PATOGÈNESI, INVESTIGACIÓ I MANEIG DE LES MALALTIES DE L’ALTA MUNTANYA

Tot evoluciona cada vegada més ràpid i sovint els qui van al devant s’allunyen dels qui van al darrera. Aixó també ens passa amb la Medicina de Muntanya.
Per una banda ja fa molts anys que coneixem el mal de muntanya. Per exemple veieu aquest llibret, publicat l’any 1901:

 
https://www.maldemuntanya.cat/2023/01/un-pioner-del-mal-de-muntanya-dr-mfont.html

Per altra banda encara hi ha turistes que han d’anar a l’hospital quan arriben al Cuzco o a Lhasa, els hi diuen que tenen Edema Pulmonar d’Altitud i ni sabien que tal malaltia podia existir. 
Malgrat dotzenes d’expedicions i de casos viscuts i publicats, els metges veterans de muntanya encara no hem pogut convèncer gaire als muntanyencs (ni als turistes) de que el “Mal de Muntanya” no és un, sinó diversos, per no dir molts. O potser només és un de sol que s’expressa de diferents maneres segons reaccioni la persona...
Tradicionalment es coneix el Mal Agut de Muntanya, que pot ser més greu que una vulgar molèstia amb inapetència, insomni i mal de cap i que, sovint, és precursor de l’Edema Cerebral d’Altitud. Existeixen també l’Edema Pulmonar d’Altitud, el Mal crònic de Muntanya i la Hipertensió Pulmonar d’Altitud. Cada any surten un munt d’articles, llibres i publicacions diverses que descriuen nous casos de trastorns del comportament, d’ofec o fins i tot de mort, en muntanyencs o turistes que viatgen a zones d’altitud.

Per acabar de complicar-ho, els científics investigadors, amb laboratoris, estadístiques i aparells complexos, ja coneixen el paper de la hipòxia en la hipertensió pulmonar d’altitud, la funció de les endotelines i de l’òxid nítric en la regulació dels vasos pulmonars, per posar un exemple. O sigui que hem avançat en el tema teòric de les “Hipoxitines” però això no es tradueix en millores de la prevenció, ni de l’assistència ni del tractament de les malalties relacionades amb l’altitud.
Cadascú investiga el seu petit fragment. Un grup diu que l’efecte de la Viagra en la hipertensió pulmonar pot prevenir l’EPA - HAPE i un altre grup que la Ressonància Magnètica Nuclear cerebral d'un Edema Cerebral d'Altitud   mostra lesions d’edema iònic o citotòxic a la substància blanca, però les dues informacions no avancen més i no sabem com lligar-les.
Un equip de científics xinesos ha publicat dos articles que penso que sòn rellevants. El primer classifica les malalties d’altitud de forma entenedora, suggerint uns mecanismes fisiopatològics comuns. El segon proposa una nova mirada sobre com investigar i entendre les malalties relacionades amb l’altitud. Com que són en obert i de lliure accés poso les portades per si algú els vol localitzar i llegir-los directament. El directe sempre és més fidel que els comentaris que jo pugui fer. Així i tot us aviso, la revisió bibliogràfica, inclosa al text, és intensiva, extensiva i exhaustiva el que la fa bastant àrida de llegir.

 

Al primer article, publicat el mes de gener de 2026, escriuen, més o menys, el següent:
Aproximadament 80 milions de persones resideixen de manera permanent a altituds superiors a 2.500 m. Sense comptar que, a més a més, hi arriben milers de visitants cada any per motius laborals o turístics. Entre residents i visitants, una multitud.
La característica principal de l'altitud és la baixa pressió atmosfèrica i la escassetat d’oxigen de l’ambient on es respira. La disminució de la disponibilitat d'oxigen de l’aire provoca tota una cascada de canvis fisiològics que anomenem aclimatació. Tanmateix, observem que si l’aclimatació és insuficient o és excessiva pot perdre eficàcia. Aixó pot  fer que no hi hagi suficient aport d’oxígen a les cèl·lules i que apareguin diversos trastorns relacionats amb l'altitud. Aquestes malalties clàssicament s’han classificat així: Mal Agut de Muntanya, que en anglés es troba com Acute Mountain Sickness (AMS), l'Edema Cerebral d'Altitud o High Altitude Cerebral Edema (HACE), l'Edema Pulmonar d'Altitud o High Altitude Pulmonar Edema (HAPE), el Mal Crònic de Muntanya o Chronic Mountain Sickness (CMS) i la Hipertensió Arterial Pulmonar d'Altitud o High Altitude Pulmonar Hypertension (HAPH). Les malalties agudes d'altitud (AMS, HACE i HAPE) provenen d'una aclimatació inadequada o insuficient, mentre que les condicions cròniques (CMS i HAPH) reflecteixen respostes adaptatives, massa prolongades o excessives. L’article resumeix breument el coneixement actual sobre les manifestacions clíniques, l'epidemiologia i els factors de risc per a les malalties relacionades amb l'altitud. A més a més, discuteix sistemàticament els mecanismes fisiopatològics més recents que sustenten aquestes condicions, amb un èmfasi especial en la susceptibilitat genètica a les malalties cròniques d'altitud (CMS i HAPH). També, s'ofereix una visió general completa de les estratègies actuals de prevenció i tractament, que posa èmfasi en els efectes prometedors de les medicines naturals, especialment les medicines tradicionals tibetanes. Malgrat extenses recerques, els mecanismes exactes que hi ha al darrere d'aquestes malalties continuen esquivant el coneixement científic. Les opcions per a la seva gestió, prevenció i tractament continuen sent limitades. Aquesta revisió pretén aportar noves perspectives sobre els mecanismes patogènics d'aquestes condicions complexes i guiar futurs camins de recerca per millorar la prevenció i el control de les malalties de gran altitud.

