CONTROL DE LA GLUCOSA I ALTITUD

ACLIMATACIÓ I TOLERÀNCIA A LA GLUCOSA

Un article d’investigació bàsica fet amb ratolins, que pot ser útil per moltes persones. Aquest treball posa negre sobre blanc el mecanisme pel qual els ratolins milloren la seva tolerància a la glucosa en altitud. Explicarem perqué crec que saber això serà útil pels humans.
L’article, que es pot trobar en obert a Internet:

Red blood cells serve as a primary glucose sink to improve glucose tolerance at altitude
Cell Metabolism. Article. Volume 38, Issue 3, p529-545, E8, March 03, 2026, Open access.
Autors: Yolanda Martí-Mateos, Zohreh Safari, Shaun Bevers, Allan Doctor, Angelo D’Alessandro, Isha H. Jain
March 3, 2026 © 2026 The Author(s). Published by Elsevier Inc. 

https://doi.org/10.1016/j.cmet.2026.01.019 

 
A finals del segle passat es fèien les primeres expedicions de diabètics a l’Himàlaia i als Andes. Llàstima que no tinguèssim aquest coneixement quan començàvem.
Podeu llegir el relat d’una d’aquelles expedicions aquí: 
https://www.maldemuntanya.cat/p/diari2_30.html
https://www.maldemuntanya.cat/p/diari3.html
 

Ara ja és conegut que els residents en altitud tenen major tolerancia a la glucosa i menor risc de diabetis. Que aixó sigui per una més eficaç utilització de la glucosa o per major sensibilitat a la insulina propia era un tema debatut. També els animals d’altitud, aus o mamífers, tenen major tolerància a la glucosa i més resistencia a la hiperglicèmia. 
De fet, quan una persona s’exposa a l’altitud, que és un ambient on escasseja l’oxigen, augmenta la secreció d’adrenalina i de corticoides, que són hormones hiperglicemiants, pel que seria lògic pensar que també augmenti la glicèmia i el risc de diabetis. Almenys els primers dies. 
Però en aquesta investigació parlarem de “residents” en altitud, siguin persones o ratolins, aclimatats a l’altitud. O sigui que no és tan estrany que una vegada equilibrats tots els factors, inclosos els hormonals, que permeten la vida en altitud, passi tot el contrari.
Veiem com diuen aquests autors que ho fan els ratolins:
L'exposició permanent a l’altitud genera el que anomenem aclimatació. L’aclimatació és un cúmul de canvis fisiològics (hemodinàmics, respiratoris, renals, metabòlics, etc) que sòn reversibles quan es perd altitud, que no es transmeten a la descendència i que permeten la vida en altitud on ja hem dit que l’oxigen va escàs.
Com que els cossos vius consumim molt oxigen (amb l’excepció d’alguns bacteris microscòpics que son anaerobis) l’aclimatació, en els ratolins i en les persones, s’orienta a millorar la captació, el transport i la utilització de l’oxigen a totes les cèl·lules del cos. L’aclimatació augmenta significativament els hematòcits (glòbuls vermells) en quantitat. Però també en qualitat. Per optimitzar l’utilització del poc oxigen disponible, els hematòcits en altitud segreguen, a partir de la glucosa, l’enzim 2,3 difosfoglicerat. He escrit ”a partir de la glucosa” i per tant, consumint glucosa. Aixó optimitza alhora el transport d’oxigen i augmenta el consum de glucosa. D’aquesta manera, l’aclimatació actúa com "dissipador de glucosa" convertint els hematòcits en esponges de glucosa. No només n’hi ha més, sinó multipliquen el consum de glucosa de cada un.
En resum, s’identifiquen els hematòcits com a reguladors clau del metabolisme de la glucosa. L'augment d’hematòcits i la reprogramació metabòlica de l’altitud augmenten dràsticament la seva captació de glucosa, convertint els hematòcits en reservoris mòbils de glucosa. Aquest descobriment aclareix velles observacions clíniques sobre una millora del control glucèmic entre residents d'altitud i explica els vincles clínics entre la xifra d’hematòcits i la glucosa en sang en casos de policitèmia i d’anèmia. 
Aquest coneixement obre noves vies de tractament per les persones amb tendència a l’hiperglicèmia, per exemple modulant la xifra de glòbuls vermells amb la utilització d’estades en altitud, en cambres hipobàriques, en tendes amb baix aport d’oxigen o l'ús de mimètics farmacològics de la hipòxia (HypoxyStat), per tractar eficaçment la hiperglucèmia i els trastorns metabòlics associats. 
 Als metges de muntanya ja ens va bé, perqué ja sabiem que aquelles persones que no augmenten el 2,3 difosfoglicerat en altitud sòn més propensos a tenir Edema Pulmonar d’Altitud per mala gestió de la saturació d’oxigen de l’hemoglobina.

 
Un altre efecte positiu de l’aclimatació, que no només permet viure en altitud i millora les malalties amb component immunològic, com l’asma bronquial, sinó que ajuda a compensar el metabolisme de la glucosa.
Sempre explicant l’Edema Cerebral i l’Edema Pulmonar que son la creu de l’altitud, ja era hora de veure l’altra cara de la moneda i parlar dels beneficis d’una bona aclimatació.
I és que no hi ha cap moneda que no tingui una cara i una creu. 

DOLOR ALS PEUS TORNANT D’EXPEDICIÓ

 

Resposta a un alpinista veterà. 

 

Relato el cas.

 

Un muntanyenc, després d’unes setmanes a més sis mil metres, havent arribat fins a vuit mil metres, torna al campament base situat a uns 5200 metres d’altitud. La primera nit nota dolor a les plantes i dits dels dos peus. El dolor és intens, amb punxades que es van repetint, empitjora amb els peus calents i millora amb els peus freds. Els peus tenen aspecte normal: no hi ha congelacions, ni inflor, ni canvis en el color ni cap lesió a la pell. Les medicacions pel dolor fan molt poc, o cap, efecte. El millor tractament pel dolor va ser mantenir els peus freds i dormir amb els peus fora del sac. Consultat un metge europeu que passava per allà li va dir que es tractava d’alguna mena de paniculitis i que potser milloraria amb el temps. Va ser cert, en algunes setmanes, ja al seu poble, el dolor va anar minvant i per fi va poder ficar els peus a dins del llit. 

