menjar en un dia de 6000 a 7000 kcal no és estrany per una persona sana de pes mitjà. Cal destacar la freqüència d’aparició de quadres diarreics, no sempre infecciosos, durant aquest període, que poden dificultar la recuperació. Es recomanable extremar les precaucions amb l’aigua i els aliments crus i menjar de forma ordenada. També és freqüent, en perdre altitud, un augment de la diuresi per eliminació de l'aigua acumulada amb una aclimatació inadequada.

DOS EXEMPLES DE RACIONS D’ALTITUD (Ració diària per dos persones).
5.- HIDRATACIÓ
El cos humà està format en un 60 – 70 % d’aigua. Venim de l’aigua i som aigua. Enfoquem de nou la qüestió com el d’un equilibri a mantenir. La següent ecuació resumeix els components de l’equilibri:
Ingesta H2O + Produció endógena H2O = Pèrdues per: sudoració + orina + respiració.
L’excés d’aigua en una persona sana, esportista o treballador, no té altre efecte que l’augment de la diuresi. Pel contrari, si les pèrdues d’aigua sòn superiors a les entrades apareix deshidratació, fatiga muscular i disminució de l’atenció en els cassos lleus, podent arribar a l’afectació hemodinàmica per hipotensió, insuficiència renal i trastorn de la consciència. Millor doncs, pecar per excés que per defecte.
El problema que es planteja amb freqüència és el de l’obtenció de l’aigua. No existeix, ni pot existir cap medicament que canviï la necessitat d’aigua perquè les funcions respiratòria, excretora de residus i termoreguladora, que sòn bàsiques per la vida, funcionen amb aigua i fan perdre aigua. Excepte que canviem la fisiologia, no hi pot haver altre consell mèdic que el d’adequar els itineraris a les fonts d’aigua, fondre la neu o transportar-la. Alguns consells que hem sentit (una pedra a la boca per fer saliva i enganyar la sensació de set, no beure per no suar, etc) o sòn inútils o sòn directament perillosos.

PRODUCCIÓ ENDÒGENA D’AIGUA.
Alguns processos metabòlics acumulen aigua que s’allibera en determinades circumstàncies. Per exemple, per cada gram de glucògen s’emmagatzemen 3 grams d’aigua que s’alliberen en consumir-se el glucògen. Aquest és un altre argument a favor d’una dieta hiperglucídica abans d’un esforç a muntanya.

PÈRDUES PER SUDORACIÓ
La contracció muscular produeix un 25% d’energia mecànica i un 75% de calor. Aixó obliga a posar en marxa mecanismes per dissipar la calor obtinguda, altrament, la temperatura corporal augmentaria de forma perillosa amb risc d’aparició de malaltia per calor o cop de calor (MCC). La sudoració és el principal mecanisme de termoregulació: humidificació de la pell i pèrdua de calor per evaporació. Els ambients secs i ventilats sòn on es perd més calor i aigua per aquest mecanisme, però com que el subjecte percep la pell seca, sovint no és conscient de la pèrdua. En canvi, els ambients càlids i humits, on la suor no s’evapora amb facilitat, sòn on és més fàcil que aparegui MCC. Sigui com sigui, les pèrdues per sudoració, amarats de suor o amb la pell seca, s’han d’anar compensant abans de que aparegui la set. Com que la suor és salada, no s’ha d’oblidar incloure sals a la reposició hídrica.
Darrerament és freqüent sentir a parlar de les drogues a la muntanya. Bé està que s’en parli si, com sembla, es prenen amb freqüència. Respecte de l’aigua i la sudoració, cal esmentar que hi ha diverses drogues de disseny, àmpliament utilitzades en festes i discoteques per estimular l’activitat i foragitar la son. Aquests medicaments amb efectes estimulants i anticolinèrgics, disminueixen la capacitat de suar amb els nefastos efectes que sòn d’esperar en cas d’exercici i calor (MCC). 

QUADRE DE PÈRDUES D’AIGUA PER SUDORACIÓ




PÈRDUES PER ORINA
Una persona normal de pes mitjà i en repòs, necessita uns 50 mililitres d’aigua cada hora per poder eliminar dissolts a l'orina tots els productes de degradació que l’organisme produeix. Els ronyons, però, tenen gran capacitat per concentrar la orina per estalviar aigua, si la situació ho demana; així i tot, necessitaran almenys 25 mililitres d’aigua per hora per mantenir la seva funció. En cas d’augment del metabolisme i de la producció de detritus (per exemple exercici violent, grans traumatismes, desnutrició amb crema de proteïnes estructurals del cos per produir energia, etc) els ronyons poden necessitar més de 100 mililitres d’aigua per hora per excretar-ho tot. L’excés d’aigua només dona problemes físics en alguns pocs casos: A) Aquelles persones amb trastorns que comprometin l’equilibri hídric, sigui per excés de pèrdues per orina (diabetis mellitus, diabetis insípida, lesions tubulars renals, etc) o sigui per dificultat en l’eliminació de l’aigua sobrera (insuficiència renal o cardíaca, síndrome de secreció inadequada d’hormona antidiürètica, etc). Aquestes persones han d’ajustar el balanç d’aigua de forma rigorosa i personalitzada.
B) Pacients amb malaltia potomaníaca que s’intoxiquen d’aigua bevent més de 10 litres al dia sense necessitat. Una raresa.