 

El segon article, és menys tècnic, més teòric i més prospectiu. Es pot definir com una visió i proposta de futur. Jo el resumiria així: 
L'augment global de les estades en altitud, per necessitat professional o per residència habitual, ha fet que als consultoris mèdics apareguin cada vegada més sovint malalties relacionades amb la gran altitud. Sòn consultes que sovint no tenen una resposta clara i  coneguda. Tot plegat ha posat de manifest la necessitat d'aprofundir en la recerca i en trobar respostes i sol·lucions als reptes de la medicina d’altitud.
Per omplir aquest buit els autors proposen considerar com un tot les lesions produïdes a tots els òrgans per estrés hipòxic (HSMI. Hypoxic Stress Multiorganic Injury en els seus termes en anglés). Amb aquest objectiu de recerca es busca superar les limitacions de la fragmentada recerca tradicional, integrant els coneixements fisiopatològics de cada un dels òrgans que provoca la hipòxia. 
Malgrat els creixents avanços fonamentals, continua havent-hi barreres crítiques: 
•    Comprensió incompleta dels mecanismes individuals de susceptibilitat a la hipòxia.
•  Dependència excessiva d'eines diagnòstiques individuals i subjectives basades en la clínica i l’experiència i no en mecanismes fisiopatològics.
•    Un profund abisme, encara per travessar, entre la recerca bàsica i les teràpies clíniques, especialment per a grups concrets com neonats, gent gran o dones. 
Una investigació basada en el marc HSMI pot seguir una estratègia per avançar seguint un model de recerca basat en sistemes aprofitant la multiòmica (Altres en diuen panòmica i jo aprofito per afegir la Inteligència Artificial) i l'aprenentatge automàtic, desxifrant les vies moleculars mogudes per la hipòxia, desenvolupant objectius en temps real, sistemes de diagnòstic amb biomarcadors, imatge portàtil i teràpies de precisió innovadores basades en els mecanismes fisiopatològics. 
L’implementació aquest model centrat en HSMI reforçarà la base científica de la medicina de gran altitud, optimitzarà la prevenció i el diagnòstic, el tractament de les malalties relacionades amb l’altitud i oferirà un marc progressiu per abordar els reptes de salut en casos d'hipòxia extrema en entorns d'arreu del món. 
Fins aquí el comentari sobre la proposta.

 

Esquema visual: Explicació teòrica dels Mals de Muntanya, des de les lesions cerebrals  fins els trastorns endotelials dels diferents òrgans.  Per si algú dubta: ROS significa Reactive Oxygen Species,  ATP Adenosin Tri Phosfate,  CBV Cerebral Blood Volume,  EC Endotelial Cell,   BBB Blood Brain Barrier,  TNF Tumor Necrosis Factor,  IL Interleukines,  HIF Hypoxia Inducible Factor,  VEGF Vascular Endothelial Growth Factor.

 

Esquema. Classificació de les malalties d’altitud. A l’esquerra enquadrades en vermell les malalties agudes, atribuïdes a aclimatació inadequada. A la dreta, enquadrades en blau, les malalties cròniques, atribuïdes a aclimatació excessiva. Per si algú dubta CBV vol dir Cerebral Blood Volume i PASMC són les cèl·lules de múscul llis de l’artèria pulmonar (Pulmonar Artery Smooth Muscle Cells). La resta de sigles ja les deveu saber. EPO és Eritropoetina. AMS Acute Mountain Sickness, HACE High Altitude Cerebral Edema, HAPE High Altitude Pulmonar Edema, CMS Chronic Mountain Sickness i HAPH es High Altitude Pulmonar Hypertension.

 
Esquema dels mecanismes fisiopatològics que intervenen en l’Edema Pulmonar d’Altitud.

 

Esquema de la progressivitat dels diferents graus d’edema cerebral degut a qualsevol causa, incloent l’Edema Cerebral d’Altitud.

Benvinguda sigui aquesta sistematització que proposa l’equip xinés, per passar d’haver de quantificar el mal de cap del Mal Agut de Muntanya amb escales clíniques com el Lake Louise Score o la hipòxia de l’Edema Pulmonar d’Altitud amb un pulsioxímetre, a estudiar les lesions vasculars i endotelials que les produeixen. 
Segurament és un pas necessari. Tan de bo, aviat tinguem una manera objectiva d’avaluar el grau d’afectació per hipòxia de cada persona en cada moment. 
Però, que sempre hi ha un però:

1. Aquesta proposta es conseqüència i efecte de centenars de metges de muntanya d’arreu del mon, que en el darrer segle van aportar i publicar les seves dades i troballes clíniques dels casos d’Edema Cerebral o Pulmonar, del Mal Crònic de Muntanya, etc, i d’alguns investigadors que posteriorment les van relacionar cercant el denominador comú. O sigui, pujant graons i més graons, arribem a veure tan lluny perqué podem pujar a l’esquena dels gegants que ens han precedit.
2. Segurament la proposta d’investigar el “Hypoxic Stress Multiorganic Injury” és útil i necessària. Però de moment és molt lluny d’aclarir els dubtes que ells mateixos descriuen; seguim sense saber gaire dels mecanismes individuals de susceptibilitat a la hipòxia, especialment identificar a les persones vulnerables. 
3. A més a més té el perill de d’augmentar l’abisme entre els usuaris, residents, viatgers i metges assistencials sobre el terreny front als investigadors de laboratoris universitaris ben equipats capaços d’investigar les lesions endotelials produïdes per la hipòxia.