 

Imatge. El cas de 2002. Les marques blaves indiquen la zona amb insensibilitat al fred. Les marques vermelles la zona d’insensibilitat a la calor. Es corresponien amb la zona de dolor.

 

Estic d’acord amb el pronòstic que va fer el col·lega; no augmentar l’angoixa, donar analgèsics i tranquil·litzar assegurant que tot acabaria bé. Però no combrego amb el tractament; a més a més dels analgèsics jo hauria donat vitamines del grup B i gabapentina. 

 

Tampoc estic d’acord amb el diagnòstic de paniculitis. Crec que es tracta d’una neuràlgia per Neuritis de Fibra Petita. En termes anglosaxons s’anomena ABC syndrome (Angry Backfiring C-nociceptor). És un trastorn relativament freqüent en diabètics, alcoholisme o deficiències alimentàries o vitamíniques. També s’ha descrit en expedicionaris a l'Himalaia i es diu, però no està clar, que el fred, la manca d’oxigen i les deficiències de la nutrició en altitud hi influeixen. 

 

En un estudi fet amb 19 expedicions catalanes prèvies a 2002, es van trobar 8 casos entre 165 expedicionaris en tornar d’altituds superiors 7000 metres. El 4,8% dels expedicionaris com es pot veure detallat a la taula adjunta.

 

 

A l’entrada de dilluns 6 de febrer de 2017 d’aquest bloc fèiem difusió de l’article Neuropathic pain and dysesthesia of the feet after Himalayan expeditions publicat al High Altitude Medicine and Biology, del qual el nostre grup de metges de muntanya erem els autors amb l’ajut de les neuròlogues de l’Hospital Universitari de Bellvitge. 

 

El link: https://www.maldemuntanya.cat/2017/02/dolor-neuritic-en-expedicions.html

 

Per si algú està interessat en el tema i altres articles relacionats aquí teniu la referencia: 

 

• Antoni Ricart de Mesones, Janina Turón Sans, Mercedes Misiego, Hisao Onaga Pueyo, Rosa Real Soriano, and Javier Botella de Maglia. Neuropathic pain and dysesthesia of feet after Himalayan expeditions. High Altitude Medicine & Biology. 2002 Winter;3(4):395-9.  doi: 10.1089/15270290260512873.

 

A més a més, al 5th  World Congress on Mountain Medicine and High Altitude Physiology, Barcelona 2002, vam publicar aquest cartell científic:

 

Efecte de la hipòxia sobre les malalties cardiovasculars.

LA HIPÒXIA ÉS UNA ENEMIGA O UNA ALIADA?

Benvolgut col·lega,

La teva consulta sobre l’efecte de l’altitud i de l’aclimatació sobre les malalties cardiovasculars té mes feina que collir una vinya amb la tisoreta de les ungles. Trobem opinions en blanc i en negre, a favor i en contra. I molt poca cosa, mes enllà d’opinions personals, que sigui científicament demostrada.

Es troben consells de comitès d’experts per les malalties coronàries i per la hipertensió arterial sistèmica i pulmonar. Et poso entrades anteriors d’aquest bloc sobre el tema. 

https://www.maldemuntanya.cat/2019/07/mal-de-muntanya-trastorns-vasculars-i.html

https://www.maldemuntanya.cat/2017/11/vasoconstriccio-arterial-pulmonar-per.html

https://www.maldemuntanya.cat/2017/05/consejos-del-comite-de-expertos-sobre.html

https://www.maldemuntanya.cat/2017/01/doctor-amb-malaltia-coronaria-puc-pujar.html

Però em fa l’efecte que no et refereixes tant als alpinistes, les seves malalties i els seus riscos sinó a una població més àmplia que decideixi, o necessiti, viure a zones d’altitud de forma permanent o, almenys, per llargs períodes de temps. En temps de migracions forçades, aixó és especialment punyent i actual.

Hi ha una revisió interessant que inclou dotzenes d’articles. Molt il·lustrativa per aconsellar als metges que tenen pacients que volen (o no) viatjar o anar a viure en altitud. He trobat aquesta revisió doblement interessant. En primer lloc perquè revisa tot el publicat sobre el tema. Però sobretot perquè els darrers estudis confirmen el que ens apuntava fa 25 anys el doctor Emilio Marticorena Pimentel (1928-2007). Ell treballava a un hospital militar de Lima (nivell del mar) i els casos d’infart de miocardi els portava a rehabilitar-se a Cerro de Pasco (4380 metres d’altitud). Molts dels especialistes que l’escoltàven, es posaven les mans al cap, però ell afirmava que la hipòxia de l’altitud, produïa menor àrea de cicatriu i millor funció ventricular que els qui es quedaven a Lima. Només els metges de muntanya, coneixedors dels efectes de l’aclimatació, pensàvem que era una opció que s’hauria d’investigar bé.

Aquest és el resum que puc posar, perquè és de domini públic, de la revisió sistemàtica sobre els efectes de l’altitud sobre les malalties cardiovasculars:

The Effect of Hypoxia on Cardiovascular Disease: Friend or Foe?

High Altitude Medicine & Biology. 19:124–130, 2018

Authors: Jainy J. Savla, Benjamin D. Levine and Hesham A. Sadek.

Abstract

Over 140 million people reside at altitudes exceeding 2500m across the world, resulting in exposure to atmospheric (hypobaric) hypoxia. Whether this chronic exposure is beneficial or detrimental to the cardiovascular system, however, is uncertain. On one hand, múltiple studies have suggested a protective effect of living at moderate and high altitudes for cardiovascular risk factors and cardiovascular disease (CVD) events. Conversely, residence at high altitude comes at the tradeoff of developing diseases such as chronic mountain sickness and high-altitude pulmonary hypertension and worsens outcomes for diseases such as chronic obstructive pulmonary disease. Interestingly, recently published data show a potential role for severe hypoxia as a unique and unexpected therapy after myocardial infarction. In this review, we will discuss the current literature evaluating the effects of altitude exposure and the accompanying hypoxia on health and the potential therapeutic applications of hypoxia on CVD.

