OFEGANT-SE A LA MUNTANYA. EDEMA PULMONAR D'ALTITUD O NO?

ALTRES INSUFICIÈNCIES RESPIRATÒRIES EN ALTITUD

 
 

Hem vist i hem assumit que no sempre que una persona té sensació d’ofec en altitud es tracta d’un Edema Pulmonar d’Altitud. Hem vist que hi pot haver altres problemes en altitud que provoquen ofec. L’ofec, ofegar-se, és un símptoma que els metges anomenem Dispnea, que vol dir el mateix, però en grec antic. Diguem-ho diferent, tant l’EPA, com les pneumònies, com molts altres trastorns, comencen per dispnea. També ho podriem anomenar, amb limitacions perqué no significa exactament el mateix, Insuficiència Respiratòria.
Hi ha molts relats, investigacions i llibres dedicats a la trombosi i a l’alta muntanya. 
La coagulació de la sang és una d’aquelles propietats humanes que més demostren la importància de l’equilibri en tot plegat. No hi ha res que sigui ni bo ni dolent per si sol; tot pot ser bo en la seva justa mesura i pot ser dolent o per poc o per massa. Si la sang coagula poc, qualsevol ferideta pot fer una hemorràgia. Si la sang coagula massa, unes hores d’immobilitat poden provocar una trombosi. Tot desequilibri és prou dolent. Ni massa ni massa poc.
El tema de la coagulació de la sang en altitud és un tema prou desconegut pels alpinistes. Tothom coneix el Mal Agut de Muntanya que molts han tingut alguna vegada i també els Edemes Pulmonar i Cerebral d’Altitud, les malalties més temibles a l’alta muntanya. Però n’hi ha moltes més. Unes d’elles son la trombosi i la seva parenta l’embòlia pulmonar, presumptes responsables de moltes morts a gran altitud. 
La trombosi, significa que la sang es coagula dins dels vasos sanguinis, especialment a les venes que tenen un fluxe sanguini més lent i mes superficial, per tant més fredes, que les artèries. Que passa si hi ha coàguls dins dels vasos sanguinis? Que es desplacen amb el fluxe. Si és una artèria, cosa poc freqüent, els coàguls s’acaben acumulant al final de l’artèria i obstrueixen la circulació d’una má, d’un peu o del cervell. Molt greu. De fet, sovint passa en casos de congelacions greus, tot i que no passa en les congelacions superficials.
I que passa si els coàguls apareixen i es desplacen en una vena? Que seguint el corrent de la sang acaben als pulmons obstruïnt els capil·lars que porten la sang a oxigenar-se. També molt greu. Especialment greu en altitud on l’oxígen és un bé molt escàs. Les trombosis venoses son la causa dels gravíssims tromboembolismes pulmonars (TEP), que poden provocar insuficiència respiratòria greu i, fins i tot, la mort sobtada.
A l’alta muntanya hi ha una colla de factors que faciliten l’aparició de trombosis venoses.
• L’augment dels glòbuls rojos que és l’evolució normal de l’aclimatació. Molts pensen que la sang amb més glòbuls rojos augmenta la seva viscositat i per tant facilita l’aparició de trombosi. Malgrat tot, hi ha estudis que mostren que en un laboratori, l’augment de glòbuls rojos no augmenta la viscositat de la sang. O sigui que potser els glòbuls rojos són el factor més cridaner, però potser no són el factor principal.
•  La deshidratació, que provoca major concentració fa més espessa la sang. Freqüent a l’alta muntanya, per la dificultat d’obtenir l’aigua necessària.
•  Immobilització prolongada. Per mal temps, espai reduït dins les tendes, bivacs, etc.
• Fred. Apart dels problemes d’hipotèrmia o de congelacions, la lluita contra el fred provoca vasoconstricció, reduïnt el diàmetre de les venes i les artèries, enlentint la circulació i facilitant la formació de coàguls.
Tots aquests factors, en major o menor grau, i més si van junts, faciliten l’aparició de trombosi i dels seus derivats.
Us explicaré un cas viscut a l’Hospital Universitari de Bellvitge ja fa uns anys. Com que és l’hospital d’alta tecnologia més proper a l’aeroport de Barcelona és relativament freqüent que arribin persones evacuades d’arreu del mon.
Va arribar un home jove, evacuat en helicòpter d’un campament d’altitud d’una expedició a l’Himàlaia per insuficiència respiratòria. Diagnosticat inicialment d’Edema Pulmonar d’Altitud va ser evacuat en helicòpter a Kathmandu. Com que en perdre altitud no va millorar gaire es va repatriar i, arribat a l’aeroport, es va traslladar al nostre hospital.
No em faré pesat amb els símptomes i les proves practicades; només diré el diagnòstic final: Trombosi venosa a la cuixa dreta i tromboembolisme pulmonar (TEP). Amb el tractament adequat va millorar ràpidament i en poques setmanes tornava a escalar al Pirineu. 
Aquest no és un cas estrany. Una persona aclimatada que es troba immobilitzada en un campament d’altitud per mal temps amb dificultat per hidratar-se adequadament té molts números per la rifa de trombosi. 

 

Imatge. Rapelant la paret del Txang-La a l’Everest entre boirines.
Cal dir aquí tres coses: La primera és que  l’home va tenir molta sort de no morir el primer dia: no només per haver de viure en altitud amb una part dels pulmons sense circulació, sinó perqué el TEP segur que va augmentar la sobrecàrrega cardíaca dreta que ja és elevada en altitud. La segona és que el tractament anticoagulant no s’hauria pogut fer a l’expedició encara que s’hagués pogut fer el diagnòstic. La tercera és que, lamentablement, aquell xicot va morir escalant al Pedraforca pocs mesos després pel que no es va poder seguir l’evolució durant més temps.
Hi ha més casos, com el d’un company, metge i muntanyenc, mort en altitud amb uns símptomes suggestius de tromboembolisme pulmonar. I molts altres.
Com que el tema és molt seriós i no gaire tractat, torno a recomanar aquest llibre i pàgina web, dedicats a les trombosis i l’altitud.

 
https://www.recercasantpau.cat/es/destacats-home/la-alta-montana-y-la-investigacion-se-unen-para-hacer-frente-a-la-trombosis/ 

 

 

Sempre que un s'ofega en altitud és Edema Pulmonar?