Resumint: endavant per aquest camí clarificador i a veure si som capaços d’avançar de forma útil disminuint la complexitat.

HEM PASSAT DE PREVENIR LES MALALTIES D’ALTITUD DELS ALPINISTES A PREVENIR LES DELS QUI ELS HAN D’ANAR A RESCATAR

MEDICINA DE MUNTANYA. TORNEM A LA GRAN ALTITUD 

La Comisió Internacional per la Medicina d’Emergències a Muntanya, conjuntament amb l’International Society for Mountain Medicine ha publicat les seves recomanacions per evitar trastorns d’altitud, entre els rescatadors no aclimatats que s’enfrontin a rescats a gran altitud. Pels qui vulguin llegir l’article complet, que és una meta-anàlisi ben documentada, aquí poso la referència de la publicació.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40844506/

 

Pels qui no tingueu la paciència de llegir tot l’article en anglés, que ja ens coneixem, poso el resum traduït al català i uns comentaris sobre les recomanacions que es fan. I per acabar, unes reflexions sobre el fet del que significa que les associacions de metges de muntanya hagin passat de fer recomanacions pels muntanyencs a fer-les pels rescatadors.

Títol
Profilaxi farmacològica i oxigen suplementari per rescatadors no aclimatats a gran altitud. Revisió de les publicacions i recomanacions conjuntes de 2025 de la Comissió Internacional per a l'Emergència de Medicina de Muntanya i la Societat Internacional de Medicina de Muntanya. High Alt Med Biol. 00:00–00, 2025.

 

Autors. McLaughlin, Kyle, Steve Roy, Marika Falla, Giacomo Strapazzon, Andrew M. Luks, Ken Zafren, Hermann Brugger, Martin Musi, Iztok Tomazin, John Ellerton, Ghan Bahadur Thapa i Peter Paal. 
 

Resum
Rescatadors de muntanya i pilots que ascendeixen ràpidament a altituds per sobre dels 3.500 metres sobre el nivell del mar (msnm) estan exposats als efectes nocius de la hipòxia hipobàrica, incloent deteriorament cognitiu i físic, així com a les malalties d’altitud.
Aquest article fa una revisió de l'abast de la suplementació d'oxigen i les mesures farmacològiques per millorar la funció cognitiva, el rendiment físic i prevenir les malalties d’altitud en rescatadors no aclimatats que guanyen altitud  ràpidament per sobre dels 3.500 msnm durant les missions de rescat.

Mètodes:  Seguint les directrius del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) es van analitzar 723 articles, es van revisar 133 i es van incloure un total de 50 articles per a l'extracció de dades, basats sobre la intervenció: 6 sobre oxigen, 29 sobre acetazolamida (AZ), 17 sobre dexametasona (DEX), 3 sobre nifedipina i 5 inhibidors de la fosfodiesterasa-5.

Discussió: L'oxigen suplementari millora el rendiment físic i cognitiu a gran altitud i es recomana per rescats ràpids amb ascensió fins 30 minuts entre 3.500 i 4.000 msnm, i per rescats de qualsevol durada superior 4.000 msnm. Si s'administra oxigen, no es requereix profilaxi farmacològica. Si l'oxigen no està disponible, AZ o DEX es pot utilitzar per a rescats d'ascens ràpid per sobre de 3.500 msnm durant més de 3 hores per reduir la incidència i la gravetat de la malaltia aguda de la muntanya. A altituds superiors als 5.000 msnm o per a rescats que requereixin un treball físic prolongat, es recomana l'ús tant d'AZ com de DEX.

Conclusions: Per millorar la seguretat i l'eficàcia dels rescats d'altura, facilitem recomanacions per l'ús d'oxigen suplementari i profilaxi farmacològica per reduir el risc de les malalties d’altitud i millorar el rendiment cognitiu i físic dels rescatadors durant ascensos ràpids a altituds superiors a 3.500 msnm.

Paraules clau: acetazolamida; dexametasona; alta altitud; malaltia d'alta altitud; rescat de muntanya; nifedipina; oxigen.

**********

Per als mandrosos per llegir l’article complet, ja us avanço que les dosis que recomanen, són de 250 mg cada 12 hores d’acetazolamida (Edemox, Diamox) i de 4 mg cada 6 hores de dexametasona (Fortecortin, Decadran). En tots dos casos el tractament és per via oral. Es recomana començar el dia abans si es pot. La nifedipina i els inhibidors de la fosfodieterasa-5 només es recomanen quan apareix l’Edema Pulmonar d’Altitud en els alpinistes corrents.