Podeu trobar el text complet de la revisió en aquest enllaç:

https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/ham.2018.0044

Comentaris d’introducció.
Més de 140 milions de persones resideixen a altituds superiors a 2500 metres a tot el mon. Totes aquestes persones viuen en atmósfera d’hipòxia hipobàrica. Que aquesta exposició crònica a l’altitud sigui beneficiosa o perjudicial pel sistema cardiovascular és un tema encara debatut. Per una banda hi ha molts estudis que suggereixen un efecte protector de residir en altitud moderada sobre les malalties cardiovasculars en general. En canvi, la residència a gran altitud tradicionalment s’ha relacionat amb l’aparició d’algunes malalties com el Mal de Muntanya Crònic, també anomenat Malaltia de Monge o Eritrèmia de l’Altitud segons l’escola bibliogràfica, la Hipertensió Arterial Pulmonar d’Altitud, que a les publicacions amb infants xinesos al Tibet o amb soldats indis a l’Himàlaia anomenen Cor Pulmonale d’Altitud o Mal de Muntanya Subagut, i també amb la pitjor evolució de trastorns com la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica. Com sempre, unes dades son a favor i unes altres ho contradiuen.

Darrerament però hi ha dades publicades que mostren la sorprenent eficàcia de l’exposició a hipòxia severa com a monoteràpia després d’un infart de miocardi. 

De manera que val la pena revisitar i aprofundir el tema. 

En aquesta revisió, doncs, es discuteixen els coneixements i aportacions de la literatura actual avaluant els efectes de l'exposició a l'altitud i la hipòxia sobre la salut i les aplicacions terapèutiques potencials de la hipòxia en les malalties cardiovasculars.

La revisió comença amb una síntesi dels canvis fisiològics que l’altitud produeix sobre el sistema cardiovascular. Aquests estudis s’han fet quasi invariablement en homes joves i sans, pel que la base de dades de que disposem és molt escassa quan es tracta de dones, nens, ancians o persones amb malalties preexistents. Anem coixos en coneixement.

Els estudis revisats expliquen que amb l’exposició aguda a l’altitud augmenta la incidència d’ictus i també la taquicàrdia, però que en estades llargues es manté normal la funció cardíaca i la freqüència d’ictus és inferior que a nivell del mar. O sigui que hi ha diferències entre l’exposició aguda i la residència en altitud. Per tant l’aclimatació i l’adaptació a l’altitud hi juguen obligadament un paper.

Definició d’Aclimatació. Aquells canvis fisiològics, reversibles i no transmissibles, que permeten a un individu sobreviure en altitud. L’Aclimatació, no apareix instantàniament. Vivint en altitud, els primers signes de l’Aclimatació apareixen en tres o quatre dies i es completa aproximadament en sis setmanes.

En canvi, la definició internacionalment acceptada d’Adaptació és: Aquells canvis fisiològics transmissibles i no reversibles, que permeten a un grup humà sobreviure en altitud. O sigui, aquells canvis que el temps i l’evolució ja han incorporat al patrimoni genètic d’ètnies com els tibetans o els xerpes i, en menor mesura, als quítxues o els aymares andins. 

Una munió d’estudis ens deixen clar que la funció ventricular, fins i tot en hipòxia de molt gran altitud, es manté normal. Mantenir la funció cardíaca s’explica perquè hi ha canvis en el volum plasmàtic, en el temps de circulació pulmonar (vasoconstricció arterial pulmonar), en l’augment dels fluxes coronaris i també per canvis a les cèl·lules miocàrdiques que regulen a la baixa la demanda d’oxígen. Els estudis que inclou aquesta revisió també esmenten la disminució de la capacitat d’exercici, els canvis en l’afinitat de l’hemoglobina per l’oxígen, l’augment de la eritropoietina i de la massa eritrocitària que fa que, encara que disminueixi el volum plasmàtic, es mantingui relativament el volum de sang total. I que segons la genètica de cadascú es tolera millor o pitjor l’altitud, que no és el mateix néixer a les Antilles o a Hawai que nèixer xerpa o tibetà.

Tot això, és clar,  en persones joves i normals. És clar que, alguns, poquets, estudis fets en pacients amb lesió coronària prèvia mostren que aquestes persones no sempre poden adequar els fluxes coronaris a la hipòxia de gran altitud. Tornem a la necessitat d’adequar els estudis a la variable realitat dels humans, que no tothom és un jove alpinista, soldat o treballador de mines sa i fort. 

En resum, fins aquí, aquest capítol només es refereix als mecanismes que produeix l’aclimatació que ja coneixem.

Residir en Altitud pot beneficiar?

Tema difícil, amb estudis epidemiològics que comparen poblacions d’altitud amb les de nivell del mar amb uns resultats molt dispersos per a gran varietat de malalties. 

Respecte de les malalties o dels considerats factors de risc cardiovascular n’hi ha tants que mostren  un efecte beneficiós com perniciós. Però la major part d’aquests estudis es poden criticar per incloure grups de comparació heterogenis, diferent etnicitat, hàbits culturals o factors de confusió com l’accés al sistema de salut, les migracions, l’exposició intermitent o les diferències entre baixa i alta altitud. 

