A VUELTAS CON EL ASMA Y LA ALTURA.
divendres, 14 de setembre del 2018
Respuesta
a un colega. Crítica a un metaanálisis.
Estimado
colega,
Gracias
por tu interès y tus comentarios sobre “Revisión
Asma y Altitud” colgada en el blog de Medicina de Montaña www.Maldemuntanya.cat en Julio de 2018.
Es
cierto que no incluimos el articulo que mencionas, pero no fué un olvido. No lo
incluimos porqué no lo consideramos relevante para conocer bien la relación
entre la altitud y el asma bronquial.
¿Porqué
no lo consideramos relevante? Vamos a ello.
1º Comentario general.
Primer
paso racional. No hay que creer todo lo que se publica.
Sabemos
de muchos artículos estrella que fueron rebatidos en poco tiempo. También de fármacos
que parecían definitivos pero que debieron ser
retirados del mercado en pocos meses. El sentido común aconseja no
escuchar mucho a quien tiene un interés económico. Presentar un fármaco/método
sin saber responder a preguntas básicas con espíritu critico es poco serio. O
sea, que apologías, las mínimas.
En
el sentido contrario, lo mismo pasa con las críticas. También hay que pasarlas
por el filtro científico. De la misma manera que las apologías acríticas
chirrían en una cabeza científica, también deben chirriar las críticas que,
bajo disfraz de ciència, desprestigian conocimientos médicos contrarios a sus
intereses económicos. Apología en positivo o crítica en negativo, en los dos
casos, son los mismos intereses económicos. Seguimos.
2º Comentario general.
Vamos
al segundo paso racional.
Los
metaanálisis intentan, reuniendo los resultados de muchos trabajos dispersos,
clarificar el tema que se estudia. Los mejores lo consiguen. Otras veces, en
cambio, no lo consiguen. Incluso, a veces, confunden más.
Si
por un lado està claro que siguiendo criterios científicos no se pueden incluir
en un metaanálisis estudios de baja calidad, por el otro lado no se puede
exigir a los estudios aceptados otra cosa que rigor científico. Un metaanàlisis
serio no puede exigir que los investigadores/estudios cumplan criterios
técnicos que no son universales ni tampoco que un metaanálisis suprima de un
plumazo las hipòtesis de algunos investigadores si sus estudios tienen base
científica.
Naturalmente,
todo metaanàlisis debe tener su selección. Basado en el rigor. Pero ¿Hay que recordar
que los criterios de inclusión no son imparciales cuando se necesita que alguien
financie las publicaciones, las revistas y las primas de seguros para otros
trabajos de nuevos fármacos o mètodos?
En
estos casos, cuanto mas severa es la selección, mas trabajos se descartan para
el análisis y por lo tanto mas sesgado es el resultado del metaanàlisis. Así
pues, escogiendo los criterios de inclusión, se escogen los resultados del
metaanálisis.
Para
quienes se incorporen al debate, aquí les transcribo la referencia i el resumen
público del metaanálisis que nos ocupa.
ORIGINAL ARTICLE.
Does climate therapy at
moderate altitudes improve pulmonary function in asthma patients? A systematic
review
Tanja Massimo, Cornelia
Blank, Barbara Strasser, Wolfgang Schobersberger.
Sleep Breath (2014)
18:195-206.
Received: 24 January
2013 / Revised: 9 May 2013 / Accepted: 30 May 2013 / Published online: 18 June
2013 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Abstract
Purpose Allergic bronchial asthma is one of the most common chronic
diseases worldwide. For many years, the climate at moderate altitude has been
used as an alternative therapy for patients suffering from bronchial asthma.
The aim of such therapy is to reduce the medication dose and to improve the
quality of life for each patient. The aim of our current work was to assess
published data evaluating the effects of climate therapy at moderate altitude
on the Health status of patients with bronchial asthma. The health status is represented
through surrogate parameters for the pulmonary function (forced expiratory
volume in one second (FEV1)), bronchial hyperresponsiveness (PC20), and
inflammation (total number of eosinophils, eosinophilic cationic protein, and
exhaled nitric oxide).
Methods Our systematic review included randomized controlled trials
(RCTs) and single-armed studies with adults and children participating.
Included in our review were climate therapies occurring at moderate altitudes
between 1,500 and 2,500 m and evaluation of patient FEV1 or PC20 values.
Results A literature research in MEDLINE and EMBASE identified three
RCTs, two clinically controlled trials, and 15 single-armed studies. Analysis
revealed a lack of evidence regarding the moderate altitude therapy arising
from small sample sizes, deficits in documentation, and heterogeneous results.