Primera reflexió: segur que l’atent i ben informat lector s’haurà adonat d’una contradicció. Els consells de les societats mèdiques per als alpinistes normals recomanen no prendre acetazolamida ni dexametasona de manera preventiva; només en cas de que es necessiti fer tractament per un cas de Mal Agut de Muntanya (MAM). El consell mèdic pels alpinistes de base és tenir sentit comú, conèixer els perills de l’altitud, saber quan renunciar i medicar-se només per baixar.
Si algú vol saber com avaluar la gravetat del MAM pot consultar aquest enllaç:

https://www.maldemuntanya.cat/2020/11/qui-te-por-al-mal-agut-de-muntanya.html
Penseu que l’alpinista normal, quan es retira, només es juga la seva desil·lusió, els diners del patrocinador o el seu amor propi. Però en el cas dels rescatadors no aclimatats, professionals que potser s’hi guanyen la vida, i dels quals pot dependre la vida d’una altra persona, han de pujar tant si com no. Naturalment la comissió d’experts ho ha tingut en compte i per això les recomanacions són diferents.

Segona reflexió. L’intentaré explicar basant-me en unes imatges.  

Imatges.- Campament Base del Manaslu (8.156 msnm) de l’expedició catalana el premonsó de 1982. Tres tendes i una construcció de pedres, cuina i magatzem, a 3.800 msnm. El cim del Manaslu a la fotografia de la dreta. Sis alpinistes i dos xerpes; ningú més a la muntanya. Exceptuant que el govern del Nepal, per concedir el permís, obligava portar un oficial d’enllaç i un cuiner. Cuiner que si no cuinava pels expedicionaris ho havia de fer per l’oficial. Obligatori. Cap sistema de rescat previst, ni pagant ni sense pagar. Un correu a peu trigava uns 9 dies en baixar a Kathmandu per enviar alarmes o telegrames. L’expedició no va arribar al cim. Van pujar sis alpinistes però només en van baixar quatre.
Imatges.- La soledat d’aquella ascensió. Qui feia la foto i el company de cada cordada.
   
   

 

Podeu llegir els diaris de l’expedició en aquest enllaç:
https://www.maldemuntanya.cat/p/diaris.html

Imatge.- El cim del Manaslu en un dia de bon temps l’any 2024 amb els clients d’unes agències arribant acompanyats per xerpes. Una processó amb la traça oberta.

 
Imatge.- Campament base del Manaslu de 2024 a 4.800 msnm. Una petita ciutat atapeïda. Les agències d’expedicions i trekkings monopolitzen tots els permisos. Unes 800 persones hi arriben cada temporada. Per ara. Aixó, al Manaslu; si parlem de l’Everest o del K2, les xifres es mutipliquen.

 

 
La segona reflexió té dos pisos. El primer  és sobre l’evidència de que quan més persones freqüenten un lloc més probable és que hi hagi accidents. Per tant, a més gent, més augmenta la demanda de rescat i d’assistència. 
Hi ha però un segon pis més ample. No és només que la muntanya sigui més freqüentada, és que es professionalitza. Es mouen molts diners, llicències, transports, sous i assegurances, de manera que les agències han de tenir i mantenir serveis de transport d’helicòpters, xerpes rescatadors i personal sanitari especialitzat, per quan apareix el problema.
Per aquests motius, els experts en medicina de muntanya ja fan protocols per rescatadors que sòn diferents de les recomanacions per als alpinistes de base.

Uns enllaços per aprofundir en el tema:
https://www.maldemuntanya.cat/2023/06/la-seguretat-la-muntanya.html
https://www.maldemuntanya.cat/2023/12/reflexions-sobre-letica-la-muntanya.html
https://www.maldemuntanya.cat/2019/02/abusant-de-la-medicina-de-muntanya.html

TRASTORNS DE LA CONDUCTA EN ALTITUD

UN ALTRE Trastorn de la conducta al Nevado Ojos del Salado

Els trastorns del comportament, les al·lucinacions i altres disfuncions del sistema cerebral son freqüents en altitud. No sempre és com el clàssic Edema Cerebral d’Altitud.

En aquest cas viscut a 6.200 metres als Andes es va haver d’obligar a baixar a una persona ben desorientada pel mètode d’agafar-li la motxilla i anar tirant avall. Ens va haver de seguir, esclar, si volia menjar i tenir el seu sac de dormir i la seva cantimplora.

L’any 1.997 una expedició de 14 persones i dos vehicles va establir el que aleshores va ser rècord mundial d’altitud en vehicle als 6.200 metres del Volcán Nevado Ojos del Salado, al desert d’Atacama, fronterer entre Xile i Argentina.

 

El Volcàn Nevado Ojos del Salado (6.893 metres sobre el nivell del mar ), la segona muntanya més alta d’Amèrica, vist des d’on teníem el campament base a 4.537m.

Aquella expedició la composaven en Ramon Franquesa, l’ànima i patrocinador del projecte, el mecànic dels cotxes, la cuinera encarregada de la nutrició, tres alpinistes confirmats, sis persones amigues i col·laboradores en tasques diverses, un xofer xilé pel camió de transport i un servidor de vostès, que era el metge d’aquella expedició. Es va establir el campament base a una antiga caserna abandonada dels carrabiners xilens a 4.537 metres. Actualment crec que l’edifici està restaurat i es diu refugio Claudio Lucero. És a tocar de les runes de l’antiga Hosteria Murray.