BROT EPIDÈMIC DE LEGIONELLA AL KARAKORUM
Reescrivim un vell relat de fa 38 anys: 

Quan en altitud una persona té dificultats per respirar, i coneixem poques coses més angoixants que no poder respirar, el primer en que pensa tothom és en el Edema Pulmonar d’Altitud. Peró totes les dificultats respiratòries que apareixen en altitud sòn degudes a EPA?
No sempre. Trastorns que poden portar a dificultats per respirar n’hi ha molts i també poden aparèixer en altitud. 
En temps de confinament per pandèmia de coronavirus, quan la vida s’ens complica per un virus insolent i uns gestors poc competents, sembla bon moment per recordar una petita epidèmia viscuda durant una expedició al Karakorum. En una expedició veïna hi va haver quatre casos de pulmonia. Dos dels quatre muntanyencs van morir. Mortalitat 50%. Potser no va ser tan petita, l’epidèmia.
Parlem d’aquella expedició. Després de l’epidèmia.
 
Uns calorosos dies de primers de juliol de 1988, una expedició avançava lentament per la glacera de Baltoro. L’objectiu era l’aresta Abruzzi del K2. Calor, set i cansament, però, valents i aguerrits, hi havia més bromes i riallades que queixes.
Tres-cents portadors, un sirdar o cap de portadors, un oficial d’enllaç, dos treballadors pel campament base, dos mail-runners que mantindrien, a peu, el contacte entre el campament base i la població de Skardu, on arribaria la correspondència, un periodista i un tècnic de so que mantindrien el contacte radiofònic diari amb Catalunya, un metge i nou alpinistes escollits entre els millors. En total tres-centes-divuit persones. Una corrua ben llarga. Una serp sobre la glacera que s’allargava, s’encongia i es recargolava segons les dificultats. Dividits en dos grups a una jornada de distància per no atapeïr gaire les poques fonts d’aigua als campaments.
 
 
Tres-centes divuit persones oficialment. En realitat una persona més caminava al nostre costat. La metgessa d’una expedició francesa que tornava  al seu campament base. 
Aquella expedició francesa havia estat al mateix hotel de Rawalpindi que nosaltres. Ara veureu perquè ho explico.
L’equip francés havia tingut un problema seriós quan un dels seus membres va enmalaltir al campament base. Febre i insuficiència respiratòria. Li mancava aire, s’ofegava i només podia resistir viu segut a la tenda. La metgessa vacil·lava entre Edema Pulmonar d’Altitud (EPA) o Pneumònia. Afortunadament, a l’any 1988 ja hi havia un petit destacament militar pakistanès a Concòrdia, que no existia a la nostra anterior visita l’any 1980. Van demanar un helicòpter militar, i previ pagament, van evacuar al malalt. La metgessa el va acompanyar fins a Skardu, va organitzar la repatriació a França, i va tornar al campament base. Per això caminava amb nosaltres. Tan amics.
Parlant entre col·legues, ella pensava que el pacient devia tenir un EPA però la sorprenia la febre tan elevada, que només s’afectés un pulmó i que es presentés quan ja feia nou dies que eren per sobre dels 4000 metres. Massa temps per un EPA. Aquella era la seva primera expedició. Per mi era ja la novena, però tampoc tenia una resposta clara. Més aviat jo apuntava a una pneumònia tot i que no en podia saber la causa. Allà dalt quin germen podia ser el culpable? On i com s’hauria infectat? Com que al nostre campament base tindríem connexió per telèfon amb Barcelona, vam oferir intentar saber quin seria el diagnòstic de l’hospital de Marsella on havien evacuat al malalt.            
Des de Skardu fins a Concòrdia van ser deu dies a peu. Caminant entre Paiju i Liligo, va passar, primer amunt i després avall, l’helicòpter dels militars pakistanesos. Al campament de Gore, a un dia de marxa de Concòrdia, ens van informar de la mort d’un muntanyenc francès del mateix grup amb els mateixos símptomes: febre, tos i insuficiència respiratòria. Els dos metges ens preguntàvem que podia estar passant... Arribàvem al campament base francès i també hi arribava l’helicòpter. S’emportava el cos d’un altre company, el tercer malalt i segon mort. Ens van invitar a un té ben calent i reconfortant i ens van explicar la següent història. Als altres dos malalts, els morts, els hi va passar el mateix que al primer. S’ofegaven. Sense metge al campament, ofegant-se, van morir amb quatre dies de diferència. Ens va dir el cap d’expedició: ”Ils ont crevé, malgré notre effort”. L’helicòpter que vàrem veure pujar i baixar s’emportava el primer cadàver. Imagineu-vos la cara (i l’ànima si poguéssim veure l’ànima d’un metge) de la meva col·lega; havien mort dos expedicionaris i ella no hi era. Amb el cor encongit, no volia de cap manera ser al seu lloc, però temia pels meus companys. Jo era el seu metge responsable. 
Allà ens havíem de separar de la col·lega francesa. A nosaltres ens quedaven quatre o cinc  hores remuntant la glacera Godwin Austen fins al nostre campament base del K2. 
Feia un dia esplèndid sota un cel blau i ens quedaven set hores de llum. En una reunió de les dos expedicions es va decidir que la doctora vingués fins al campament base del K2 i, des d’allà, instal·lada la ràdio, demanar a Barcelona dades del pacient evacuat per saber si era millor cancel·lar l’expedició de l’equip francés o demanar algun tractament del que no disposàvem. El nostre equip no tenia cap problema de salut, mal agut de muntanya dels primers dies apart. 
Capvespre: pagar als portadors que tornaven cap a casa, muntar el campament base per la primera nit, desembalar la ràdio, sopar a correcuita i a dormir. 
L’endemà al matí, feina d’organització i control, tenda menjador, latrines, etc. Pel metge, reorganitzar la farmaciola i, sobretot, estar pendent de que la ràdio permetés la comunicació amb Barcelona. Era passat migdia quan en Joan Gelabert, l’especialista, va fer funcionar les comunicacions. Com que en Toni Arbonés, el periodista que era allí amb nosaltres, ho sap descriure molt millor del que ho faria jo, transcric un paràgraf del seu llibre.

K2 massa alt pels nostres somnis. Toni Arbonés. Cossetània Edicions. Col·lecció Annapurna. 2013. Pàgines 87 – 90.
 