Most of the studies, however, showed a tendency for improvement of the analyzed
parameters.
Conclusions The currently available data do not allow for valid and
generalizable recommendations with respect to moderate altitude therapy for
patients with allergic bronchial asthma. There is a need for additional,
qualitatively strong research including larger sample sizes and randomized,
controlled trial design.
Críticas
científicas al método de este metaanàlisis.
·
La primera es que los datos exigidos excluyen
a toda la población de asmàtica/os que haya nacido o que viva a altitud
superior a 2500 m en los que no hay comparación posible antes y después de la
exposición a la altitud. O sea las/ los asmáticas que haya en una población de entre 30 y 40
millones de personas en el mundo.
·
La segunda es que si algunos autores
investigan para demostrar una hipòtesis, no se debe rechazar esta hipòtesis. En
este caso que la aclimatación a la altitud produzca cambios fisiológicos que
disminuyan la predisposición al asma (factores intrínsecos). El metaanàlisis
publicado no se plantea esta posibilidad entre sus hipòtesis.
A.- Exigencia de datos. Exigir
el estudio de la obstrucción bronquial antes y después de la exposición a la
altitud parece ética y científicamente impecable en un estudio sobre asma y
altitud. Pero se puede objectar lo siguiente: parte de los investigadores,
médicos asistenciales en zonas con pocos recursos económicos, no pueden pagar
las publicaciones, las primas de seguros y la tecnologia de los estudios. A pesar de
ello, con mucho esfuerzo y buena dosis de suerte, aportan datos clínicos
relevantes que no es sensato rechazar.
Tenemos muchos, pero ponemos
tan solo un ejemplo, por no cansar:
En
1991 y hasta 2012 se llevó a cabo “The International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC). El programa ISAAC, patrocinado por la
Universidad de Auckland, New Zealand, englobó a 306 centros de 105 países que
estudiaron a 2 millones de niños. Los colaboradores del estudio publicaron mas
de 500 estudios en 100 revistas mèdicas incluyendo The
Lancet, the British Medical Journal, the American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine, Thorax and the European Respiratory Journal entre otras.
Esta
es la referencia del estudio ISAAC que aporto.
ORIGINAL PAPER.
Prevalence and severity of asthma and
allergies in schoolchildren in Lhasa, Tibet.
Y. Droma, O. Kunii, Y. Yangzom, M.
Shan, L. Pingzo and P. Song.
Department of Medicine, Shinshu
University School of Medicine, Matsumoto, Japan. Institute of Tropical Medicine,
Nagasaki University, Nagasaki, Japan. Department of Pediatrics, The People’s
Hospital of Tibet Autonomous Region, Lhasa, China and Department of Pediatrics,
Tibetan Traditional Medicine Hospital, Tibet Autonomous Region, Lhasa, China.
Clinical and Experimental Allergy,
37, 1326-1333. C 2007 Blackwell Publishing Ltd.
Summary
Background
The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
demonstrated that large variations existed in the prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema throughout the world and that
environmental factors and lifestyle customs are major determinants of the
prevalence and severity of these diseases. However, the relevant data about
children living at high-altitude locations were considered to be underreported.
Objective
The ISAAC Phase III programme was carried out in Lhasa, the Tibetan Autonomous
Region in China, at an elevation of 3658m above sea level to examine the
occurrence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in schoolchildren
aged 13–14 years.
Methods
All 3196 schoolchildren in eight public junior high schools in urban Lhasa who
were confirmed to be 13–14 years old were invited and participated in both
written and video questionnaire investigations, among which 3190 pieces of data
(49.8% of boys and 50.2% of girls) were validated and analysed.
Results
Among the overall observations, the prevalence of ‘having ever experienced
wheezing’, ‘current wheezing’ and ‘diagnosed to have asthma’ was 1.4%, 0.8% and
1.1%, respectively. The prevalence of current exercise-induced asthma and
current nocturnal cough was 7.1% and 4.6%, respectively. The current prevalence
of allergic rhinoconjunctivitis and eczema was 5.2% and 0.4%, respectively. In
addition, the prevalence of rhinoconjunctivitis symptoms during the past 12
months showed no discernable differences throughout the year.
Conclusion The prevalence of asthma,
allergic rhinoconjunctivitis and eczema over the past 12 months was the lowest
among the centres that performed ISAAC worldwide.
Como
se puede ver, sin estudiar la obstrucción bronquial de los niños/niñas asmáticas
antes y después de la exposición, puesto que nacieron o residen allí, el
estudio aporta el dato clínicamente relevante, que en Lhasa, una ciudad
asiàtica como tantas, situada a 3600 metros, es la ciudad con menor incidència
de asma infantil de las 306 ciudades estudiadas en todo el mundo.