 

El Refugio Claudio Lucero en l’actualitat. Aleshores, quan va ser el nostre campament base, era abandonat, brut, ben atrotinat i sense cap porta ni finestra que tanqués bé. Al fons, el cim del Volcán Nevado Ojos del Salado. El nom li ve perquè es considera la font del riu Salado, que baixa cap a l’Argentina, desemboca al Paranà i surt a l’Atlàntic. Parlant de noms, és igual que Ull de Ter, que vol dir la font del Ter.   

 

 

Un dels vehicles – aranya de tremenda potència i aport d'oxigen extra al  carburador.

 

La major part de l’equip dins de la cambra hipobàrica de l’INEFC de Barcelona on es va fer un estudi sobre l’aclimatació.

 

Instal·lats al campament base, els més fredolics a l’interior de l’edifici i els més veterans en tendes, que quan no estàs ben aclimatat sempre és millor respirar aire pur, encara que sigui fred, que l’aire viciat amb la respiració de moltes persones en un lloc tancat. Era el dia 30 de desembre de 1.997.

En el tragí de trobar un bon camí per fer guanyar altitud als vehicles, d’evacuar a Copiapó a una persona amb Mal Agut de Muntanya i altres afanys van anar passant uns dies. Ens vam anar aclimatant.

Una anècdota d’aquells dies per si voleu riure una mica. Una truita de vuitanta ous:

https://www.maldemuntanya.cat/2024/02/nutricio.html

Quinze dies després amb temps lliure i estable, quatre persones pernoctàvem al Refugio Tejos, a 5.850m. La intenció era pujar, tranquil·lament, al cim l’endemà.

El Refugio Tejos és un contenidor de transport marítim, de fet dos contenidors acoblats, condicionats succintament per fer d’aixopluc a les ascensions al Ojos del Salado. El que recordo és que, aquell mes de gener, era un lloc gèlid amb unes corrents d’aire que arribaven a qualsevol racó i que dificultaven passar una nit confortable. Això si, ni plovia ni nevava; era un cel clar i estelat...

 

Imatge. El Volcán Nevado Ojos del Salado amb el trajecte entre el Refugio Claudio Lucero, el Refugio Atacama i el Refugio Tejos.

 

Imatge. El Refugio Tejos i la ruta d’ascensió al Nevado Volcán Ojos del Salado.

 A trenc d’alba, a molts graus sota zero, després una beguda ben calenta i espessa amb cafè, cacau, sucre i llet en pols va començar l’ascensió.

Clarejava i embocàvem la zona denominada “La Caldera”, una zona on el camí fa moltes esses. En Pep anava molt lent. L'havíem d’esperar sovint. Per descansar s’estirava a la neu, sense dir res. No contestava quan preguntàvem: Com vas? No seguia fins que veia que nosaltres tiràvem amunt. Si que contestava negant amb violents cops de cap si la pregunta era: Vols que tornem al refugi, que estàs molt cansat? Vols que et porti jo la motxilla i aniràs més lleuger?

En una d’aquestes aturades, ja érem a 6.250m, vèiem clar que en Pep pujava caminant fent tentines i que, tot i que el camí, costerut, però gens vertical, era un munt de rocs atarterats, sovint havia de posar les mans a terra per mantenir l’equilibri.

Els tres ens vam mirar i la decisió va ser automàtica. Hem de baixar-lo com sigui. Al cim que li donin molt pel sac. Hem de baixar-lo ni que sigui a bufetades.

Calma.

-      Pep, descansem una estona? Té, un glop de cacau ensucrat i calent del termo, però deixa la motxilla a terra. Descansa i respira a fons.

Així va ser. De moment. Per sort ja tocava el sol i la temperatura havia pujat. Als dos minuts, en Pep s’endormiscava amb el cap sobre la meva motxilla, posada on calia ben a prop del termo. Vam carregar-nos la seva motxilla i despertar-lo.

-          Pep anem avall. Vine amb nosaltres que no ens trobem gaire bé.

 Mentida pietosa, però necessària.

-          La motxilla, m’heu pres la motxilla! On aneu?

-          Avall, al Camp Base. No estem gaire bons...

-          Espereu, espereu, però torna’m la motxilla!

-          Si m’atrapes... avall, que fa baixada...

En cap moment, en Pep es va posar agressiu. Més aviat era com si li féssim por; es mantenia allunyat i ens mirava malfiat, però ens anava seguint. Només si ens aturàvem un moment per un pas difícil o pel que fos, cridava.

-          M’has pres la motxilla!

Avall, avall. Un altre glop calent al refugi Tejos i avall, avall cap al refugi Atacama on teníem el 4x4. Va entrar al cotxe sense discussions. Passat migdia arribàvem al campament base, la caserna abandonada dels carabineros.

Allà, la seva dona i els altres companys van veure que caminava fent tentines i que estava obsessionat.

-          M’han pres la motxilla, m’han pres la motxilla!

Tot seguit el van aconduir, agombolar i rehidratar. Confesso que nosaltres estàvem esgotats i una mica decebuts. Però, en fi, tot va acabar bé. Vam renunciar al cim però el company va poder baixar i es va anar recuperant.

