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ELS MALALTS RENALS EN ALTITUD

ALTITUD: MALALTIES RENALS, INSUFICIÈNCIA RENAL CRÒNICA, DIÀLISI I MORTALITAT

Normalment associem l'altitud amb molts trastorns i malalties, ja sigui produïdes directament per l'altitud o sigui perqué empitjorin trastorns preexistents. En tot cas, sembla que l'altitud té mala premsa entre metges i pacients. Sembla que només alpinistes i altres personatges de reconeguda capacitat i resistència poden enfrontar-se a un ambient tan hostil.
No sempre, peró, és així. Ja hem vist que els sanatoris de les malalties respiratòries han estat tradicionalment localitzats a zones de muntanya i actualment sabem que l'asma pot millorar amb l'aclimatació.
Presentem un estudi del sistema epidemiològic públic dels Estats Units d'Amèrica, en que troben que els pacients amb insuficiència renal sotmesos a diàlisi, tenen major supervivència a altituds superiors a 1800 metres, mentre que els qui viuen a nivell del mar presenten major mortalitat sigui quina sigui la causa de la mort.
Sembla que aixó de l'altitud, com passa amb totes les monedes d'aquest mòn, deu tenir també una cara i una creu.


Publicat a: Journal of American Medical Association. JAMA. 2009 Feb 4;301(5):508-12.

ALTITUDE AND ALL-CAUSE MORTALITY IN INCIDENT DIALYSIS PATIENTS
Winkelmayer WC, Liu J, Brookhart MA.
Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 1620 Tremont St, Ste 3-030, Boston, MA 02120, USA. wwinkelmayer@partners.org

ABSTRACT: Patients undergoing dialysis at higher altitude receive lower erythropoietin doses, yet achieve higher hemoglobin concentrations. Increased iron availability caused by activation of hypoxia-induced factors at higher altitude may explain this finding. Hypoxia-induced factors are also involved in other pathways that may affect morbidity and mortality. 
OBJECTIVE: To study whether mortality differed by altitude in patients initiating dialysis. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Retrospective cohort of patients initiating dialysis in the United States between 1995 and 2004. Patients were stratified by the average elevation of their residential zip code. Covariates included age, sex, race, Medicaid coverage, dialysis modality, comorbidities, and reported laboratory measurements. We constructed proportional hazards models of all-cause mortality, stratifying by year, and censoring patients at 5 years from first dialysis, at the end of the database (December 31, 2004), or loss to follow-up. We also compared age- and sex-adjusted standardized mortality rates of US patients receiving dialysis with the general population. 
MAIN OUTCOME MEASURE: Mortality from any cause. 
RESULTS: A total of 804 812 patients initiated dialysis and were followed up for a median of 1.78 years. Crude mortality rates per 1000 person-years were 220.1 at an altitude lower than 76 m (<250 ft), 221.2 from 76 through 609 m (250-1999 ft), 214.6 from 610 through 1218 m (2000-3999 ft), 184.9 from 1219 through 1828 m (4000 to 5999 ft), and 177.2 at an altitude higher than 1828 m (>6000 ft). After multivariable adjustment, compared with patients living at an altitude of lower than 76 m, the relative mortality rates were 0.97 (95% confidence interval [CI], 0.96-0.98) for those living from 76 through 609 m; 0.93 (95% CI, 0.91-0.95), from 610 through 1218 m; 0.88 (95% CI, 0.84-0.91), from 1219 through 1828 m, and 0.85 (95% CI, 0.79-0.92) higher than 1828 m. Age- and sex-standardized mortality decreased more with altitude in patients receiving dialysis than in the general population. 
CONCLUSIONS: Altitude was inversely associated with all-cause mortality among US patients receiving dialysis.