“Amb la parsimònia habitual i la precisió d’un rellotger, en Joan va endollar els cables i els connectors pertinents a les bateries, vam localitzar el satèl·lit suspès sobre l’oceà Índic, hi vam orientar l’antena parabòlica -230º d’azimut i 47º d’elevació – i, en rebre línia, vam teclejar el número. Vam provocar una simfonia de tons com si intentéssim comunicar-nos amb extraterrestres. Els segons d’espera ens van semblar minuts, fins que algú va despenjar el telèfon a l’altra punta del món: “Catalunya Ràdio, digui’m” Fantàstic! Quin èxit. El satèl·lit funcionava!
La metgessa de l’expedició francesa era amb nosaltres. Així que, sense perdre temps, li vam cedir el telèfon perquè contactés amb l’hospital de Marsella on havien ingressat el seu company amb tos i insuficiència respiratòria, el mateix quadre mèdic que els dos que havien mort al campament base. Van caldre algunes trucades i llargues esperes, però finalment, el diagnòstic va arribar inapel·lable: serologia Legionel·la positiva. La notícia va caure com una bomba i el fantasma de l’epidèmia de legionel·losi es va propagar entre nosaltres com un incendi en una catifa de fulles seques. Amb la seva flegma habitual, en Ton va intentar relativitzar-ho fent veure que la situació estava sota control, però, per curar-se en salut va demanar una caixa d’eritromicina que els militars pakistanesos van portar en helicòpter fins a la seva base de Concòrdia, el lloc mateix on vam materialitzar un niu de medicines. Calia actuar ràpid. De cap manera volíem ampliar el degoteig de víctimes. També vam aprofitar la connexió, via satèl·lit, per poder emetre les primeres cròniques des del Camp Base del K2, a cinc mil cent cinquanta metres d’altitud. Tota una fita. Havíem arribat. Però les forces m’abandonaven per moments. L’esgotament m’esclafava de forma irremissible. Fins que vaig perdre el món de vista”  
 

Abans d’arribar a França, la metgessa també va emmalaltir amb els mateixos símptomes que els companys d’expedició i la van haver d’hospitalitzar a Marsella, van arribar al mateix diagnòstic i, amb el tractament, va evolucionar favorablement.  
Nota epidemiològica 1. Hi va haver quatre casos de pneumònia amb dos morts. Tot i que només en els dos supervivents que van arribar a l’hospital francès es va confirmar el diagnòstic, el més raonable és pensar que tots tenien la mateixa malaltia ja que havien estat al mateix hotel. I els dos morts a la mateixa habitació. 
No ens ho podíem creure. Alló explicava la febre elevada, la condensació pulmonar unilateral i segurament també, la mort dels altres dos companys. En aquell temps, la legionel·losi era una malaltia estranya que pocs metges coneixien. Aquells dies només alguns pneumòlegs, anestessistes o intensivistes havien tractat els pocs pacients coneguts amb aquesta malaltia. Afortunadament era el nostre cas. Ella era anestessista i jo intensivista.
M’explicaré. La Legionella pneumophila és un bacteri que es va identificar per primera vegada l’any 1977 després de que en un congrés de la American Legion (d’aquí el nom de legionel·la) a Filadelfia (EEUU) una malaltia pulmonar misteriosa infectés 221 persones i provoqués 34 morts (mortalitat 15,34%). És un bacteri que viu a les zones humides i bassals d’aigua que es generen als aparells d’aire condicionat, pel que els contagis son epidèmics quan apareix un focus en un hotel o edifici amb aquests sistemes. Per això, la nostra expedició que ens havíem allotjat al mateix hotel que l’equip francès, no ens arribava la camisa al cos; si ells tenien el microbi, potser nosaltres també. Pels metges, que només onze anys després dels primers casos coneguts al mon, apareguèssin nous malalts en una expedició al Karakorum era absolutament insòlit. 
Nota Epidemiològica 2: pels qui no siguin professionals de les malalties infeccioses, cal tenir present que parlem d’una infecció bacteriana (Legionella pneumophila) i no vírica com l’actual per SARS-CoV-2, que produeix la malaltia coneguda com COVID-19. La capacitat d’infecció i d’extensió és ben diferent en els dos casos.
Vàrem prendre dos decisions. 
Respecte de l’expedició francesa, que el més prudent era cancel·lar-la i retirar-se. Bufats cap a casa, no fos cas que apareguessin més casos. I, si apareixien, que els agafés el més propers possible a Skardu.
Respecte de la nostra expedició, que havia estat al mateix hotel i que estava en aquell límit del temps d’incubació, com que ningú es trobava malament ni tenia cap símptoma respiratori, el pla va ser continuar amb l’aclimatació normal, vigilar als expedicionaris amb cura i demanar per ràdio unes dosis d’eritromicina, que en aquell temps era el millor tractament contra la Legionella pneumophila.
Gràcies a la comunicació telefònica diària amb Catalunya Ràdio, l’eritromicina va arribar pocs dies després. Afortunadament, en el nostre grup no es va presentar cap cas de pneumònia ni per Legionella pneumophila ni per cap altre germen.
Apart del llibre d’en Toni Arbonés, que us recomano molt, podeu escoltar els àudios d’aquells programes de ràdio a: 
https://www.maldemuntanya.cat/p/programes-de-radio-expedicio-catalana.html
Així és que, com es pot veure, no tots els problemes respiratoris a gran altitud son deguts a un mal de muntanya o Edema Pulmonar d’Altitud.
De vegades es deuen a malalties que venen de baixa altitud i que apareixen, i empitjoren, a muntanya. El que és segur és que l’altitud, l’escassetat de l’oxígen, va empitjorar la malaltia d’aquells dos muntanyencs que van morir al campament base de Concòrdia.
Des d’aquí un record per la Dra. Beatrice Guyard, metgessa d’expedició i anestesista a Marsella, que va haver de viure una experiència de les que marquen la vida per sempre.
 

L'ACLIMATACIÓ. ARTICLE EN CALENT.

ÉS VERITAT QUE CONVÉ PUJAR ALGUN TRES MIL AL PIRINEU PER ACLIMATAR-SE ABANS D’ANAR ALS ANDES O A L’HIMÀLAIA? 

Escric aquest article en calent i una mica emprenyat. Després d’una colla d’anys treballant, estudiant, exercint i intentant expandir la medicina de muntanya, un servidor ja sap que l’altitud no forma part del coneixement bàsic dels muntanyencs més enllà de saber que hi ha una cosa que es diu “Mal de Muntanya” i que no fa gaire por als més valents. Bé està si així us convé a la majoria, però no és una posició gaire intel·ligent.