Óbviamente
pueden influir, y seguro que influyen, otros factores, además de la altitud.
Pero investigadores de ISAAC de México y de Vietnam también encuentran mayor
frecuencia de asma infantil en las poblaciones de nivel del mar que en las de
montaña.
Estos
estudios no se incluyen en el metaanálisis que nos ocupa por la exclusión previa
de no tener una medición antes y después de la exposición. ¿Pero que pasa con
los que ya nacen o que residen en altitud? En esta población no se puede
estudiar un antes y un después de la exposición. El metaanàlisis del que
hablamos, aunque los autores no lo mencionen específicamente, se refiere a los
asmáticas de nivel del mar que ascienden a la altitud. O sea, tan sólo a las
asmáticos occidentales que se pueden permitir pasar una temporada en la montaña.
Habría que empezar por dejar claro esta severa limitación para centrar mejor el
metaanálisis.
NOTA:
Definición por consenso internacional. Adaptación
a la altitud. Aquellos cambios anatómicos o fisiológicos, transmisibles y no
reversibles -Se nace y se muere con ellos-,
que permiten a un colectivo -una ètnia-
sobrevivir en altitud.
Creemos
que prescindir de datos que invitan a estudiar más y rechazar la posibilidad de
que la adaptación a la altitud cambie los factores intrínsecos de las pacientes
asmáticos no es una actitud científicamente seria.
Claro
que, aparte de lo mencionado, el estudio ISAAC de Lhasa tampoco entraría en este
metanálisis porque esta ciudad está a 3600 metros de altitud y los autores de
la revisión la limitan a 2500 metros.
B.- Altitud. La
exposición a la altitud, ya sea real o simulada, ya sea continua o
intermitente, estimula la aparición del fenómeno que llamamos aclimatación.
NOTA: Por
consenso internacional se define la aclimatación
como ”Aquellos cambios anatómicos o fisiológicos, reversibles y no transmisibles,
que permiten a un individuo sobrevivir en altitud”. Aparecen tan solo
cuando un sujeto de nivel del mar se expone a la altitud y desaparecen al
volver a nivel del mar.
Los
procesos de aclimatación aparecen a partir de los 2000 ó 2500 metros
dependiendo del tiempo de exposición y de la sensiblidad personal. La altitud a
la que estos fenómenos se optimizan se encuentra entre 3000 y 4000 metros. La
aclimatación, optimiza la gestión del oxigeno, disminuye la concentración de
radicales libres de O2 y la respuesta inmunológica.
Diversos
investigadores apuntan a la posibilidad de que algunas pacientes asmáticos
no-eosinofílicas, con componente intrínseco elevado, mejoran con la
aclimatación.
Los
autores del metaanàlisis limitan los estudios analizados al intervalo entre
1500 – 2500 metros de altitud. Pero a estas altitudes el estímulo de
aclimatación és dèbil y se necesitarían series muy largas para demostrar
cambios significativos. Naturalmente, sus hipótesis previas no incluyen la
posibilidad de que sea la aclimatación la que produzca las pequeñas mejoras,
poco significatives, de los estudios que escogen.
Para
ilustrar el tema de la aclimatación y los asmáticos incluyo el abstract de este
articulo.
Does Interval Hypoxic Training affect
the lung function of asthmatic atletes?
Charlotte
C Harrison, Jenny M Fleming, Lynn Giles.
New
Zealand Journal of Sports Medicine. Volume 30, nº 3, Pg 64-67. Spring 2002.
Abstract.
Aim.
To
measure the effects of interval hypoxic training (IHT) on Forced Vital Capacity
(FVC), Forced Expiratory Volume in one second (FEV1) and Peak
Expiratory Flow (PEF) of asthmatic and non-asthmatic subjects.
Study
Design. Experimental research design comparing
the response of asthmatic to non-asthmatic subjects.
Participants. Forty adults volunteers (20 asthmatics, age 32.2±8.76 and 20
non-asthmatics, age 24.3±8.55) took part in the study. All participantes were
involved in sport or regular physical activity.
Interventions. Each participant completed 15 sessions of ITH on different days
over a three weeks period.
Outcome Mesures. Lung
function variables (FEV1, FVC and PEF) were measured before and
after each session. Lung function test were repeated 1 month after completion
of the IHT sessions. Asthmatic completed a questionnaire on symptoms and
medication usage before and after IHT as well as at the 1 mnth follow-up.
