HEM PASSAT DE PREVENIR LES MALALTIES D’ALTITUD DELS ALPINISTES A PREVENIR LES DELS QUI ELS HAN D’ANAR A RESCATAR

MEDICINA DE MUNTANYA. TORNEM A LA GRAN ALTITUD 

La Comisió Internacional per la Medicina d’Emergències a Muntanya, conjuntament amb l’International Society for Mountain Medicine ha publicat les seves recomanacions per evitar trastorns d’altitud, entre els rescatadors no aclimatats que s’enfrontin a rescats a gran altitud. Pels qui vulguin llegir l’article complet, que és una meta-anàlisi ben documentada, aquí poso la referència de la publicació.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40844506/

 

Pels qui no tingueu la paciència de llegir tot l’article en anglés, que ja ens coneixem, poso el resum traduït al català i uns comentaris sobre les recomanacions que es fan. I per acabar, unes reflexions sobre el fet del que significa que les associacions de metges de muntanya hagin passat de fer recomanacions pels muntanyencs a fer-les pels rescatadors.

Títol
Profilaxi farmacològica i oxigen suplementari per rescatadors no aclimatats a gran altitud. Revisió de les publicacions i recomanacions conjuntes de 2025 de la Comissió Internacional per a l'Emergència de Medicina de Muntanya i la Societat Internacional de Medicina de Muntanya. High Alt Med Biol. 00:00–00, 2025.

 

Autors. McLaughlin, Kyle, Steve Roy, Marika Falla, Giacomo Strapazzon, Andrew M. Luks, Ken Zafren, Hermann Brugger, Martin Musi, Iztok Tomazin, John Ellerton, Ghan Bahadur Thapa i Peter Paal. 
 

Resum
Rescatadors de muntanya i pilots que ascendeixen ràpidament a altituds per sobre dels 3.500 metres sobre el nivell del mar (msnm) estan exposats als efectes nocius de la hipòxia hipobàrica, incloent deteriorament cognitiu i físic, així com a les malalties d’altitud.
Aquest article fa una revisió de l'abast de la suplementació d'oxigen i les mesures farmacològiques per millorar la funció cognitiva, el rendiment físic i prevenir les malalties d’altitud en rescatadors no aclimatats que guanyen altitud  ràpidament per sobre dels 3.500 msnm durant les missions de rescat.

Mètodes:  Seguint les directrius del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) es van analitzar 723 articles, es van revisar 133 i es van incloure un total de 50 articles per a l'extracció de dades, basats sobre la intervenció: 6 sobre oxigen, 29 sobre acetazolamida (AZ), 17 sobre dexametasona (DEX), 3 sobre nifedipina i 5 inhibidors de la fosfodiesterasa-5.

Discussió: L'oxigen suplementari millora el rendiment físic i cognitiu a gran altitud i es recomana per rescats ràpids amb ascensió fins 30 minuts entre 3.500 i 4.000 msnm, i per rescats de qualsevol durada superior 4.000 msnm. Si s'administra oxigen, no es requereix profilaxi farmacològica. Si l'oxigen no està disponible, AZ o DEX es pot utilitzar per a rescats d'ascens ràpid per sobre de 3.500 msnm durant més de 3 hores per reduir la incidència i la gravetat de la malaltia aguda de la muntanya. A altituds superiors als 5.000 msnm o per a rescats que requereixin un treball físic prolongat, es recomana l'ús tant d'AZ com de DEX.

Conclusions: Per millorar la seguretat i l'eficàcia dels rescats d'altura, facilitem recomanacions per l'ús d'oxigen suplementari i profilaxi farmacològica per reduir el risc de les malalties d’altitud i millorar el rendiment cognitiu i físic dels rescatadors durant ascensos ràpids a altituds superiors a 3.500 msnm.

Paraules clau: acetazolamida; dexametasona; alta altitud; malaltia d'alta altitud; rescat de muntanya; nifedipina; oxigen.

**********

Per als mandrosos per llegir l’article complet, ja us avanço que les dosis que recomanen, són de 250 mg cada 12 hores d’acetazolamida (Edemox, Diamox) i de 4 mg cada 6 hores de dexametasona (Fortecortin, Decadran). En tots dos casos el tractament és per via oral. Es recomana començar el dia abans si es pot. La nifedipina i els inhibidors de la fosfodieterasa-5 només es recomanen quan apareix l’Edema Pulmonar d’Altitud en els alpinistes corrents.