A que ve això? He llegit un article de muntanya molt estimulant. El cas és que l’autor de l’article, per fer un viatge als Andes amb una estada a Huaraz (3.000 metres d’altitud) i més amunt, recomana fer abans una ascensió a un cim de 3.000 metres del Pirineu per no rebre de cop la patacada de l’altitud i anar una mica preparat. Aquí demostra de forma palmària el desconeixement del que és l’altitud i com s’ha d’afrontar.

En això, com a professional, estic obligat a discrepar i a dir-ho. L’ascensió a un tres mil del Pirineu serveix per disfrutar-la, per mantenir bona forma física i per fer pujar la moral abans d’una estada als Andes. Però encara que sigui altament recomanable, no serveix per millorar la tolerància a l’altitud.

I dic que pujar un 3.000 al Pirineu abans d’un viatge a les grans serralades del mon no serveix per afrontar amb garanties l’altitud, per dos motius. 

El primer és que una ascensió a 3.000 o a 4.000 metres no és suficient per influir en l’aclimatació. La persona s’hi hauria de quedar un mínim de 3-4 hores per sobre dels 3.000 metres per començar a posar en marxa els primers mecanismes fisiològics d’aclimatació. I després tornar-ho a fer durant quinze dies seguits si vol que els processos d’aclimatació progressin. Una sola ascensió a 3.000 ò 4.000 metres no té cap influència en l’aclimatació si no es manté almenys tres hores al dia durant dos setmanes. Almenys.

El segon motiu és que l’aclimatació no s’aguanta gaires dies, per tant, en el trajecte des de les muntanyes europees, ciutat i aeroport més propers, Lima i Huaraz, un mínim de cinc dies amb una logística impecable, es perdria el poc que es pogués haver guanyat en quinze dies als Pirineus i unes poques hores per sobre dels 3.000 metres.

Una mica d’història de la Medicina de Muntanya: la primera descripció que coneixem del Mal de Muntanya s’atribueix a mossén Joseph de Acuña al seu llibre “Historia Natural y Moral de las Indias” publicat a Sevilla l’any 1590. Molt abans però, alguns viatgers xinesos ja anomenaven a les muntanyes de la ruta de la seda les “muntanyes del petit mal de cap i les del gran mal de cap”. És evident que alguna cosa referent al mal de muntanya havien notat, és clar. 

Després, moltes expedicions van intentar petjar les muntanyes més altes del mon. Hi ha relats èpics, però poca documentació sobre el mal de muntanya. Alguns muntanyencs morien de “pneumònia”, (Dr. Jacottet, Mont Blanc 1891; Mario Puchoz, K2 1954) però encara no es coneixia l’Edema Pulmonar d’Altitud. El primer a parlar-ne va ser el metge anglés T. H. Ravenhill l’any 1913, quan treballava a les mines situades en altitud als Andes xilens i assistia als miners que en arribar a l’altitud els hi apareixia una malaltia que feia que s’ofeguèssin i sovint morissin. Ho va anomenar “Mal de la Puna Cardiaco”. Però aquesta publicació mèdica no es va valorar com a primera descripció de mal de muntanya greu fins la segona meitat del segle XX, amb el nom actual d’Edema Pulmonar d’Altitud. O sigui que quan els metges de muntanya-alpinistes van entrar en coneixement de l’Edema Pulmonar d’Altitud, ja feia 40 anys llargs que metges dedicats a la medicina del treball havien descrit la malaltia. Una cosa similar va passar amb l’altre complicació seriosa del Mal de Muntanya, l’Edema Cerebral d’Altitud.

Imatge nº 1: Radiografia de tòrax d’un pacient amb Edema Pulmonar d’Altitud on es veu una part important dels pulmons plena de líquid i ineficaç per captar oxígen.

 

No va ser fins l’any 1961 que es va fer la primera expedició oficial extraeuropea de la Federación Española de Montañismo, que incloïa muntanyencs catalans (Veure Josep Manuel Anglada Nieto, Francesc Guillamon Nieto i Jordi Pons Sanginés al Huascarán) que, de fet, eren els capdavanters de l’empresa. Segur que molts muntanyencs havien anat a gran altitud abans, però o no en tenim record o no disposem de les dades. 

Cal recordar especialment al metge assessor, que no assistencial, el Dr. August Castelló Roca, mestre de metges de muntanya, que va ser qui va fer els estudis mèdics per triar els que eren físicament més aptes entre els aspirants a formar part de l’expedició. En aquell moment, els coneixements mèdics sobre el que era i quins efectes tenia l’altitud sobre el cos humà eren ben escassos. Els metges assistencials (en aquell cas el recordat doctor Mariano Arrázola Silió, neurocirurgià de Donosti) prou feina tenien a recomposar ossos trencats, cosir ferides i tractar diarrees. Com que no es coneixien gaire els efectes de l’altitud, es va fer la tria mèdica dels expedicionaris en base a les seves capacitats esportives i atlètiques. Encara que es va haver de lamentar la pèrdua d’un muntanyenc (Pedro Acuña) per accident, des del punt de vista físic les coses van funcionar bé. Però hi havia un error de base. Les capacitats d’esforç i les d’aclimatació no són paral·leles. Els millors atletes no sempre s’aclimaten bé i viceversa. No sempre els qui millor funcionen en altitud sòn els més entrenats i forts. 

Actualment, amb muntanyencs als vuit mils més alts i difícils i per les vies més complicades de totes les muntanyes del mòn i amb dotzenes d’expedicions a l’esquena, ja disposem d’un cos de coneixements mèdics sòlids que permet avançar qui, com i quan ens podem aclimatar.

Anem a pams. Ho explicarem en cinc punts:

A.- L’altitud es caracteritza per la baixa pressió atmosfèrica com s’explica al gràfic 2. Quan hi ha més pressió l’aire és més dens. A menys pressió, les molècules que composen l’aire (oxigen 21% i nitrògen 79% a qualsevol altitud) sòn més disperses. Hi ha menys molècules d’oxígen per volum d’aire respirat. 

Gràfic nº 2. Evolució de la pressió atmosfèrica amb l’altitud.

 

B.- Dit d’una altra manera, com més amunt anem, menys oxígen hi ha a l’aire respirat. La disminució de la pressió atmosfèrica i del 21% de l’oxígen (PO2) a diferents altituds es veu al gràfic 3. Així doncs, la presència d’oxígen al cim de l’Everest és menys d’un terç que a nivell del mar. A altituds andines, és aproximadament la meitat. A 3.000 metres, uns dos terços del que hi ha a nivell del mar. 