Però un estudi suís fet sobre 1,64 milions de persones cultural i ètnicament homogènies, multivariant atenent a edat, sexe i altitud de residència, científicament impecable, mostra un efecte beneficiós en la incidència d’accidents vasculars cerebrals i cardiovasculars. L’altitud de residència i la de naixement van mostrar un efecte protector independent d’altres factors. Estudis més moderns fets als EUA sobre dades estadístiques de milions de persones mostren menor incidència de malalties cardiovasculars a les zones d’altitud, una vegada corregits els factors migratoris, hàbits tòxics, sociodemogràfics, ètnics, culturals o socioeconòmics. Utilitzant dades de 4,2 milions de persones troben que la mortalitat per malalties cardiovasculars disminueix linearment amb l’altitud, tot i que, avisen, també podria ser degut a la baixa pol·lució, diferents al·lèrgens o major activitat física. En pacients amb insuficiència renal sotmesos a diàlisi també disminueixen les malalties cardiovasculars amb l’altitud. El mateix servei epidemiològic nordamericà troba que els qui viuen entre 1500 i 3500 metres d’altitud tenen amb menys freqüència obesitat i diabetis com a factors independents després d’ajustar els resultats a altres factors com el sexe, l’edat o l’activitat física. Els autors aporten bibliografia abundant d’estudis turcs, omanites, peruans i nordamericans, civils i militars, que mostren que els residents en altitud tenen menor incidència de dislipèmies, de síndrome metabòlica, hipertensió i resistència a la insulina. Tot i aixó, la major part d'aquests estudis presenten factors de confusió perquè no estan corregits segons dades migratòries, hàbits tòxics, sociodemogràfics, ètnics, culturals o socioeconòmics. Uns estudis curiosos, amb pocs pacients, mostren que residir a altitud moderada augmenta la supervivència dels pacients amb trasplantament cardíac i que el postoperatori de cirugia cardíaca cursa amb menor concentració de troponines i de pèptid natriurètic; aquests estudis suggereixen l’estimulant possibilitat de que l’exposició a l’altitud després de cirugia cardíaca millori els seus resultats. Però recomanen, és clar, prudència, ja que la mostra és petita i hi ha moltes limitacions en la recollida de dades.
     

Punts d’interés de la revisió.

La menor incidència d’obesitat, diabetis, hiperlipidèmia i malaltia coronària dels residents en altitud moderada, és significativa en molts estudis. Tot i això, també queda demostrat que algunes persones poden evolucionar a Mal Crònic de Muntanya, que es caracteritza per eritrocitosi, símptomes neurològics, hipertensió pulmonar i cor pulmonale. També es proposa que en altitud, en canvi, augmenten els casos d’hipertensió arterial sistèmica, però es pot argumentar que la pressió arterial normal en altitud no és la mateixa que a nivell del mar. Naturalment que parlar d’altitud, sense dir de quina altitud parlem no és rigorós. Estudis al Tibet descriuen que la pressió arterial que troben en els residents augmenta 2% per cada 100 metres que es guanyen. Com sempre, altres factors hi juguen un paper en la regulació de l’hipertensió arterial sistèmica, el sexe, la dieta, la vida urbana o rural, etc, influeixen en tot plegat.

Entre els efectes negatius descrits, troben que, si bé l’exposició a l’altitud no produeix isquèmia coronària per la regulació a l’alça del fluxe coronari, en alguns pacients amb malaltia coronària prèvia, aquesta regulació podria no ser suficient. Prudència.

Altre efecte a tenir en compte entre les persones sotmeses a programes de treball intermitent en altitud (militars, miners) és la major propensió a la síndrome metabòlica clàssica, obesitat, hipertensió arterial sistèmica i diabetis. De nou, els factors de confusió: la dieta, l’adicció al tabac, el sedentarisme, el sexe masculí... És l’altitud, és la intermitència o són les característiques d'aquest grup humà estudiat? 

En algunes zones andines es descriu la síndrome renal d’altitud amb policitèmia, hiperuricèmia, hipertensió sistèmica i microalbuminùria però amb filtrat glomerular normal. Aquest trastorn no es descriu a zones de les muntanyes d’Àsia. Afegeixo jo que els andins quítxues i aymares van colonitzar els Andes fa uns 10 ò 12 mil anys, però que els humans van colonitzar les muntanyes de l’altiplà asiàtic fa uns 30 ò 40 mil anys; sòn els actuals tibetans, xerpes i ladakhis. 

Estudis fets amb animals d’experimentació mostren que després d’un infart de miocardi provocat, l’exposició a una hipòxia similar a la de l’Everest (8848 metres) resulta en menor dany oxidatiu, major angiogènesi de col·laterals coronàries, augment del nº de cardiòcits, reducció de la cicatriu i augment de la fracció d’ejecció ventricular. Els estudis apunten a que la hipòxia crònica altera el metabolisme mitocondrial, els enzims implicats en el cicle de Krebs, la beta-oxidació dels àcids grassos i estabilitza la producció dels HIF (Hypoxia Inducible Factors). Aquests estudis apunten a una potencial funció de la hipòxia com a estratègia per a la recuperació cardíaca després d’un infart de miocardi. Aquí tornem als estudis preliminars que ja apuntava el doctor Marticorena fa més de vint anys.

Les conclusions dels autors de la revisió.

S’han publicat bona quantitat d’estudis avaluant l’impacte de viure en altitud sobre les Malalties Cardiovasculars trobant efectes beneficiosos sobre trastorns com l'Hipertensió Arterial Sistèmica, Dislipèmia, Diabetis, Malaltia Coronàries i Obesitat. Altres, en canvi, no son tan clars i apunten a incidència igual o major. Molts d’aquests estudis, però, tenen la limitació de factors de confusió no relacionats amb l’altitud, com son diversos factors socials, la dieta, el tabac, factors laborals (mines), l’etnicitat o la migració obligada des de zones més baixes. Estudis multivariant més recents mostren els efectes beneficiosos de la residència a altitud moderada en les Malalties Cardiovasculars i els seus factors de risc. 

En canvi, el risc de desenvolupar malalties com l’Edema Pulmonar d’Altitud, la Hipertensió Arterial Pulmonar amb Cor Pulmonale, el Mal Crònic de Muntanya i la Malaltia Renal d’Altitud, sembla augmentat, especialment a gran altitud. No és el mateix viure a 2000 que a 4000 m.

Per acabar, curiosa i sorprenentment, les dades amb estudis animals han demostrat significativament els efectes positius de l’exposició a hipòxia extrema després d’un Infart de Miocardi. 

What do you want to do ?

New mail

AL·LUCINACIONS, TRASTORNS DE LA CONDUCTA I DEL COMPORTAMENT A GRAN ALTITUD.

Benvingut sigui el debat.
Responent a una pregunta d’un periodista interessat, el 23 de gener passat vaig publicar una resposta al bloc.
Ara ha sortit aquest article divulgatiu del tema. Us afegeixo el link.

https://www.elperiodico.com/es/mas-periodico/20180217/los-alpinistas-oyen-voces-6629694

Espero opinions i casos viscuts.

Trastorns de la conducta en altitud. Decisions inadequades?