Durant uns quants dies es va comportar de forma obsessiva, hiperactiva i compulsiva. S’entestava en tapar amb cartrons enganxats amb paper mastegat els forats de les parets de fusta de la runa que era aquell refugi i en no voler menjar res si no li portava la seva dona. Malfiat. En cap moment va reconèixer que en altitud no es trobava bé. Per ell havia hagut de baixar del cim perquè li havíem robat la motxilla.  

Una altra renúncia. Un cim menys, que hi farem. Feliç perquè un altre company va arribar al campament base sa i estalvi. Però mira que costa que t’ho reconeguin...

Bé, si el company va arribar sa i estalvi, no ho sé. Potser s’havia perdut alguna cosa... mai no saps que és el que hi ha en un cervell, que va ser el que es va alterar, el que ha tornat a ser com abans i el que ja no serà mai igual. 

I aquí arribem al tema important.

Un metge expert en malalties d’altitud, amb ironia britànica, explicava que el Mal Agut de Muntanya rarament era mortal, però que feia patir tant que qui el tenia arribava a desitjar que ho fos per acabar d’una vegada. És el que passa normalment. Qui no es troba bé prou que ho sap i ho pateix.

Però aquest no és el cas en aquests trastorns cerebrals o en l’Edema Cerebral d’Altitud, en els que qui ho pateix no se'n adona.

Per tant, indefens, la seva vida depèn dels demés.

Les preguntes per fer pensar: que és primer, el teu objectiu o la vida d’algú que potser no coneixes? Que pesa més la competició o la cooperació?

Els humans tenim impulsos i potencial per la competició i per la cooperació. Si no fóssim competitius no ens haurien afligit tantes guerres però encara cap europeu hauria navegat fins Amèrica ni pujat a les muntanyes més altes. I si no fóssim cooperatius no hauríem sobreviscut als mamuts ni als tigres de dents de sabre i tampoc hauríem construït ciutats amb clavegueram ni xarxa d’aigua potable.

La solidaritat i la cooperació entre els muntanyencs és la base de la seguretat a la muntanya. Lamentablement, com més professional i més competitiva és la pràctica d’aquest esport es converteix en un esport de competició i no de cooperació. Cadascú tria el seu camí tot i que això sovint el fa baixar uns graons en la seva humanitat.      

 

L'ACLIMATACIÓ. ARTICLE EN CALENT.

ÉS VERITAT QUE CONVÉ PUJAR ALGUN TRES MIL AL PIRINEU PER ACLIMATAR-SE ABANS D’ANAR ALS ANDES O A L’HIMÀLAIA? 

Escric aquest article en calent i una mica emprenyat. Després d’una colla d’anys treballant, estudiant, exercint i intentant expandir la medicina de muntanya, un servidor ja sap que l’altitud no forma part del coneixement bàsic dels muntanyencs més enllà de saber que hi ha una cosa que es diu “Mal de Muntanya” i que no fa gaire por als més valents. Bé està si així us convé a la majoria, però no és una posició gaire intel·ligent.

A que ve això? He llegit un article de muntanya molt estimulant. El cas és que l’autor de l’article, per fer un viatge als Andes amb una estada a Huaraz (3.000 metres d’altitud) i més amunt, recomana fer abans una ascensió a un cim de 3.000 metres del Pirineu per no rebre de cop la patacada de l’altitud i anar una mica preparat. Aquí demostra de forma palmària el desconeixement del que és l’altitud i com s’ha d’afrontar.

En això, com a professional, estic obligat a discrepar i a dir-ho. L’ascensió a un tres mil del Pirineu serveix per disfrutar-la, per mantenir bona forma física i per fer pujar la moral abans d’una estada als Andes. Però encara que sigui altament recomanable, no serveix per millorar la tolerància a l’altitud.

I dic que pujar un 3.000 al Pirineu abans d’un viatge a les grans serralades del mon no serveix per afrontar amb garanties l’altitud, per dos motius. 

El primer és que una ascensió a 3.000 o a 4.000 metres no és suficient per influir en l’aclimatació. La persona s’hi hauria de quedar un mínim de 3-4 hores per sobre dels 3.000 metres per començar a posar en marxa els primers mecanismes fisiològics d’aclimatació. I després tornar-ho a fer durant quinze dies seguits si vol que els processos d’aclimatació progressin. Una sola ascensió a 3.000 ò 4.000 metres no té cap influència en l’aclimatació si no es manté almenys tres hores al dia durant dos setmanes. Almenys.

El segon motiu és que l’aclimatació no s’aguanta gaires dies, per tant, en el trajecte des de les muntanyes europees, ciutat i aeroport més propers, Lima i Huaraz, un mínim de cinc dies amb una logística impecable, es perdria el poc que es pogués haver guanyat en quinze dies als Pirineus i unes poques hores per sobre dels 3.000 metres.

Una mica d’història de la Medicina de Muntanya: la primera descripció que coneixem del Mal de Muntanya s’atribueix a mossén Joseph de Acuña al seu llibre “Historia Natural y Moral de las Indias” publicat a Sevilla l’any 1590. Molt abans però, alguns viatgers xinesos ja anomenaven a les muntanyes de la ruta de la seda les “muntanyes del petit mal de cap i les del gran mal de cap”. És evident que alguna cosa referent al mal de muntanya havien notat, és clar. 