Results. This
study demonstrated a statistically significant increase, (p=0.012) in FVC after
IHT in both asthmatic and non-asthmatic participants. IHT did not demonstrate a
significant bronchodilator effect with, no change in FEV1 or PEF. However some asthmatics showed an
improvement in symptoms and a reduction in medication use.
Conclusion.
The
findings from this study overall do not highlight any detriment al effect of
IHT on the lung function variables measured.
El
estudio, estaba pensado para confirmar que las atletas asmáticos pueden mejorar
sus capacidades en competición. El resultado confirma este extremo.
Lo
interesante para nosotros es que las autoras refieren que entre los resultados
obtenidos encuentran que 12 de las/los asmáticos refieren disminución del uso
de medicamentos por mejora o desaparición de su clínica. Seis de ello/ellas,
mantenían la mejora al cabo de un mes. Este estudio se realizó a una altitud
simulada de 6800 metros (mascarilla hipóxica normobárica con FiO2
6%). A esta altitud el proceso de aclimatación se despliega completamente. Esta
altitud puede explicar lo significativo de los cambios.
Limitar
a las altitudes anteriormente escritas los estudios analizados es descartar de
entrada la hipótesis de que la aclimatación influya en los factores
intrínsecos. És la segunda limitación del metaanàlisis.
Por
cierto que, puesto que los atletas asmáticas estudiados no cambiaron de
domicilio ni de su ambiente habitual, la mejora de su asma, tan solo se puede
atribuir a cambios en sus factores intrínsecos que es precisamente lo que
proponen algunos investigadores y que el metaanàlisis obvia.
Resumen. Por
descartar a los pacientes Adaptados, nacidos
o residentes en la altitud y por limitar la altitud de los estudios a una zona
con poco estímulo de Aclimatación
para los no nacidos ni residentes en altitud, creemos que el metaanálisis
aporta poco al conocimiento del asma y la altitud.
En
cambio, podemos leer el siguiente comentario de artículos.
Half of
Asthma Patients Do Not Respond to Standard Therapy.
Lara C.
Pullen, PhD
From
Medscape Medical News
January 6, 2012 -
Approximately one half of patients with mild-to-moderate asthma are unlikely to
respond to currently available anti-inflammatory therapy because they have
persistently noneosinophilic disease, according to the results of a
cross-sectional study published online January 6, 2012, in the American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
John Fahy, MD, professor of medicine and director of cardiovascular
research at the University of California, San Francisco, Airway Clinical
Research Center, was the senior author of the study. In an American Thoracic
Society news release, he explained that, "In addition to the implications
for the care of these patients, our results have important implications for
future asthma research. In clinical studies, the eosinophil phenotype of
patients should be characterized to better understand treatment responses and
disease mechanisms. In addition, appropriate in vitro and animal models for the
study of the mechanisms of noneosinophilic airway disease need to be developed."
The study, involving 995 patients with asthma who were not using an inhaled
corticosteroid, found that 22% of the patients had persistent eosinophilia (≥2%
eosinophils). The intermittent eosinophilic subgroup (47% of the participants)
was characterized by lower average eosinophil percentages, which often fell
below the 2% cutoff for eosinophilia in repeated sputum analyses.
In contrast, the median value for sputum eosinophils in the persistently
noneosinophilic asthma group (47% of patients) was consistently closer to 0%
than to the 2% cutoff.
The current study included patients enrolled in 9 clinical trials conducted
by the National Heart Lung and Blood Institute's Asthma Clinical Research
Network. Although previous studies have demonstrated the heterogeneity of
eosinophil phenotypes in patients with asthma, the prevalence of
noneosinophilic asthma could not be estimated with accuracy. This was primarily
because prevalence estimates for noneosinophilic asthma were based on single
sputum samples.
The investigators found that the patients with asthma who were persistently
noneosinophilic did not have a forced expiratory volume in 1 second response to
a 2-week period of intense treatment with oral and inhaled corticosteroids and
oral zafirlukast. The poor response to intense combined treatment seen in
patients with persistently noneosinophilic asthma suggests that these patients
have a unique disease phenotype for which new treatments need to be developed.
The study
also indicates that the persistently noneosinophilic group is not homogeneous
and cannot be easily identified clinically.
Support for the study was provided by the National Heart Lung and Blood
Institute's Asthma Clinical Research Network. The authors have disclosed no
relevant financial relationships.
Am J Respir Crit Care Med. Published on
line January 6, 2012
Si aceptamos
que la mitad de los pacientes asmáticas responden mal a la terapia y que esta
terapia no es inocua (éste sería otro debate) parece sensato explorar y no
rechazar todas las posibilidades de tratamiento alternativo.
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