Retinopatia diabètica i altitud

LOS ALPINISTAS DIABÉTICOS CON BUEN CONTROL DE SU GLUCEMIA NO AUMENTAN LOS SIGNOS DE RETINOPATÍA TRAS ESTANCIAS A GRAN ALTITUD

Conxita Leal, Jordi Admetlla, Jordi Espinàs, Beatriz Barragán, Ginés Viscor, Antoni Ricart.

Introducción

La Retinopatía Diabética (RD) aparece en la mayoría de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de más de 20 años de evolución. Por otra parte las Hemorragias Retinianas de Altitud (HRA), en general asintomáticas y sin consecuencias, se observan con frecuencia en lo/as alpinistas que ascienden a más de 5000 m de altitud. La retina es un tejido muy irrigado y sensible a la hipoxia tisular. La proliferación vascular de la RD es una respuesta a  la isquemia por lo que podría haber una sinergia entre las dos patologías, la hipoxia de la altitud y la vasculopatía de la diabetes. El objetivo de este estudio es observar el estado de la retina de alpinisto/as diabético/as bien controlados, con gran experiencia en altitud.

Estudio

Se recogieron datos de 7 alpinistas diabéticos, cinco hombres y dos mujeres (edad = 36,2 rango 29-50) antes y después de una expedición a una cima de 7134 m. Los alpinistas no tenían antecedentes médicos significativos, ni diagnóstico previo de RD. Todos los sujetos habían mostrado un tratamiento muy flexible de la diabetes y un control estricto de la glucemia en anteriores expediciones. Anteriormente, las ascensiones a altitud, con tiempo para adquirir una correcta aclimatación, no les habían producido mal de montaña. La evolución promedio de la diabetes era de 14,6 años (9-26). Antes de la expedición habían vivido un promedio de 24,7 días por encima de 5000 m (10-46) y la media de la altitud alcanzada era de 7047 m (6000-8201)

Se pidió a todos los participantes en el estudio que realizaran una retinografía en cámara no midriática y una determinación de hemoglobina glicosilada (HbAc1) antes y después de la expedición. Debido a que los alpinistas viven en diferentes países estos estudios se hicieron en diferentes laboratorios. Posteriormente todas las fotografías fueron enviadas a doble ciego a dos especialistas independientes de la Universidad de Barcelona.

Resultados

Durante la expedición los participantes en el estudio estuvieron un promedio de 8 días por encima de los 5000 m (2-12). 

La HbAc1 en todos los casos, antes y después de la expedición, estuvo dentro de los valores normales de sus laboratorios. El valor preexpedición fué de 6,9% (5,6-7,9). La variación  de la HbAc1 fue de +0,5 % (rango 0-0,8).

Solo se obtuvieron fotografías posteriores a la ascensión en 5 de los 7 participantes. Cuatro de los diabéticos no presentaron ninguna imagen anómala. En dos se observó una imagen compatible con un microaneurisma en la fotografía previa a la expedición y en uno de ellos más de una imagen compatible con microaneurisma, lo que correspondería a una retinopatía de base. En las imágenes posteriores a la expedición de este alpinista aparece una microhemorragia que no se observa en las fotografías previas.

En ningún otro de los alpinistas diabéticos se observaron imágenes sugerentes de retinopatía diabética establecida ni antes ni después de la expedición. La retinopatía  de base apareció en el paciente con más de 25 años de evolución de su diabetes.

Comentarios

La retina es uno de los tejidos metabólicamente mas activos del organismo por lo que es muy sensible a la disminución de oxígeno. Tiene una gran capacidad de autorregulación ante la hipoxia mediante substancias vasorreguladoras. La hipoxia  provoca un aumento del flujo sanguíneo en la retina que puede derivar en microhemorragias o proliferación vascular. En el caso de la retinopatía diabética la hiperglucemia tiene un papel crítico en su desarrollo puesto que actúa aumentando el flujo, engrosando la pared y liberando factores de crecimiento vascular. El interés de este estudio está en mostrar que a pesar del largo tiempo de evolución de la diabetes en estos pacientes y del número de días pasados a gran altitud prácticamente no han desarrollado ninguna patología retiniana nueva. El paciente con signos de RD es el que tiene más años de evolución de la diabetes, más días por encima de 5000 m y ha alcanzado mayor altitud, por lo que es difícil atribuir estos cambios a alguno de estos factores. Este estudio presenta limitaciones importantes como el hecho de que las retinografías y las determinaciones analíticas han sido hechas en diferentes laboratorios y que el número de sujetos es escaso. Pese a ello, el estudio apunta a que  el control estricto de la glucemia y una buena aclimatación pueden ser factores protectores de la retina en los alpinistas diabéticos. Sin embargo los alpinistas diabéticos deben realizar una retinografía previa a la altitud para valorar el riesgo de presentar complicaciones.

Bibliografía

- Admetlla J., Leal C., and Ricart A. (2003). Diabetes mellitas and mountain sports in Health & Height. Proceedings of the 5th World Congress on Mountain Medicine and High Altitude Physiology. G. Viscor, A. Ricart, and C. Leal, eds. Publicacions de la Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain; pp. 229–236.

- Admetlla J, Leal C, Ricart A. Management of diabetes at high altitude. Br J Sports Med. 2001 Aug;35(4):282-3

- Arjamaa O, Nikinmaa M. Oxygen-dependent diseases in the retina: role of hypoxia-inducible factors. Exp Eye Res. 2006 Sep;83(3):473-83. Epub 2006 Jun 5.

- Bärtsch B, Roach R. Retinal hemorrhages in  High Altitude: An Exploration of Human Adaptation by Thomas Hornbein and Robert Schoene (Lung Biology in Health and Disease Volume 161) Published by  Marcel Dekker (2001) 755-758

- Botella de Maglia J, Martinez-Costa R. Hemorragias retinianas en expdiciones a cimas de 8000 m. Estudio de 10 casos. Med Clin (Barc). 1998 Apr 4;110(12):457-6

- Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye. 2002 May;16(3):242-60

- Fong DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy.

Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2540-53. 

- Mader TH, Tabin G. Going to high altitude with preexisting ocular conditions. High Alt Med Biol. 2003 Winter;4(4):419-30.

- Pugh CW, Ratcliffe PJ. Regulation of angiogenesis by hypoxia: role of the HIF system. Nat Med. 2003 Jun;9(6):677-84. Review.

- Rivas de Otero, B. Galgo Nafría, A. Retinopatía diabética. Jano 2003. Vol 65; 1483 64-67.

- Watanabe D, Suzuma K, Matsui S, Kurimoto M, Kiryu J, Kita M, Suzuma I, Ohashi H, Ojima T, Murakami T, Kobayashi T, Masuda S, Nagao M, Yoshimura N, Takagi H. Erythropoietin as a retinal angiogenic factor in proliferative diabetic retinopathy. N Engl J Med. 2005 Aug 25;353(8):782-92.

- Watkins PJ. Retinopathy. ABC of diabetes. BMJ. 2003 Apr 26;326(7395):924-6.