Després, moltes expedicions van intentar petjar les muntanyes més altes del mon. Hi ha relats èpics, però poca documentació sobre el mal de muntanya. Alguns muntanyencs morien de “pneumònia”, (Dr. Jacottet, Mont Blanc 1891; Mario Puchoz, K2 1954) però encara no es coneixia l’Edema Pulmonar d’Altitud. El primer a parlar-ne va ser el metge anglés T. H. Ravenhill l’any 1913, quan treballava a les mines situades en altitud als Andes xilens i assistia als miners que en arribar a l’altitud els hi apareixia una malaltia que feia que s’ofeguèssin i sovint morissin. Ho va anomenar “Mal de la Puna Cardiaco”. Però aquesta publicació mèdica no es va valorar com a primera descripció de mal de muntanya greu fins la segona meitat del segle XX, amb el nom actual d’Edema Pulmonar d’Altitud. O sigui que quan els metges de muntanya-alpinistes van entrar en coneixement de l’Edema Pulmonar d’Altitud, ja feia 40 anys llargs que metges dedicats a la medicina del treball havien descrit la malaltia. Una cosa similar va passar amb l’altre complicació seriosa del Mal de Muntanya, l’Edema Cerebral d’Altitud.

Imatge nº 1: Radiografia de tòrax d’un pacient amb Edema Pulmonar d’Altitud on es veu una part important dels pulmons plena de líquid i ineficaç per captar oxígen.

 

No va ser fins l’any 1961 que es va fer la primera expedició oficial extraeuropea de la Federación Española de Montañismo, que incloïa muntanyencs catalans (Veure Josep Manuel Anglada Nieto, Francesc Guillamon Nieto i Jordi Pons Sanginés al Huascarán) que, de fet, eren els capdavanters de l’empresa. Segur que molts muntanyencs havien anat a gran altitud abans, però o no en tenim record o no disposem de les dades. 

Cal recordar especialment al metge assessor, que no assistencial, el Dr. August Castelló Roca, mestre de metges de muntanya, que va ser qui va fer els estudis mèdics per triar els que eren físicament més aptes entre els aspirants a formar part de l’expedició. En aquell moment, els coneixements mèdics sobre el que era i quins efectes tenia l’altitud sobre el cos humà eren ben escassos. Els metges assistencials (en aquell cas el recordat doctor Mariano Arrázola Silió, neurocirurgià de Donosti) prou feina tenien a recomposar ossos trencats, cosir ferides i tractar diarrees. Com que no es coneixien gaire els efectes de l’altitud, es va fer la tria mèdica dels expedicionaris en base a les seves capacitats esportives i atlètiques. Encara que es va haver de lamentar la pèrdua d’un muntanyenc (Pedro Acuña) per accident, des del punt de vista físic les coses van funcionar bé. Però hi havia un error de base. Les capacitats d’esforç i les d’aclimatació no són paral·leles. Els millors atletes no sempre s’aclimaten bé i viceversa. No sempre els qui millor funcionen en altitud sòn els més entrenats i forts. 

Actualment, amb muntanyencs als vuit mils més alts i difícils i per les vies més complicades de totes les muntanyes del mòn i amb dotzenes d’expedicions a l’esquena, ja disposem d’un cos de coneixements mèdics sòlids que permet avançar qui, com i quan ens podem aclimatar.

Anem a pams. Ho explicarem en cinc punts:

A.- L’altitud es caracteritza per la baixa pressió atmosfèrica com s’explica al gràfic 2. Quan hi ha més pressió l’aire és més dens. A menys pressió, les molècules que composen l’aire (oxigen 21% i nitrògen 79% a qualsevol altitud) sòn més disperses. Hi ha menys molècules d’oxígen per volum d’aire respirat. 

Gràfic nº 2. Evolució de la pressió atmosfèrica amb l’altitud.

 

B.- Dit d’una altra manera, com més amunt anem, menys oxígen hi ha a l’aire respirat. La disminució de la pressió atmosfèrica i del 21% de l’oxígen (PO2) a diferents altituds es veu al gràfic 3. Així doncs, la presència d’oxígen al cim de l’Everest és menys d’un terç que a nivell del mar. A altituds andines, és aproximadament la meitat. A 3.000 metres, uns dos terços del que hi ha a nivell del mar. 

Gràfic nº 3. Presència d’oxígen a diferents altituds, als pulmons i a la sang.

O sigui, que hi ha menys molècules d’oxigen en una inspiració de l’aire de la muntanya que al del nivell del mar.

I aixó és tot? Doncs no. 

Si ens ho mirem una mica més, a les columnes de la dreta del gràfic, veurem que als pulmons encara hi ha menys oxigen que a l’aire. És clar, als pulmons, que sòn un òrgan intern, hi ha vapor d’aigua i anhídrid carbònic (CO2), que és el que produïm els organismes vius que consumim oxigen (Llegiu sobre el canvi climàtic i la producció industrial de CO2 i potser us esgarrifareu). O sigui que als pulmons no hi tenim aire pur; hi tenim l’aire respirat (Nitrògen i Oxigen), més el vapor d’aigua a 37ºC, més el CO2 que produïm, tal i com es mostra al gràfic. Per tant l’oxígen pulmonar és més baix que l’ambiental. I l’oxígen realment útil, que és el que pasa a la sang (80% del pulmonar), encara és més baix.