Gràfic nº 3. Presència d’oxígen a diferents altituds, als pulmons i a la sang.

O sigui, que hi ha menys molècules d’oxigen en una inspiració de l’aire de la muntanya que al del nivell del mar.

I aixó és tot? Doncs no. 

Si ens ho mirem una mica més, a les columnes de la dreta del gràfic, veurem que als pulmons encara hi ha menys oxigen que a l’aire. És clar, als pulmons, que sòn un òrgan intern, hi ha vapor d’aigua i anhídrid carbònic (CO2), que és el que produïm els organismes vius que consumim oxigen (Llegiu sobre el canvi climàtic i la producció industrial de CO2 i potser us esgarrifareu). O sigui que als pulmons no hi tenim aire pur; hi tenim l’aire respirat (Nitrògen i Oxigen), més el vapor d’aigua a 37ºC, més el CO2 que produïm, tal i com es mostra al gràfic. Per tant l’oxígen pulmonar és més baix que l’ambiental. I l’oxígen realment útil, que és el que pasa a la sang (80% del pulmonar), encara és més baix.

En resum: quan pugem a l’altitud els humans anem escassos d’oxígen. O de respiració, digueu-ne com vulgueu. 

C.- El cos humà té gran capacitat d’adaptació a moltes situacions, entre elles a l’altitud i a la manca d’oxígen. A aquesta adaptació a l’altitud és el que en diem “aclimatació”. 

En realitat, un purista diria que l’aclimatació té tres fases que funcionen seqüencialment, una darrera de l’altra: 

a) L’acomodació dels tres o quatre primers dies que acostuma a ser la més dura i durant la qual apareix el mal agut de muntanya. El cos es defensa a base d’adrenalina i respirar més, cosa molt cansada. Com es veu al gràfic nº 4, només arribar, el cor i els pulmons treballen de valent (al gràfic es diu Cabal Cardiac i Volum Espirat per Minut o VEM). Aixó es molt costós i el personal s’acostuma a trobar molt malament. Aquest és el Mal Agut de Muntanya, que normalment no és greu, però que en ocasions ho pot ser (10%) i afectar a la vida (1%). Aquesta fase es resol en pocs dies.

b) Comença després la fase d’aclimatació pròpiament dita, que tarda unes 6 setmanes en ser completa. Aquí és quan augmenten els glòbuls rojos i es perfeccionen els mecanismes de captació, transport i utilització de l’oxígen. Fase de benestar sense grans problemes si no s’arriba a grans altituds superiors als 5.000 metres. En aquesta fase el Mal Agut de Muntanya ja no apareix; però algunes persones presenten alguna forma dels Mals Crònics o Subaguts de Muntanya, més infreqüents, però també greus si no es perd altitud. A altituds superiors a 5.000 metres, l’aclimatació no evita el deteriorament de la salut. O sigui, per sobre de 6.000 metres, el mínim temps possible si no es vol perdre vigor i massa muscular.

c) Per acabar, la fase d’adaptació a llarg termini, que és la que tenen per exemple els tibetans o els xerpes, que sòn els actuals rebesnéts dels que un dia van pujar a l’altitud i s’hi van quedar. La selecció natural ha fet que aquestes ètnies siguin les més resistents a l’altitud. 

La primera fase d’acomodació comença tan bon punt s’arriba a l’altitud. La fase d’adaptació necessita diverses generacions de supervivents en altitud per arribar a ser com els tibetans. Els qui procedim de nivell del mar no podem esperar aclimatar-nos fins aquest punt; els tibetans porten milers d’anys seleccionant els individus amb major capacitat de captació i utilització de l’oxígen.

----------------------------------------------------------------------------------

Nota 1 per professionals: Definicions internacionalment acceptades:

Aclimatació: mecanismes fisiològics, reversibles i no transmissibles a la descendència, que permeten a un individu sobreviure en altitud.

Adaptació: mecanismes fisiològics, transmissibles a la descendència i no reversibles, que permeten a un individu o col·lectvitat sobreviure en altitud.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Gràfic nº 4. Evolució dels mecanismes d’aclimatació.

 

El resum d’aixó és que si l’organisme no es manté uns dies en altura, els mecanismes d’aclimatació no es posen en marxa. Caldria pujar un tres mil i quedar-s’hi a dalt 3 ò 4 dies per començar a posar-los en funcionament. És clar que això no ho fa pràcticament ningú.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nota 2 per professionals: s’ha vist que amb una exposició de 3 hores a 5.000 metres d’altitud en cambra hipobàrica, ja augmenta la secreció d’eritropoietina (EPO). Menys temps no és suficient. És clar que la EPO circulant només es manté 8 hores i per tant té poc efecte per augmentar els glòbuls rojos si no es manté l’altitud. Si es fa un estímul de 3 hores cada dia es necessita un mínim de 36 hores en altura, que son 12 dies, per començar a notar els primers efectes d’aclimatació.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

D.- Quan, una vegada aclimatades, les persones tornen al nivell del mar, es produeix un efecte d’eliminació de glòbuls vermells de forma activa. Amb això, els darrers vestigis d’aclimatació desapareixen en una setmana, deu dies a tot estirar. Normalment el viatge a zones d’alta muntanya extraeuropees dura més temps, pel que la poca aclimatació d’unes poques hores a 3.000 metres, en cas de que es tingués una mica, no perduraria.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nota 3 per professionals: en cas de seguir un programa d’aclimatació en cambra hipobàrica, que és factible, s’ha vist que amb una exposició de 3 hores diàries a 5.000 metres d’altitud es pot tenir una aclimatació gairebé completa en 15 dies. Aixó pot ser útil per tenir equips de rescatadors aclimatats i, per tant, eficaços en altitud. Pels muntanyencs de base, millor aclimatar-se a muntanya, prenent temps i paciència.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

En resum:

• El Mal Agut de Muntanya no sempre és innocent. Els Edemes Cerebral i Pulmonar d’Altitud poden ser mortals en poques hores.

• Pujar abans uns cims al Pirineu o als Alps no disminueix els riscos de l’altitud ni evita la necessitat d’aclimatar-se bé.

• Aclimatar-se amb paciència, guanyant alçada lentament, és la opció més segura i mes natural.

Imatge nº 5. Campament de La Garganta. Huascaràn 1981. Creieu que el lloc d’aquest campament està ben triat? La salut comença per la prevenció dels problemes.