Primera reflexió: segur que l’atent i ben informat lector s’haurà adonat d’una contradicció. Els consells de les societats mèdiques per als alpinistes normals recomanen no prendre acetazolamida ni dexametasona de manera preventiva; només en cas de que es necessiti fer tractament per un cas de Mal Agut de Muntanya (MAM). El consell mèdic pels alpinistes de base és tenir sentit comú, conèixer els perills de l’altitud, saber quan renunciar i medicar-se només per baixar.
Si algú vol saber com avaluar la gravetat del MAM pot consultar aquest enllaç:

https://www.maldemuntanya.cat/2020/11/qui-te-por-al-mal-agut-de-muntanya.html
Penseu que l’alpinista normal, quan es retira, només es juga la seva desil·lusió, els diners del patrocinador o el seu amor propi. Però en el cas dels rescatadors no aclimatats, professionals que potser s’hi guanyen la vida, i dels quals pot dependre la vida d’una altra persona, han de pujar tant si com no. Naturalment la comissió d’experts ho ha tingut en compte i per això les recomanacions són diferents.

Segona reflexió. L’intentaré explicar basant-me en unes imatges.  

Imatges.- Campament Base del Manaslu (8.156 msnm) de l’expedició catalana el premonsó de 1982. Tres tendes i una construcció de pedres, cuina i magatzem, a 3.800 msnm. El cim del Manaslu a la fotografia de la dreta. Sis alpinistes i dos xerpes; ningú més a la muntanya. Exceptuant que el govern del Nepal, per concedir el permís, obligava portar un oficial d’enllaç i un cuiner. Cuiner que si no cuinava pels expedicionaris ho havia de fer per l’oficial. Obligatori. Cap sistema de rescat previst, ni pagant ni sense pagar. Un correu a peu trigava uns 9 dies en baixar a Kathmandu per enviar alarmes o telegrames. L’expedició no va arribar al cim. Van pujar sis alpinistes però només en van baixar quatre.
Imatges.- La soledat d’aquella ascensió. Qui feia la foto i el company de cada cordada.
   
   

 

Podeu llegir els diaris de l’expedició en aquest enllaç:
https://www.maldemuntanya.cat/p/diaris.html

Imatge.- El cim del Manaslu en un dia de bon temps l’any 2024 amb els clients d’unes agències arribant acompanyats per xerpes. Una processó amb la traça oberta.

 
Imatge.- Campament base del Manaslu de 2024 a 4.800 msnm. Una petita ciutat atapeïda. Les agències d’expedicions i trekkings monopolitzen tots els permisos. Unes 800 persones hi arriben cada temporada. Per ara. Aixó, al Manaslu; si parlem de l’Everest o del K2, les xifres es mutipliquen.

 

 
La segona reflexió té dos pisos. El primer  és sobre l’evidència de que quan més persones freqüenten un lloc més probable és que hi hagi accidents. Per tant, a més gent, més augmenta la demanda de rescat i d’assistència. 
Hi ha però un segon pis més ample. No és només que la muntanya sigui més freqüentada, és que es professionalitza. Es mouen molts diners, llicències, transports, sous i assegurances, de manera que les agències han de tenir i mantenir serveis de transport d’helicòpters, xerpes rescatadors i personal sanitari especialitzat, per quan apareix el problema.
Per aquests motius, els experts en medicina de muntanya ja fan protocols per rescatadors que sòn diferents de les recomanacions per als alpinistes de base.

Uns enllaços per aprofundir en el tema:
https://www.maldemuntanya.cat/2023/06/la-seguretat-la-muntanya.html
https://www.maldemuntanya.cat/2023/12/reflexions-sobre-letica-la-muntanya.html
https://www.maldemuntanya.cat/2019/02/abusant-de-la-medicina-de-muntanya.html

HIPOTÈRMIA. HYPOTHERMIA!

 

Conferència, xerrada, explicada i debatuda a l'Agrupació Excursionista Talaia de Vilanova i la Geltrú el dia 24 de febrer de 2023.

La intenció era, i encara és, instruir als muntanyencs en el reconeixement, la prevenció i el tractament dels companys afectats per Hipotèrmia. A veure si podem fer que hi hagi menys afectats.

Imatge de fons. Penitents coberts de pols negra a la glacera del Korpust-i-Iaqui (5700m), com si un exèrcit de fantasmes marxés contra nosaltres. Expedició Hindu Kush 1977. 