PÈRDUES RESPIRATÒRIES
En situació de repòs a nivell del mar, una persona de mida mitjana inspira uns 6 litres d’aire ambient per minut i espira el mateix, però amb aire saturat de vapor d’aigua. La pèrdua mitjana és d’uns 200 mL d’aigua per dia. Però una altre persona que, per exercici o per altitud, ventili 60 litres per minut pot tenir unes pèrdues de més de 2 litres al dia per aquesta via.
A gran altitud augmenta la pèrdua d’aigua per via respiratòria perquè l’aire, molt sec, necessita més vapor d’aigua per saturar-se. En canvi, el fred disminueix la pèrdua, ja que espirant-se a una temperatura lleugerament inferior a 37ºC necessita menys vapor d’aigua per saturar-se. En tot cas, aquests dos factors no pesen gaire comparats amb el de l’augment de la ventilació per minut.

DESHIDRATACIÓ
Com veurem més endavant la set i la deshidratació son termes relacionats, però no sinònims ni paral·lels. La pèrdua d’aigua i la disminució de la capacitat d’esforç si que sòn directament proporcionals. La pèrdua de 3 litres (6% en un individu de 75 kg amb 50 litres d’aigua) produeix la disminució de la capacitat d’esforç en un 40%. Si la disminució és de 6 litres, la capacitat d’esforç es redueix en un 60%. En un ambient hostil, com és la muntanya, la rehidratació ha de ser conscient, activa i continuada; en cas contrari s’allarguen els horaris previstos, apareixen el cansament, la manca d’atenció i el risc d’accidents. Aixó en els casos lleus. Els casos greus de deshidratació poden comprometre seriosament la supervivència.
Cal sospitar deshidratació quan a muntanya apareguin els següents símptomes o signes: fatiga severa, manca d’atenció, pell i mucoses seques, rampes musculars, desorientació, taquicàrdia superior a 120 batecs per minut o taquipnea superior a 24 respiracions per minut després de 10 minuts en repòs.
Una vegada establerta la aproximació diagnòstica, el tractament és el repòs i la rehidratació per via oral, tan aviat com sigui possible, amb aigua, glucosa i sals. En ocasions, a la deshidratació s’hi afegeixen diarrees, vòmits, febre i altres trastorns, agreujant la pèrdua d’aigua i de sals. Si la deshidratació es veu així agreujada cal pensar en l’evacuació i el tractament de rehidratació endovenós.

QUÉ S’HA DE BEURE, COM S’HA DE BEURE I QUAN S’HA DE BEURE?
La sensació de set, que és un mecanisme de defensa, es basa en la hiperosmolaritat i l’hemoconcentració. Per tant es basa en la manca d’aigua ja establerta. Pèrdues inferiors a un 5% del total, entre 2 i 4 litres, sobretot si al mateix temps s’han perdut sals, poden no ser ben detectades pel mecanisme de la set. Guiant-se per la seva set, un individu es pot passar el dia al darrera de la cantimplora i bevent sempre pel darrera de les seves necessitats. Un estómac normal no accepta més 500 mililitres d’una vegada ni pot absorbir més 800 mililitres en una hora, de manera que la ingesta d’aigua s’ha de dosificar.
Durant una ascensió o trajecte a la muntanya s’ha d’ananr reemplaçant la pèrdua d’aigua bevent petites quantitats cada hora. La quantitat mitjana per un individu de 70 kg durant un dia de marxa, a la primavera i amb una motxilla de 10 kg és de 300 mililitres / hora. La quantitat, lògicament, augmentarà segons major siguin el pes de l’individu, la temperatura ambient i l’esforç realitzat i com menor sigui el grau d’entrenament. La ingesta periòdica d’aigua assegura major capacitat d’esforç, disminuïnt els riscos i les molèsties musculars dels dies següents.

L’esforç, ademés de produir calor i de gastar aigua i sals, consumeix glucosa. La reposició completa de les pèrdues ha d’incloure aigua, glucosa, sodi i potassi, com a mínim. Per exemple, afegir a l’aigua que es begui periòdicament, caramels, mel, panses, fruits secs o formatge. Les fruites, si es poden portar, poden ser d’ajuda pel seu contingut en aigua, sals i glucosa. Respecte a la reposició de sals, s’ha de tenir present que la major part dels productes de rehidratació que hi ha al mercat i que la publicitat ofereix com a científicament estudiats per la rehidratació oral, sòn hipertònics respecte de les pèrdues per sudoració. Altrament perdrien quota de mercat per manca de sabor. Llegir bé la composició i dil·luïr-los amb aigua, més o menys a la meitat o un terç.

Etiquetes: , ,
edit

Vols fer una consulta?

Escriu un correu a: maldemuntanya@maldemuntanya.cat