 

 

Simposi de medicina de l'altitud y la hipòxia

Per aquells professionals, metges o no, interessats en la fisiologia i la medicina de l'altitud i de la hipòxia.

El Dr. Gustavo Zubieta Calleja prepara aquest simposi a La Paz, Bolivia al febrer vinent.

El Dr. Zubieta és un expert reconegut en fisiologia d'altitud, director del High Altitude Pulmonary and Pathology Institute - Instituto de Patología Pulmonar y de Altitud (HAPPI - IPPA) a La Paz, Bolivia.  

Podeu trobar algun dels seus treballs aquí: https://www.altitudeclinic.com/pyramid1.html

Tingueu present que Bolivia és a l'hemisferi sud i té un clima diferent al nostre. Deixant de banda l'altitud de la ciutat, entre 3.100 i 4.100 metres, les temperatures corresponen a les nostres del mes de setembre. A 3.500 metres, és clar.

DIFERÈNCIA ENTRE HOMES I DONES A LA MUNTANYA. 4rt.

 

El viatge de l’oxigen des de l’aire de les muntanyes fins la sang.

 

Quarta entrega d’aquesta serie dedicada a les diferències entre dones i homes a muntanya. 

 

Qui m’ho va suggerir ja deu ser ben avorrit. I això que aquest servidor de vostès, prudentment, no comenta els estudis més espessos.

 

Avui parlarem de la diferencia que hi ha entre dones i homes en la manera com es transporta l’oxigen des de l’aire fins al darrer punt del cos que el necessiti. 

 

És cosa coneguda que:

 

• • L’aire entra pels pulmons; allà l’oxigen s’uneix a l’hemoglobina dels glòbuls rojos de la sang i la circulació el reparteix per tot el cos.

 

• • Els homes tenen més glòbuls rojos i més hemoglobina que les dones. Per tant, la sang masculina ha de poder transportar més oxigen que la femenina. Almenys en teoria.

 

• • El que ja no és tan conegut és el fet que l’hemoglobina de les dones conté més oxigen. Aquest fet compensa, ni que sigui parcialment, la major quantitat d’hemoglobina masculina. Ho vam descobrir casualment fent proves de tolerància a l’altitud a la cambra hipobàrica.

 

Aquest és un article publicat l’estiu de 2007 per un equip de la Universitat de Barcelona al British Journal of Sports Medicine. 

 

L’article, per si sol, no arregla el futur de les dones ni el dels homes a la muntanya, però va ser el primer que va demostrar que l’hemoglobina de les dones té un contingut d’oxigen entre un 0,5 i un 1% superior a l’hemoglobina dels homes.   

 

Confesso una cosa. Aquesta és una de les publicacions de les que estem més orgullosos. Per primera vegada (i també última) un editor ens va publicar un article sense el farragós procés de mesos de revisions i discussions amb els reviewers. Ens el van publicar en raw (en cru) perquè era la primera vegada que es comunicava que els homes i les dones tenen diferent saturació d’oxigen de l’hemoglobina. Es veu que no hi havia experts per contradir-nos. 

 

Encara que siguem els autors no estic autoritzat a posar-vos tot l’article en obert -és curtet, en tres pàgines ja diu el que ha de dir- de manera que us poso la portada, l’abstract i el link per qui el vulgui buscar.

 

L’article complet el podeu trobar aquí:

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17726065/

 

Aquestes petites diferències tenen alguna importància pràctica?

 

En general, amb gent sana, en repòs i vivint a baixa altitud, la diferencia no té gaire importància. Cadascú és com és i no cal donar-hi més voltes. 

 

Però en cas de malaltia severa aquesta petita diferència pot ser decisiva.   

 

Té valor pels atletes de competició? Per elles/ells la diferència entre l’or i el bronze pot venir d’una molt petita diferencia en la capacitat d’esforç. 

 

També pels alpinistes exposats a la hipòxia extrema dels vuit-mil metres. Si s’acaba l’oxigen o apareix un entrebanc seriós, aquesta petita diferencia pot marcar el límit entre sobreviure o morir.  

 

Ha quedat clar que hi ha diferències en el transport d’oxigen de la sang entre les dones i els homes. No només en el transport d’oxigen de la sang; també hi ha diferències en el volum sistòlic cardíac, en el consum cel·lular de l’oxigen, en els mitocondris, etc.  

 

 

Però això no diu qui tolera millor l’altitud, oi? 

 

Doncs no n'estem segurs. Segurament, com sempre passa, les unes ho faran millor d’una manera i els altres els hi convindrà fer-ho d’una altra manera. 

 

En parlarem més endavant.

 

 

Com sempre passa en ciència, haurem d’esperar resultats d’experiments i estudis que aniran venint. Per la propera entrega comentarem els resultats de la metanàlisi publicada l’any 2019 (18 articles, 7669 participants, dels quals 2639 dones) sobre quin dels dos sexes té més o menys Mal Agut de Muntanya.

 

Imatges: una dona i un home pujant i baixant del Huascarán (6768 m). Erem tres, però un servidor era aquell qui sempre fa les fotografies però no hi surt mai. Cordillera Blanca. Perú. 1981.

 

HIPÒXIA INTERMITENT

HIPÒXIA OBSTRUCTIVA INTERMITENT versus EXPOSICIÓ INTERMITENT A LA HIPÒXIA?

Benvolgut pneumòleg.

Tens tota la raó. Utilitzar el mateix nom per dos situacions / malalties / trastorns diferents és font de confusió. Si el concepte Hipòxia és confús, el terme Hipòxia Intermitent ho és doblement, perquè el mateix nom es refereix a dos situacions diferents. 

Millor seria posar un nom diferent a cada situació.

Comencem el sil·logisme per Hipòxia. 

A.- Si preguntem a la major part dels professionals, el terme Hipòxia l’associaran a un efecte perniciós de moltes malalties greus. La paraula Hipòxia, doncs té connotació negativa referida a malaltia. 

B.- Però si escoltem als metges i fisiòlegs que treballen a zones de muntanya i altitud ens contestaran que la Hipòxia de l’Altitud, que és hipòxia ambiental i no interna, si bé es relaciona amb els diversos Mals de Muntanya, l’exposició controlada a la Hipòxia de l’Altitud estimula el procés fisiològic que anomenem Aclimatació que permet viure en altitud sense tenir Mal de Muntanya. A més a més els especialistes ens recordaran que els sanatoris per malalties respiratòries es situen tradicionalment a altituds moderades perquè l’efecte Aclimatació, sempre relacionat amb l’exposició a Hipòxia de l’Altitud coincideix amb la regulació de diversos trastorns relacionats amb la immunitat, com l’asma bronquial. Els metge esportius, per altra banda, treballen en els entrenaments en altitud o en hipòxia per afavorir l’augment de la capacitat d’esforç.