Els quatre dubtes bàsics:

1.- Que és aixo de la Hipotèrmia? Que vol dir Hipotèrmia?

2.- Com i quan pot passar? Qui i quan pot tenir una Hipotèrmia? 

3.- Com puc saber si algú té Hipotèrmia? Com puc saber si és greu o només té una mica de fred?

4.- Que haig de fer si m'hi trobo? 

Som-hi! Expliquem-ho.

Els humans estem fets i dissenyats de manera que la nostra màquina vital funciona bé a 37ºC. Si la temperatura de la màquina puja de 37ºC, apareix la febre. Si la temperatura de la màquina baixa de 37ºC apareix la hipotèrmia. En tots dos casos, l'organisme humà no funciona bé i venen problemes. 

Quan la producció de calor (Termogènesi) afegida a la calor vinguda de fora, supera la capacitat de perdre calor (Termolisi) apareix la febre o hipertèrmia. En casos greus s'anomena "Cop de Calor". El Cop de Calor apareix de sobte quan es dispara una reacció que depén de cadascú. Molt greu. Mortalitat superior al 50% als millors hospitals del mon. 

Si les pèrdues de calor (Termolisi), especialment quan fa fred, superen la capacitat de produir calor (Termogènesi) baixa la temperatura corporal i apareix el trastorn que anomenem Hipotèrmia. També pot ser molt greu. Fins i tot mortal. Ens dona, però, un marge de maniobra més ampli perqué és un procés lent i progressiu. 

Quan la vida funciona produeix calor. Serà més o menys calor depenent del sexe, de l'edat, de les hormones, de que el funcionament general (Metabolisme) sigui accelerat o relaxat, de l'exercici, de l'alimentació i de la circulació que tingui aquella persona (Vasoconstricció) fent passar la sang per la pell o pel mig del cos.

Si no hi hagués manera de que l'organisme perdés calor, la temperatura aniria pujant i, superats els 37ºC, apareixeria la febre o el Cop de Calor. De manera que cal anar perdent calor al ritme que es va generant. La sudoració és el sistema més eficaç; cada centímetre cúbic de suor que s'evapora a la pell treu del cos 80 calories. Ull viu!! La suor que degota i cau a terra fa perdre aigua i sals, però no baixa la temperatura. Per fer baixar la temperatura, la suor s'ha d'evaporar sobre la pell. Igual que la dutxa que refresca és la que cau sobre la pell i no la que cau al terra. Augmentar la freqüéncia i la profunditat de les respiracions, com fan els gossos és un altre sistema que fem servir, però la seva eficàcia en els humans és poca. El sistema circulatori torna a jugar un paper important: si la sang passa pel mig del cos es conserva calor, si passa prop de la pell es perd calor.

Així els humans mantenim l'equilibri entre la generació i la pèrdua de calor mantenint-nos a 37ºC.  

Quan ens pot venir una hipotèrmia? Qui i com la pot tenir?

Malgrat les aparences, les hipotèrmies més freqüents no són a la muntanya. 

Problema. Una àvia de 88 anys que viu sola amb uns ingressos que no li permeten tenir la calefacció engegada tota la nit, en anar al llit ensopega amb la catifa, cau i es trenca el fèmur. No es pot aixecar i ningú la sent. Fins l'endemà no la troben. Aleshores correm-hi tots cap a l'hospital! 

Pregunta. Sabent que és la mateixa persona, amb la mateixa edat, les mateixes malalties, les mateixes hores a terra i el mateix hospital, contesteu: És igual si aixó passa al mes d'agost o al mes de febrer?

Resposta: No. La hipotèrmia afecta la circulació, el sistema immunitari, la coagulació, etc, el que vol dir que si l'àvia ha perdut temperatura tindrà probablement pulmonia, sagnarà més per la fractura i altres problemes. 

Persones grans i soles que passen temps caigudes sense poder-se aixecar per ictus, feridures o per intoxicacions (alcohol, sedants), accidentats amb fractures, mariners caiguts a la mar, etc. són la major part de les Hipotèrmies que arriben als hospitals.

Imatge. Vella fotografia premonitòria d'una ciutat i d'una àvia nordamericana esgarrifada per la factura del gas de la calefacció. Servia per explicar als metges joves de l'Hospital Universitari de Bellvitge els problemes que podien tenir els malalts que arribaven a Urgències si, a més a més de la malaltia que tinguèssin, tenien Hipotèrmia.