Una de les darreres consultes rebudes ens demanava si coneixíem trastorns de la conducta en altitud. Tots els veterans en coneixem alguna. Que es puguin atribuir a trastorn psiquiàtric, a drogues, a manca de glucosa en sang o a altres factors és un altre tema.

Ja ho sabeu, si coneixeu casos, us puc posar en contacte amb l’investigador.

El tema comença amb la publicació d’un article:

Isolated psychosis during exposure to very high and extreme altitude – characterisation of a new medical entity. Katharina Hüfner, Hermann Brugger, Eva Kuster, Franziska Dünser. Psychological Medicine.

Com que l’article és en règim obert poso l’enllaç per qui el vulgui repassar.

https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/isolated-psychosis-during-exposure-to-very-high-and-extreme-altitude-characterisation-of-a-new-medical-entity/C2BCDEDCB0C6415B16531008857D730C

El tema dels trastorns de la conducta en altitud és molt vell. És tan vell que ja en parlaven els alpinistes, abans de que hi hagués metges dedicats a la Medicina de Muntanya. Tots els veterans, metges o no, hem viscut algun episodi de trastorn de la conducta.

Està bé que un equip d'especialistes intentin avançar en la racionalització del problema perfilant els factors associats. És un pas. Encara més amb el prestigi del Dr. Brugger, antic president del MedCom de la UIAA.

Un servidor sempre ha estat un metge tècnic que creu poc en la psiquiatria teòrica i bastant més en la fisiologia que ho explica. Però, és clar, quan la ciència no coneix bé la fisiologia de la conducta per algun lloc has de començar a racionalitzar i els plantejaments clínics psiquiàtrics poden ser una porta.

L'estudi té algunes limitacions i els autors ja les saben. 

La primera és la del métode d'enquestes sobre experiències viscudes. No s’hi poden afegir dades noves a les que es van recollir inicialment. La recollida de dades tenia uns objectius diferents dels de l’estudi actual ja que li interessaven unes dades concretes i no unes altres. No van recollir qui prenia drogues, ni si hi havia diabètics, ni qui tenia altres malalties. No es va fer cap escanner ni ressonància magnètica cerebral als afectats. No era aquest l'objectiu inicial de les dades recollides.

La segona, derivada de la primera, és que, és clar, en els casos estudiats no es descarta que hi pogués haver lesions cerebrals, ingesta de drogues o trastorns metabòlics que expliquessin la disfunció cerebral. 

Per exemple: hi ha comportaments anormals, que es podrien catalogar de trastorn psicòtic en pacients diabètics amb hipoglicèmia, sense cap altre símptoma d'hipoglicèmia. Si aixó pot passar a nivell del mar, perqué no pot passar a gran altitud? Encara més si els autors troben que els trastorns psicòtics es relacionen sovint amb insuficiència en la ingesta.

Altre exemple: la psicosi farmacològica és una reacció coneguda en els tractaments amb corticoesteroides. I molts muntanyencs prenen dexametasona, un dels corticoesteriodes més potents. Mireu aquest estudi: 

Medication Use Among Mount Everest Climbers: Practice and Attitudes. Andrew M. Luks, Colin Grissom, Luanne Freer, Peter Hackett. High Altitude Medicine & Biology. Volume 17, Number 4, 2016.

En aquest treball els autors troben que més de la meitat dels qui intenten enfilar-se fins al capdamunt de l’Everest prenen medicaments. Entre ells, el 5% prenen dexametasona. I parlem de medicaments, que sòn legals i no drogues inconfessables, com cocaïna, amfetamines o altres estimulants, que també sòn facilitadores de trastorns psicòtics. És clar, però, que això pocs, o ningú, ho confessa.

En aquest aspecte, ha de ser benvingut el document de consens dels experts del Comité Mèdic de l’Unió Internacional d’Associacions d’Alpinisme (UIAA) sobre aquest tema, que ja era tota una veu d’alarma:

Enrico Donegani, Peter Paal, Thomas Küpper, Urs Hefti, Buddha Basnyat, Anna Carceller, Pierre Bouzat, Rianne van der Speck, and David Hillebrandt. Drug use and Misuse in the Mountains: A UIAA MedCom Consensus Guide for Medical Professionals. High Altitude Medicine & Biology. Volume 17, Number 3:157-184. 2016.

Benvinguda sigui la veu d’alarma i també l’intent de racionalitzar els trastorns de la conducta en altitud. Són meritoris passos endavant en el coneixement dels problemes en altitud.

Revisió Diabetis i Muntanya

DEEP LIVED MEDICINE. EXPEDITIONS – 1.

ISLET. International Snow Leopard Expedition Tipe 1 Diabetes.

The American Diabetes Association states that all levels of physical activity can be performed by people with type 1 diabetes who do not have complications and are in good blood glucose control. 

Pels col·legues interessats en les aventures de la Medicina de Muntanya. Ja podeu veure alhora el FILM i llegir el diari d'expedició (PART 1 i PART 2) dels metges de l’expedició ISLET al pic Lenin, de 7134 metres d’altitud.

Aquesta expedició va sorgir de la il·lusió d’un grup de muntanyencs diabètics de tot el mon. Èren italians, nordamericans i britànics. Aquell grup ja havia anat exitosament a l’Aconcagua i al Cho Oyu. Vistes les experiències d’altres alpinistes diabètics al Kilimanjaro, i a la seva pròpia experiència amb metges més investigadors que assistencials al Cho Oyu, van demanar ajuda al grup mèdic de l’Institut d’Estudis de Medicina de Muntanya de Barcelona. El Dr. J. Admetlla ja els havia assistit a l’Aconcagua, i ja havia treballat i publicat sobre el tema de la diabetis i l’altitud. De manera que cap al Kirguizistan que vàrem anar dos metges muntanyencs a ajudar als diabètics a pujar a un set-mil i a aprendre tant com poguéssim.