C.- Per tant i en conclusió, el terme Hipòxia no es refereix només a un efecte deleteri de les malalties greus, que ho és. També pot ser, i és, una eina útil en diverses situacions.

Una imatge d'una classe sobre l'interés de l'Exposició Intermitent a la Hipòxia en diferents àmbits.


Diverses entrades d’aquest bloc on es discuteixen aquests temes responent a altres preguntes.

https://www.maldemuntanya.cat/2018/09/a-vueltas-con-el-asma-y-la-altura.html

https://www.maldemuntanya.cat/2018/07/revision-asma-y-altitud-2010.html

https://www.maldemuntanya.cat/2017/07/asthma-at-altitude.html

https://www.maldemuntanya.cat/2017/01/malalties-respiratories-i-altitud.html

https://www.maldemuntanya.cat/2019/07/sistema-respiratori-i-altitud-part-2.html

https://www.maldemuntanya.cat/2019/08/sistema-respiratori-i-altitud-part-3.html

Bona part dels qui treballen amb pacients respiratoris, el terme Hipòxia Intermitent l’associaran amb la Síndrome d’Apnea Obstructiva de la Son (SAOS) i amb la síndrome metabòlica resultant. 

Però si preguntèssim als metges de les companyies mineres xilenes, ens diran que per ells Hipòxia Intermitent significa treballar i viure a les mines a cinc-mil metres d’altitud durant una o dos setmanes i descansar a casa a nivell del mar una o dos setmanes més. És el que ells anomenen Hipòxia Intermitent i amb aquest nom publiquen els seus estudis.

Aquí tenim la confusió. 

Busqueu estudis amb el títol “Intermittent Hypoxia” i trobareu un embolic entre Obstructive Apnea Syndrome, Metabolic Syndrome o termes similars i High Altitude Commuting, Health in Altitude Mining o termes similars. 

Potser a la primera situació l’hauríem d’anomenar Hipòxia Obstructiva Intermitent. 

Potser a la segona situació l’hauriem d’anomenar Exposició Intermitent a la Hipòxia. 

És clar que una situació i l’altre sòn ben diferents.
El quadre següent pretén mostrar les diferències clíniques i fisiològiques entre les dos diferents situacions.

Resum i conclusions:

1.- Els pacients amb SAOS tendeixen a evolucionar amb obesitat, diabetis, hipertensió i el conjunt que anomenem síndrome metabòlica. Recordem un detall de fisiologia bàsica. No pot existir hipòxia per obstrucció que no cursi amb hipoventilació alveolar, hipercàpnia i acidosi. Almenys, mentre es mantingui l’obstrucció i la hipòxia. Passat l’episodi, amb el pacient despert, totes les mesures poden ser normals. Per aquest motiu es fan estudis de la son amb mesura continua de la saturació d’oxígen i de l’eliminació de CO2 que mostren que l’obstrucció respiratòria porta a hipoventilació alveolar i d'aquí apareixen hipercàpnia i hipòxia, per aquest ordre. D’aquesta manera s’atribueix la síndrome metabòlica a Hipòxia Intermitent de la mateixa manera que es podria atribuir a acidosi, a hipercàpnia o a la síndrome de Reperfusió intermitent com ja apunten alguns autors.

2.- Els pacients amb Exposició Intermitent a la Hipòxia, segons com sigui el programa de treball (quinzenal, setmanal, mensual), evolucionen amb la síndrome que anomenem Aclimatació basada en augment de la massa eritrocitària, en canvis en l’afinitat de l’hemoglobina per l’oxígen i en regulació a la baixa de la resposta inflamatòria i de l’Eix Renina-Angiotensina / Angiotensin Converting Enzyme. Aixó en el curt termini d’algunes setmanes. A llarg termini, amb anys d’evolució, el tema encara és molt debatut, considerant alguns autors que l’alternança Hipòxia / Reperfusió Hiperòxica reiterada pot tenir efectes contraris als de l’Aclimatació i potser similars a la síndrome metabòlica a la llarga.

Per tot plegat, i, per evitar confusions, modestament proposo anomenar diferent a cada una de les situacions / malalties / trastorns descrits.

• Potser a la primera situació, relacionada amb la SAOS l’hauríem d’anomenar Hipòxia Obstructiva Intermitent. 

• Potser a la segona situació, relacionada amb l’altitud l’hauriem d’anomenar Exposició Intermitent a la Hipòxia. 

D'aquesta manera intento posar posar l'ordre dels veterans de l'altitud front al desgavell terminològic general.  

Nota afegida per distreure’s i aprofundir una mica.

Com que a més a més, l’habitant del nivell del mar que puja en altitud, experimenta l’efecte respiratori de Cheyne-Stokes (hipòxia → hiperventilació → alcalosi → inhibició ventilatòria → apnea → hipòxia → retorn al cicle) molts dels que no coneixen la fisiologia d’altitud relacionen les apnees nocturnes tipus Cheyne-Stokes dels primers dies en altitud, que son una resposta fisiològica quan comença l’aclimatació, amb les apnees obstructives del SAOS. I no ho son. Sòn metabòliques per alcalosi. Més confusió.

Un Recordatori de les Malalties atribuïdes a l’Altitud:

1.- Mal Agut de Muntanya.

2.- Edema Pulmonar d’Altitud.

3.- Edema Cerebral d’Altitud.

4.- Hemorràgies Retinals d’Altitud.

5.- Mal Subagut d’Altitud.

6.- Mal Crònic de Muntanya ò Malaltia de Monge ò Eritrèmia de les Altures.

Les fotografies següents:

• Portada del Boletín Minero, revista xilena, número 695 de l’any 1969 que mostra les mines de sofre d'Amuncha / Aucanquilcha. Ja es veu que el treball en altitud no és un invent modern.
• Les salines del poblat d’Amincha a 3850 metres, camí d’Aucanquilcha. 
• Instal·lacions mineres d’Aucanquilcha, situades entre 5350 i 5850 metres als Andes de Xile. Des de l’any 1993, sòn abandonades. Durant molts anys aquest lloc va ser considerat el punt més alt del mon amb residència humana permanent. En realitat els miners treballaven en altitud però tornaven als seus pobles a nivell del mar a descansar uns dies cada una o dos setmanes. Només un petit grup de famílies amb tasques de vigilància i logística vivien permanentment a les instal·lacions d’altitud.  