En resum: quan pugem a l’altitud els humans anem escassos d’oxígen. O de respiració, digueu-ne com vulgueu. 

C.- El cos humà té gran capacitat d’adaptació a moltes situacions, entre elles a l’altitud i a la manca d’oxígen. A aquesta adaptació a l’altitud és el que en diem “aclimatació”. 

En realitat, un purista diria que l’aclimatació té tres fases que funcionen seqüencialment, una darrera de l’altra: 

a) L’acomodació dels tres o quatre primers dies que acostuma a ser la més dura i durant la qual apareix el mal agut de muntanya. El cos es defensa a base d’adrenalina i respirar més, cosa molt cansada. Com es veu al gràfic nº 4, només arribar, el cor i els pulmons treballen de valent (al gràfic es diu Cabal Cardiac i Volum Espirat per Minut o VEM). Aixó es molt costós i el personal s’acostuma a trobar molt malament. Aquest és el Mal Agut de Muntanya, que normalment no és greu, però que en ocasions ho pot ser (10%) i afectar a la vida (1%). Aquesta fase es resol en pocs dies.

b) Comença després la fase d’aclimatació pròpiament dita, que tarda unes 6 setmanes en ser completa. Aquí és quan augmenten els glòbuls rojos i es perfeccionen els mecanismes de captació, transport i utilització de l’oxígen. Fase de benestar sense grans problemes si no s’arriba a grans altituds superiors als 5.000 metres. En aquesta fase el Mal Agut de Muntanya ja no apareix; però algunes persones presenten alguna forma dels Mals Crònics o Subaguts de Muntanya, més infreqüents, però també greus si no es perd altitud. A altituds superiors a 5.000 metres, l’aclimatació no evita el deteriorament de la salut. O sigui, per sobre de 6.000 metres, el mínim temps possible si no es vol perdre vigor i massa muscular.

c) Per acabar, la fase d’adaptació a llarg termini, que és la que tenen per exemple els tibetans o els xerpes, que sòn els actuals rebesnéts dels que un dia van pujar a l’altitud i s’hi van quedar. La selecció natural ha fet que aquestes ètnies siguin les més resistents a l’altitud. 

La primera fase d’acomodació comença tan bon punt s’arriba a l’altitud. La fase d’adaptació necessita diverses generacions de supervivents en altitud per arribar a ser com els tibetans. Els qui procedim de nivell del mar no podem esperar aclimatar-nos fins aquest punt; els tibetans porten milers d’anys seleccionant els individus amb major capacitat de captació i utilització de l’oxígen.

----------------------------------------------------------------------------------

Nota 1 per professionals: Definicions internacionalment acceptades:

Aclimatació: mecanismes fisiològics, reversibles i no transmissibles a la descendència, que permeten a un individu sobreviure en altitud.

Adaptació: mecanismes fisiològics, transmissibles a la descendència i no reversibles, que permeten a un individu o col·lectvitat sobreviure en altitud.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Gràfic nº 4. Evolució dels mecanismes d’aclimatació.

 

El resum d’aixó és que si l’organisme no es manté uns dies en altura, els mecanismes d’aclimatació no es posen en marxa. Caldria pujar un tres mil i quedar-s’hi a dalt 3 ò 4 dies per començar a posar-los en funcionament. És clar que això no ho fa pràcticament ningú.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nota 2 per professionals: s’ha vist que amb una exposició de 3 hores a 5.000 metres d’altitud en cambra hipobàrica, ja augmenta la secreció d’eritropoietina (EPO). Menys temps no és suficient. És clar que la EPO circulant només es manté 8 hores i per tant té poc efecte per augmentar els glòbuls rojos si no es manté l’altitud. Si es fa un estímul de 3 hores cada dia es necessita un mínim de 36 hores en altura, que son 12 dies, per començar a notar els primers efectes d’aclimatació.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

D.- Quan, una vegada aclimatades, les persones tornen al nivell del mar, es produeix un efecte d’eliminació de glòbuls vermells de forma activa. Amb això, els darrers vestigis d’aclimatació desapareixen en una setmana, deu dies a tot estirar. Normalment el viatge a zones d’alta muntanya extraeuropees dura més temps, pel que la poca aclimatació d’unes poques hores a 3.000 metres, en cas de que es tingués una mica, no perduraria.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nota 3 per professionals: en cas de seguir un programa d’aclimatació en cambra hipobàrica, que és factible, s’ha vist que amb una exposició de 3 hores diàries a 5.000 metres d’altitud es pot tenir una aclimatació gairebé completa en 15 dies. Aixó pot ser útil per tenir equips de rescatadors aclimatats i, per tant, eficaços en altitud. Pels muntanyencs de base, millor aclimatar-se a muntanya, prenent temps i paciència.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

En resum:

• El Mal Agut de Muntanya no sempre és innocent. Els Edemes Cerebral i Pulmonar d’Altitud poden ser mortals en poques hores.

• Pujar abans uns cims al Pirineu o als Alps no disminueix els riscos de l’altitud ni evita la necessitat d’aclimatar-se bé.

• Aclimatar-se amb paciència, guanyant alçada lentament, és la opció més segura i mes natural.

Imatge nº 5. Campament de La Garganta. Huascaràn 1981. Creieu que el lloc d’aquest campament està ben triat? La salut comença per la prevenció dels problemes.