Tornem a la muntanya. Tothom sap que a les muntanyes fa molt fred. Però també molta calor. Com més amunt, menys filtre atmosfèric a la irradiació solar.

Exemple: Mesures preses a un campament en una l'expedició a l'Everest (Agost 1985. 6500 metres). La temperatura oscil·lava entre els 33ºC a la tarda i els -20ºC a les matinades. En 24 hores 53ºC de diferència. 

Imatge: Gràfic de la temperatura en 24 hores d'un dia d'estiu a 6500 metres. Si un núvol tapava el sol, la temperatura podia baixar 15ºC en una hora.  

Imatge 1. Campament base (5200 metres) de matinada. A 3ºC sota zero. Fixeu-vos en les tendes encarades en semicercle, el bidó de material i les banderes. 

Imatge 2. El campament quatre hores després. Veieu les tendes encarades en semicercle, el bidó i les banderes. Temperatura 2 ºC sobre zero i ja no queda neu. Fixeu-vos que no hi ha ombres. El sol toca a les muntanyes, pero encara no ha arribat al campament, que és al fons de la vall. Fixeu-vos ara en el petit estany glaciar i en els dos bidons metàlics de combustible abandonats per una expedició xinesa anys abans.

Imatge 3. Cinc hores després al mateix campament base. L'estany glaciar i els dos bidons metàlics xinesos el dia que vàrem aprofitar per netejar els nostres bidons de plàstic. El xerpa Nawang Yongden aprofitava per relaxar-se sobre l'aigua. Sol que trencava les pedres amb temperatura de 31ºC.

Explicació dels factors que afavoreixen la Hipotèrmia.

La baixa tempratura és obvia. A menor temperatura ambient majors seran lès pèrdues de calor.

El vent. El gran explorador polar noruec Fridtjof Nansen (1861-1930 i Premi Nobel de la Pau 1922) va deixar escrit: "M'en ric del fred, però temo el vent". En aquesta taula es pot veure com el vent augmenta molt la pèrdua de calor. 

Imatge. Un accidentat amb fractura oberta de la tibia dreta amb una punta de l'os que surt de la pell i un traumatisme cranial amb fractura de la base del crani. Evidentment no es pot moure ni defensar. La Hipotèrmia , caigut sobre la neu, vindrà en poca estona. Aquesta imatge és "fake". Es tracta del Dr. Ricard Herrero, veterà muntanyenc i expedicionari, maquillat i caracteritzat per simular aquestes ferides fent de monitor / professor a les pràctiques del Mestratge de Medicina de Muntanya (Universitat de Barcelona 1996)   

Aquesta taula de xifres mostra les causes de mort dels vuitmilistes. De les primeres expedicions fins a l'any 2006. Un 9% s'atribueixen al fred o a l'esgotament que, si no hi ha hagut accident, sòn germans bessons. Si hi afegim que entre el 14% de "Desapareguts" molts devien ser hipotèrmics / esgotats, potser entre el 10 i el 20% dels morts als vuitmils de l'Himàlaia es podrien relacionar amb aquest problema. A muntanyes més properes i més baixes, potser no siguin les mateixes xifres, però segueix sent un problema freqüent.

Imatge. Fotografia de l'Expedició Manaslu 1982. Ajudant un company esgotat i hipotèrmic per baixar de 6350 a 5600 metres durant una tempesta de vent, neu i rufaga. Mireu les expressions i endevineu qui dels tres era l'hipotèrmic.

Si no tenim aparells, termòmetres ni coneixements mèdics: com podem reconèixer una Hipotèrmia?

Quan només tenim les mans i el sentit comú, aprofitem l'esquema de la Société Suisse de Médecine de Montagne. Si sabem reconèixer si la persona està conscient o endormiscada, si té pols o si respira, podem saber el grau d'hipotèrmia i la seva temperatura central segons l'esquema següent.

Recordar l'ensenyament: només amb la mà i el sentit comú podem saber la gravetat de la situació. Evidentment, diferenciar entre el grau 4 reversible i el grau 5 irreversible, només es pot fer en un hospital del major nivell després d'haver intentat reanimar a la víctima. 

Seguim amb quatre diapositives desgranant, grau per grau, com reconèixer i classificar una hipotèrmia.

Perqué pregunto si n'hi ha prou amb reescalfar? En acabat de repassar els graus de l'Hipotèrmia ho explicarem.

En aquesta situació la persona afectada ja no es pot defensar ni baixar sol. Depén completament del que facin els companys o rescatadors. Parlem al final del que cal fer en cada cas.