“Jadeando y muriendo en el Monte Everest” PANTEIXANT I MORINT AL CIM DE L'EVEREST

Breathless and dying on Mount Everest

The Lancet.  

Published Online August 16, 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30281-4

El nostre company Eduardo Garrido Marín, ben conegut per les seves aportacions internacionals a la Medicina de Muntanya, sobre la fisiologia dels xerpes i les lesions cerebrals en altitud, ha publicat aquest comentari a The Lancet, una de les més prestigioses revistes de medicina de tot el mon:

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(19)30281-4/fulltext

Us posem el link d'un article que és obert a les consultes de tothom, però que només podran llegir els qui comprenguin bé l'anglés. Potser només alguns professionals. 

Una opinió personal sobre l'article. 

Per un metge coneixedor de la Medicina de Muntanya els arguments i les afirmacions son impecables i profundes. 
Aquest, però no és el principal valor de l'article. Ja coneixíem el rigor científic dels autors.
El més admirable és que l'exercici de pedagogia és notable. Fer entendre en poques i entenedores paraules als metges no especialistes la complexitat fisiològica de sobreviure amb poc oxígen i les complicacions afegides per l'acumulació de persones i l'espera als passos estrets, és molt difícil. 

Un article a recordar pels metges de muntanya. 
I pels qui creuen que la competició i la sobrefreqüentació desvirtúen l'esperit dels muntanyencs.
Tothom apilotat i atapeït als pocs cims on tot és organitzat per les agències, mentre encara hi ha cims de més de sismil metres on no hi ha pujat mai ningú i l'estímul és només l'aventura de pujar-hi. 

SISTEMA RESPIRATORI I ALTITUD. Part 3

Tercera entrega de la sèrie.

A la primera part parlàvem del que passa en altitud i de l'aclimatació. A la segona de l'interés científic i econòmic que tenen aquests coneixements.

En aquesta tercera part veurem com la relació entre els humans i la muntanya és molt antiga, pel que sigui bo i pel que sigui dolent.

Stupa principal del monestir de Rongbuk, al peu de la paret nord de l'Everest. Aquest monestir es va fundar oficialment l'any 1902, però està envoltat de petites ermites, oratoris i coves que eren habitades des de segles abans. Quan els vàrem visitar i fotografiar, als anys 1983 i 1985, el monestir i els oratoris eren un munt de runes. Podeu veure l'entrada de l'any 2000 de la 3era. part del relat de l'Expedició Caixa de Barcelona a l'Everest 1983 per veure les fotografies de les runes del monestir, els oratoris i la cripta secreta. Compareu-ho amb els videos actuals que es troben a Internet. Actualment torna a ser un centre de peregrinació, especialment per turistes. En aquest monestir, a 4980 metres d'altitud, el més alt del mon, hi vivien fins a 400 monjos fins a la Revolució Cultural xinesa al voltant de 1966. 

Amb aixó queda clar que fa segles que hi ha hagut humans vivint a gran altitud.

Els centres per tractament de les malalties respiratòries s'han situat tradicionalment, des de fa centúries, a zones de muntanya. Perqué?

En part era per l'aïllament, perqué bona part de les malalties respiratòries es relacionaven amb la tuberculosi o altres infeccions. En part, però, perqué l'altitud posa en marxa l'aclimatació i aixó pot optimitzar la funció respiratòria i la resposta immunològica.

Posem a continuació uns exemples: les imatges de tres pàgines web de diverses institucions que ofereixen els seus serveis actualment.

Uns estudis interessants sobre l'asma i l'altitud:

El programa ISAAC, portat a terme a la dècada de 1990 a tot el mon, va demostrar que la ciutat amb menor incidència d'asma i alèrgies infantils era Lhasa. Altres llocs i hospitals del mon també relacionaven el viure o nèixer en altitud amb menor incidència d'asma. 

Interessant estudi fet amb atletes asmàtics. La intenció primera era comprovar si els atletes asmàtics milloraven les seves capacitats després d'aclimatar-se en un ambient hipòxic. Els resultats van ser dos. El primer que els asmàtics s'aclimaten com tothom i augmenten les seves capacitats atlètiques com tothom. El segon que, mentre estan aclimatats, poden deixar la medicació antiasmàtica. Troballa interessant. Ja hi havia hagut diverses comunicacions clíniques sobre la disminució dels símptomes de l'asma en altitud i aquest estudi ho confirma.

Hi ha molts estudis sobre asma i altitud. Si els resumim, podem dir:

• L'exposició aguda a l'altitud, pot produïr símptomes asmàtics, com moltes altres situacions d'estrés (fum, pols, infeccions, hipòxia aguda, etc).
• Quan els asmàtics s'aclimaten milloren els seus símptomes i poden disminuïr o deixar la medicació.
• Les causes es relacionen amb la disminució de la reactivitat bronquial, l'efecte antiinflamatori de l'aclimatació, la disminució de l'estrés oxidatiu en altitud.

Dos estudis importants que es refereixen a les complicacions dels tractaments antiasmàtics, que no curen l'asma, només milloren els símptomes.

Si no curen la malaltia i poden donar problemes, no sembla intel·ligent explorar altres formes de tractament de l'asma, com per exemple l'aclimatació?

És clar que aixó va en contra dels interessos dels fabricants de medicaments, que mouen molts diners. 

És clar, però que tot té un preu. I l'aclimatació també el té.

Compareu aquestes dos fotografies. La de l'esquerra, cara inflada, es va fer al campament base de l'Annapurna, en baixar dels campaments de més amunt. La de la dreta és feta a Kathmandu dos mesos després.

Com que parlem de l'aparell respiratori, només comentarem les complicacions respiratòries de l'altitud. El temut Edema Pulmonar d'Altitud.

Les tres radiografies mostren la distribució irregular de les lesions, amb zones afectades i zones de pulmó normal. A la tercera, el pacient porta tub endotraqueal i un catèter de Swan-Ganz. La pressió del capilar pulmonar és baixa o normal en aquests casos, o sigui que el trastorn no té res a veure amb insuficiència cardiaca.

La quarta imatge, una tomografia pulmonar, també mostra el repartiment irregular de les lesions.