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HIPERTENSIÓ I ALTITUD

CONSEJOS DEL COMITÉ DE EXPERTOS SOBRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA EN ALTITUD
En Occidente se hallan cifras elevadas de TA en el 25-40% de la población, pero sólo aparece entre el 6 y el 14% entre los viajeros a zonas de altura. Los datos sobre hipertensión y altura son escasos y contradictorios; algunos estudios refieren aumento de la TA media, otros no encuentran cambios y alguno mas indica que la TA desciende. Todos estos estudios se refieren a alturas, velocidad de ascensión y poblaciones diferentes. Parece que el resumen de todos indica un aumento de la TA inicial, mas pronunciado cuanto mas rápida sea la ascensión, con posterior normalización o incluso descenso algo por debajo de la cifra a nivel del mar. Estos cambios no superan los 15 mmHg de diferencia en reposo y los 40 mmHg en ejercicio, lo que muestra una relación reposo-ejercicio similar a la que se encuentra a nivel del mar. 
Independientemente del baile de cifras mencionado, la pregunta importante es: ¿Los cambios en la TA de la altitud influyen en la salud?
La prevalencia del Mal Agudo de Montaña, es similar entre hipertensos y normotensos.
Puesto que los hipertensos tienen mayor respuesta vasoconstrictora pulmonar se ha adelantado la hipòtesis de que tengan mayor susceptibilidad al Edema Pulmonar de Altura, pero la realidad no confirma esta hipótesis. Tampoco hay datos que relacionen hipertensión arterial sistémica y susceptibilidad al Edema Cerebral de Altura. 
Diversos estudios con hipertensos (TA diastólica 125 mmHg, durante 42 días) no refieren aparición de complicaciones típicas de la hipertensión arterial sistémica como hemorrágia cerebral, retinopatía hipertensiva, edema pulmonar cardiogénico o infarto de miocardio.
Se han descrito algunos casos de muerte súbita en altura, especialmente durante la pràctica de deportes, pero no está clara su relación con la hipertensión arterial sistémica puesto que también se ha dado en normotensos.
Medicamentos antihipertensivos
A falta de estudios que lo demuestren se supone que los betabloqueantes pueden tener efecto sobre la respuesta normal a la altura (que pasa por aumento del gasto cardiaco con adrenergia) por lo que podrían ser mal tolerados. Los bloqueantes de los canales del calcio (nifedipina, diltiazem) son eficaces hipotensores y además producen vasodilatación pulmonar reduciendo el riesgo de Edema Pulmonar de Altura, considerándose la mejor opción. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) pueden tener efectos controvertidos: por un lado quizás aumenten la respuesta ventilatoria a la hipoxia pero por otro pueden interferir con la secreción de eritropoyetina.

Recomendaciones
1. Partiendo de que la TA sube discretamente en la altura, pero que no aumenta el riesgo de eventos vasculares, no se recomienda aumentar indiscriminadamente las dosis de antihipertensivos.
2. Puesto que no podemos predecir que pacientes presentarán aumento excesivo de la TA, se recomienda control frecuente de la TA especialmente aquellos pacientes de control lábil o difícil. Algunos especialistas recomiendan llevar un aparato de control semiautomático de la TA.
3. Se recomienda encarecidamente viajar con un plan de actuación y diversos antihipertensivos. Propuesta de plan: A) En caso de TA sistólica superior a 180 mmHg o diastólica superior a 120 mmHg, siempre y cuando aparezcan síntomas (trastornos de la visión, dolor torácico, disnea, trastorno de la consciencia) en reposo, aumentar la dosis de los antihipertensivos habituales. B) Lo mismo en caso de TA sistólica superior a 220 mmHg o diastólica superior a 140 mmHg incluso en ausencia de síntomas. C) Si las cifras de TA no se normalizan y no desaparecen los síntomas en 24 horas, añadir otro agente antihipertensivo. D) El siguiente paso es comenzar el descenso si no hay mejoría en 24 horas más. Reducir consecuentemente la medicación con el descenso para evitar hipotensiones.
4. No se recomiendan los cambios de medicación frente a las elevaciones transitorias ni las relacionadas con el ejercicio.

BIBLIOGRAFÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Y ALTURA

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