La persona és inconscient i està rígid, però encara es pot trobar el pols, lent, i respira, també lentament. La mort definitiva és propera.

Al final d'aquesta evolució, els graus 4 i 5, la víctima sembla morta. Està en coma sense cap reacció, no té pols, no respira i és rígid. Només equips hospitalaris complexes poden recuperar alguns casos si la temperatura central no ha baixat de 13ºC. Però a la muntanya, només amb aquests coneixements, no podem saber si la temperatura del cor i del cervell és de 13ºC o inferior. Trasllat urgent i ja decidiran a l'hospital els especialistes. Recordeu: encara que semblin morts molts hipotèrmics no son morts i es poden salvar si són traslladats a un hospital ben equipat. 

AQUÍ VENEN TRES SENYALS D'ALERTA:

ALERTA 1.

Un avís important: durant el rescat de víctimes d'Hipotèrmia més d'un de cada quatre empitjoren i es complica molt el rescat.

Peró com és aixó? Perqué passa?  

L'explicació està en les diferents temperatures a les que està el cos d'una persona hipotèrmica. 

La temperatura que compta per viure és la temperatura central, la del cor, els pulmons i el cervell. La temperatura de les extremitats i de les parts properes a la pell pot ser molt més baixa. 

Quan es protegeix, es mou o s'escalfa a una víctima d'hipotèrmia i es restableix la circulació de la sang no es pot evitar que sang més freda de les extremitats arribi al cor i baixi la temperatura central. És el "Col·lapse del rescat". O "Recaiguda del rescat". O "After drop" si cerqueu informació en anglés.

Que ningú es desanimi; cal continuar amb el rescat i ja decidiran a l'hospital. Per minimitzar aquest efecte el millor és protegir però ni escalfar ni sacsejar gaire a la víctima.

Com ja hem vist, la temperatura de les extremitats és inferior a la temperatura central. Aixó explica perqué molts hipotèrmics, encara que tirin endavant de la hipotèrmia, acabin amb congelacions severes. 

ALERTA 2.

Que passaria si veiem que una allau atrapa a una persona. Imaginem-ho: triguem 4 hores en arribar-hi, localitzar-la i desenterrar-la. El que trobem és una víctima inconscient, sense pols, que no respira i amb la boca i els nas tapats per la neu, sense lloc per on respirar.

Ningú pot estar quatre hores sense respirar. Aquesta persona coberta de neu és morta per asfixia. La Hipotèrmia ha arribat després. Tot intent de reanimació, reescalfament o rescat com a víctima viva està condemnat al fracàs. Ull viu amb catalogar de Hipotèrmia a persones que tinguin altres problemes!

ALERTA 3.

Com que a muntanya i sense mitjans ni aparells no podem diferenciar entre una Hipotèrmia grau 4 recuperable i una Hipotèrmia grau 5 no recuperable No es pot donar per morta a una persona hipotèrmica fins arribar a un hospital de tercer nivell i intentar el tractament. 

NINGÚ ES MORT PER HIPOTÈRMIA FINS QUE ÉS CALENT I MORT!

Llista i esquema de l'actuació quan trobem a una víctima d'Hipotèrmia:

I si es tracta d'un ferit que no es pot moure, com el protegim de la Hipotèrmia?

Sempre és millor prevenir que haver de curar.

Els coneixements i el sentit comú, que tingui la persona són la base d'una bona prevenció. Estar al cas de la previsió del temps. Triar un objectiu que sigui assequible per les pròpies capacitats i entrenament. Saber mantenir un bon ritme d'aport de calories i d'hidratació, el que significa que cal carregar menjar i beguda. I també roba seca de recanvi, d'abric i paravent. També cal saber dosificar les forces i no voler competir contra el rellotge. Deia un vell muntanyenc de Cantabria: Comença com un vell i arribaràs ccom un jove, però si vols començar com un jove arribaràs com un vell. Per acabar, les aptituds tècniques també ajuden a sobreviure. Posem dos fotografies com exemple:

Un equip amb la capacitat de construïr un iglú en poca estona podrà sobreviure a una tempesta. Cal saber dormir amb els peus dins de la motxila. Saber que per jeure sobre la neu s'ha de posar tota la roba disponible i a sota tot el que es pugui, incloent branques, fulles, palla, diaris, també els mitjons bruts i la gorra de recanvi. 

Unes quantes dades per qui es vulgui fer més preguntes.