El pic Lenin, és situat a la gran serralada del Pamir, al mig de l’Àsia, subserralada Zaalajsk, ó més internacionalment Trans-Alay Range, a la frontera entre el Tadjikistan i el Kirguizistan. El seu nom prové de l’antiga Unió de Repúbliques Socialistes Soviétiques, ja periclitada, que dominava per aquelles terres a principis del segle XX. El nom que li ha posat l’actual govern del Kirguizistan, que ja no obeeix les ordres de l’antic govern de Moscú (o si, però ho disimula), i que té predominància social musulmana, no és el mateix. Avui dia, oficialment és diu pic Ibn Sina (als metges us sonarà; està dedicat al filòsof i metge del segle XI, que va néixer a la zona, i que per aquí en diem Avicena). La realitat actual és que el nom Lenin Peak és encara el més utilitzat i, si no ho veieu clar, navegueu per Internet una estona. Vaja cosa tonta la dels humans. La muntanya no canvia ni gota per com li diguin els governs. Ella ni s’entera. I l’esforç i el risc per pujar-hi és el mateix. El mateix passa amb els altres cims del Pamir. Tots tenen molts noms depenent de qui governi i d’on consultem.

Espero que us agradi el relat i el film d’aquella expedició.

Us afegim bibliografia sobre el tema de la diabetis i l’altitud. Segur que hi ha molt a aprendre encara.

Perqué l’expedició es deia Snow Leopard Expedition Tipe 1 Diabetes?

El nom Expedition Tipe 1 Diabetes és obvi. No insistirem. Però i Snow Leopard? 

El que en anglés s‘anomena Snow Leopard és un gat gros, originari de les muntanyes centroasiàtiques, amb el nom científic de Panthera uncia ò Uncia uncia depenent d’on consulteu. És una bèstia similar al linx ibèric, però d’un color blanquinós tacat a l’hivern i més fosc a l’estiu. És una espècie declarada en perill d’extinció i, per tant, digne del nostre interès. Un servidor ha vist les petjades a la neu (Karakorum 1988), però mai ha pogut veure l’animal. Deu ser prou prudent per deixar-se veure al mínim pels humans.

La qüestió és que al Pamir hi ha cinc cims de més de 7000 metres. A l’Hindu Kush n’hi ha sis. Qui assoleix els cinc setmils del Pamir, per decisió i estímul turístic dels governs locals, té dret a ser anomenat Snow Leopard. Una cosa similar a “Cavalls del Vent”, “Carros de Foc”, “El camí dels Bons Homes” o el “Camí de Santiago”. Salvant les diferències, és clar. Cosa turísticoeconòmica.

Us afegim els cinc cims del Pamir de més de 7000 metres que aporten el títol de “Snow Leopard” pels qui hi creguin: 

1- Kongur, 7649 m. Sinkiang xinés. 2- Muztagh Ata, 7509 m. Sinkiang xinés. 3- Ismoil Somoni, Kommunism o Stalin peak depenent de la nomenclatura, 7497 m. Tadjikistan. 4- Lenin Peak, Abu Ali Ibn Sino o Kaufmann peak, 7132 m. Kirguizistan. 5- Korzhenevskaya. 7105 m. Tadjikistan.

BIBLIOGRAFIA

1.- Extreme Altitude Mountaineering and Type 1 Diabetes. The Cho Oyu Alpinisti in Alta Quota Expedition. Pavan P, Sarto P, Merlo L, Casara D, Ponchia A, Biasin R, Noventa D, Avogaro A. Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3196-7

Abstract: Extreme altitude mountaineering, defined as climbing at altitudes in excess of 5,000 m, creates physiological demands, especially in type 1 diabetic subjects, who might experience impaired pulmonary function. We present the metabolic control and symptoms of mountain sickness during the 2002 Alpinisti in Alta Quota (ADIQ) Expedition to Cho Oyu, which is the sixth highest Himalayan peak. Six subjects with type 1 diabetes and 10 matched nondiabetic individuals participated in the expedition. The type 1 diabetic subjects were free of long-term diabetes complications and experienced climbers; they were in good metabolic control before the expedition. The glucose profiles at time 08:00, 10:00, 12:00, 14:00, 18:00, 20:00, and 22:00 hours and the insulin requirement were assessed. The 3-hydroxybutyrate concentration on capillary blood was also determined at 08:00 and 20:00. Retinopathy and albumin excretion rate were assessed before and after the expedition. One of 6 type 1 diabetic subjects and 3 of 10 control subjects ascended to the top of Cho Oyu (NS between groups). The Lake Louise Scoring System showed no difference between type 1 diabetic and nondiabetic subjects in their susceptibility to symptoms of altitude sickness. None of the type 1 diabetic subjects developed fresh retinal hemorrhages. No differences were observed in urinary albumin excretion rate. There was a worsening of HbA1c during the expedition in both control and type 1 diabetic subjects (5.4 - 0.1% vs. 7.9 - 06%, P - 0.01). During the ascent to the Cho Oyu, there was a progressive increase in daily insulin requirement (from 38 - 6 units/day at 0 m to 51 - 6 at 4,200 m, P -0,001). A significant rise in the capillary glucose concentration at 0800, 1000, 2000, and 2200 was also observed. On the day the type 1 diabetic subject reached the top of the Chou Oyu, he had an insulin requirement of 56 units/day (34 units/day at sea level) and a mean plasma glucose concentration of 198 mg/dl. No changes in the daily glucose coeficient of variation were observed. No significant changes in the 3-hydroxybutyrate capillary concentration were observed at 0800 or 2000. In conclusion, we found that uncomplicated type 1 diabetic subjects can cope with extreme altitude mountaineering; however, this activity leads to a worsening of metabolic control. Moreover, our results suggest that all diabetic patients who want to deal with this activity need to be extremely trained to handle glucose monitoring and to vary dietary and insulin needs accordingly.

References

1. American Diabetes Association: Diabetes mellitus and exercise. (Position Statement). Diabetes Care 20:1908–1912, 1997

2. Strojek K, Ziora D, Srocynski JW, Oklek K: Pulmonary complications of type 1 (insulin-dependent) diabetic patients. Diabetol 35:1173–1176, 1992

3. Moore K, Vizzard N, Coleman C, McMahon J, Hayes R, Thompson CJ: Extreme altitude mountaineering and type 1 diabetes: the Diabetes Federation of Ireland Kilimanjaro Expedition. Diabet Med 18:749–755, 2001

2.- The Practical Aspects of Insulin at High Altitude. Paul Richards and David Hillebrandt. High Alt Med Biol 14:197–204, 2013

Abstract: With the increasing prevalence of diabetes and current social philosophy of enablement, many more diabetics are travelling to high altitude where the rate of AMS in Type 1 diabetic mountaineers is no different than nondiabetics. Numerous effects of exercise, both degree and duration, dietary change, illness, stress, mountain sickness, counter-regulatory hormones, and altitude increased sympathetic output, and catecholamines have led to conflicting accounts of insulin requirement increasing or decreasing at altitude. Overall, it would appear that the effects of diet and exercise outweigh those of altitude. Good control requires continual insulin dose adjustment with frequent feedback from blood sugar testing, but glucometers can over -or under- read at altitude. Additionally, heat or cold exposure can degrade insulin efficacy; strategies for storing insulin are described.

Diabetic patients go to the mountains and some of them go to high altitudes or climb difficult routes and generally they do well. Current recommendations establish that people with type 1 diabetes (DM-1) who do not have complications and are in good blood glucose control can perform all levels of exercise (ADA, 2004) and for these patients sojourning to altitude is not contraindicated (Milledge, 1999). Nevertheless, mountaineering and high altitude present special

challenges to diabetic patients, and they are probably at higher risk of mortality and complications

than nondiabetic climbers. While there is a boom in mountain tourism, no data on the incidence of diabetes mellitus (DM) in altitude trekking or in recreational areas are available. According to diabetic alpinists and the author’s records, over the last dècade around 50 type 1 diabetic climbers have participated in high altitude expeditions above 5500 m; hence the diabetic population going to less extreme altitudes is probably significant.

An extensive search of the literature was carried out in Medline, journals of national mountain medicine societies, and diabetic sport journals. The records of the author and the follow up of Internet forums (Madidea; IDEA 2000; Adiq) have also been taken into account. This paper pays special attention to three expeditions in which most of the members were diabetic and have reported their experience at high altitude in medical papers. Some of these cases are summarized next. In the Kilimanjaro (5700 m) expedition (Moore et al. 2001a, b), 6 out of 15 diabetics and 16 out of 22 nondiabetics reached the summit.

3.- Going high with type 1 diabetes. Conxita Leal. High Alt. Med. Biol. 6:00–00, 2005

Abstract: This review aims to identify the main issues facing a healthy and well-controlled type-1 diabetic mountaineer at high altitude. Most of the problems are self-managed by the diabetic climber although the risk of serious morbidity or even death remains. Given the scarce evidence on diabetes at altitude, an extensive search of the literature, including case reports and anecdotes was carried out to reach the recommendations.

4.- Metabolic and Cardiovascular Parameters in Type 1 Diabetes at Extreme Altitude. Pavani P, Sarto P,  Merlo L, Casara D, Ponchiai A, Biasin R, Noventa D, Avogaro A. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 36, No. 8, pp. 1283–1289, 2004

Abstract: The American Diabetes Association states that physical activity can be performed by individuals with Type 1 diabetes. Nevertheless, extreme altitude mountaineering represents a demanding challenge. We present the metabolic and cardiovascular parameters found in individuals with Type 1 diabetes during the ascent to Cho Oyu located at a height of 8201 m. Methods: Six individuals with Type 1 diabetes and 10 matched controls participated in the expedition. Both groups were evaluated before and after 4 h of trekking for vital indices, blood gases, acute mountain sickness, and metabolic control at 0, 3700, and 5800 m. Results: No difference between the groups was observed in acute mountain sickness scores. There was a progressive elevation in basal heart rates in both groups at increasing altitude while no changes were observed in mean blood pressures. After the 3 h of trekking, a significant increase in heart rate was observed in the controls at 0 m whereas a significant decrease in blood pressure was observed at higher altitude only in controls. HbA1c levels were worse after the expedition in both groups. A progressive increase in insulin requirement was observed in subjects with Type 1 diabetes (38 _ 6 U·d_1 at 0 m to 51 _ 6 at 4200 m, P _ 0.001). At an altitude of 5800 m, there was a significant increase in blood lactate concentration, independently of the activity level in the two groups. Conclusions: At extreme altitude, highly motivated trekkers with Type 1 diabetes but free from long-term complications present metabolic and cardiovascular parameters comparable with those of control subjects despite a worsening in metabolic control. This type of physical activity must be accompanied by careful glucose monitoring.  Exercise, along with diet and medication, is considered one of the cornerstones of diabetes therapy. Regular physical activity is recommended for patients with Type 1 diabetes because it may have beneficial effects on both metabolic control and the development of diabetic complications. Its low cost and nonpharmacological nature of physical activity further enhances its therapeutic appeal. 

Replay to K. Moore, C. Thompson and R. Hayes. Diabetes and extreme altitude mountaineering. Jordi Admetlla, GP. IEMM. IDEA2000 Expedition Doctor. Conxita Leal, GP. IEMM. Anton Ricart, Intensive Care Medicine. IEMM. Br J Sports Med 2001; 35:83 © 2001 the British Journal of Sports Medicine.

After a long time working with diabetic mountaineers we were pleasantly surprised by the article of K. Moore, C. Thompson and R. Hayes. Diabetes and extreme altitude mountaineering. However we would like to make further suggestions. 

We had the privilege to participate in the IDEA2000  expedition (International Diabetes Expedition to Aconcagua) when 7 of 8 type 1 diabetics reached the top of Cerro Aconcagua (6950 m) on January the 12th 2001 without significant medical problems. The only climber unable to make the summit reached 6700m and decided to go down due to a problem not related with diabetes. His blood sugar at that moment was 194 mg/dl.

The main medical goal of such expedition was to find the correlation, if any, between altitude, exercise, diet, glicaemia and insulin. 

None of the climbers took any drug to prevent Acute Mountain Sickness (AMS), but one during the approach to base camp used acetazolamide, for AMS treatment. We were reluctant to use drugs as acetazolamide or dexametasone in diabetic climbers because of the possible added risks. Some are well known (hyperglicaemia and dexametasone) but might there be a relationship between an acidifying drug as acetazolamide, respiratory alkalosis and ketoacidosis?

Regarding the incidence of AMS in diabetics, no data is available. The majority of IDEA 2000 group were diabetic (8 diabetic and 3 non diabetic), and precautions were taken to avoid AMS with a steady acclimatization. The “feeling” is that AMS incidence might be similar to that of the general population. Above 5000 m some of the diabetic climbers experienced hypoglicaemias after dinner with nocturnal hyperglicaemias. We attributed this fact to a delayed absorption of carbohydrates at altitude and rapid absorption of Lispro Insuline used by the main part of the group. We recommend delaying the administration of insuline until the end of dinner.

There were no problems with glucometers. The devices were protected with self-made bags with a hole for the strip and a plastic window for the screen. They were carried next to the skin.

One of the members of IDEA2000 has meadured his glycaemia as high as 8200m in mount Everest. He had tested the glucometer in hypobaric chamber at 5000m without big diferences with sea level. As expected all members of the team had hypo and hyperglycaemias managed succesfully. Glycaemia was monitored on average 7 times a day. The expedition doctor had to intervine only in one case of medium post-prandial hypoglicaemia at 5000m.

In a previouos enquiry between type I diabetic climbers 15 out of 24 had reached altitudes above 4000 m (15 above 5000 an 3 above 7000m). None of them have reported major complications at altitude nor taken any drugs to prevent AMS. In climbs under 3000 m hyperglaemia related with dehydratation (2 cases) or extensive solar burns have been reported, all of them self-managed and were resolved before reaching hospital. 

An optimal management of the diabetes, together with progressive acclimatization were the key for success. Al the team had good skills at self-monitoring in the worse weather conditions and to calculate insuline and carbohydrates and ability to handle early hyper and hypoglicaemia.

Climbing mountains at high altitude is a risky sport. Diabetic climbers should not avoid going to altitude if they are aware of risks probably increased, of the importance of frequent self-monitoring and are acclimatize slowly enough (with no drugs) to avoid AMS.

CASOS VIVIDOS DE MEDICINA EN LA MONTAÑA

Planteamos algunos casos reales, la presentación, su evolución y el tratamiento, dados los medios disponibles en cada situación. 

¿Cual hubiera sido su diagnóstico y cual su actuación?

CASO 1.-

Expedición 2005 al Sisha Pangma, de 8027 metros, situado en el Himalaya del Tibet. La ciudad mas cercana, desde donde empieza la expedición, es Kathmandu, capital del vecino Nepal.

La expedición llega al campamento base, a unos 5000 metros en 4 días desde Kathmandu.

Durante los días siguientes, duro trabajo de expedición, cargas a los campamentos superiores y periodo de aclimatación. Al sexto día de llegar al campamento base, una cordada ya se queda a dormir en un campamento a 6100 metros de altitud. Ambos llegan muy cansados, toman su sopa y pasan la noche descansando sin problemas.

Al día siguiente uno de los miembros de la cordada nota que su compañero no está como siempre. Comete equivocaciones continuamente, está irritable, acepta mal las correcciones, está apático y se mueve descoordinadamente. Como que no se siente seguro para continuar la ascensión, consigue convencerlo y comienzan el descenso al campamento base. 

Durante el descenso, el compañero se para y se echa continuamente y hay que forzarlo a levantarse y a seguir, con gran disgusto y rebeldia por parte del sujeto. El descenso es mucho mas largo de lo que lo fué el ascenso. Las últimas horas hay que ayudarle a mantenerse caminando o incluso a tenerse en pié.

Al llegar al campamento base, se dan cuenta de que el paciente (ahora ya lo llamaremos así) ha tenido incontinencia urinària y fecal. Está mojado y sucio. En aquel momento se dan cuenta de que no coordina bien los movimientos, que no se tiene en pié él solo sin ayuda, que parece ausente y que es indiferente al frío, el hambre, la suciedad o la sed. No reconoce la incontinència.

Preocupados por la situación, lo limpian y lo abrigan lo mejor que pueden, le obligan a beber y a comer alguna cosa, que no acepta con facilidad, y lo tienden a dormir en una tienda bien protegida.

Con las primera luces del nuevo día, se organiza el traslado a Kathmandu. El trasllado dura tres días y durante los tres días, el paciente no tiene ningún dolor, ni tan solo cefalea, ni disnea, ni trastornos ni quejas de otro tipo. Eso si, es totalmente dependiente de sus compañeros para levantarse, para caminar, para decidir cuando y como comer, beber o dormir. Continúa apático e indiferente. Sigue con incontinència urinària y fecal y no parece capaz de darse cuenta.

Al quinto día de evolución, ingresa en un hospital de Kathmandu. Con exploración física y neurològica, analítica y instrumental completas, llegan al diagnóstico, que no revelaremos por ahora. Los estudios respiratorios, cardiacos, renales y metabólicos fueron normales. La radiología de tórax y un escaner craneocerebral, también fueron normales.

Al noveno día de evolución desde la aparición de los primeros síntomas es evacuado en avión y al décimo día ingresa en un hospital universitario cercano a su domicilio.

A su ingreso la exploración física continúa normal y el resto de exploraciones generales también. La exploración neurològica muestra desorientación, disminución de la memòria, dificultad para reconocer los objetos al tacto según sea la mano derecha o la izquierda, ataxia franca y incoordinación de los movimientos finos. Contiúa irascible, bradipsíquico y con dificultad de comprensión de los razonamientos.

Exploraciones:

1. Ecografia Doppler transcraneal: disminución de la vasorreactividad cerebral, que no se modifica con la hiperventilación. Test de la acetazolamida.

2. Resonancia Nuclear Magnética, que se adjunta. Se observan diversas lesiones en cuerpo calloso y otras partes de la substancia blanca.

Estando en el doceavo día de evolución y en franca mejora, no se administró ningún tratamiento específico. El paciente evolucionó favorablemente desde los primeros días, pero tardó algunos meses en volver a la situación previa a la expedición.

Preguntas:

A. ¿Cual es su diagnóstico? Como lo justifica.

B. ¿Hubiera hecho algo diferente si hubiera sido el responsable asistencial de la expedición?

Respuestas:

A. Edema Cerebral Altitud Vasogénico

B. Se trata de cuidar y proteger al paciente y perder altitud tan pronto como se pueda. Los fármacos y el oxigeno no ayudarán mucho aunque la mayor parte de los especialistas aceptan tratamiento con dexametasona. La cámara hiperbárica portàtil (CHP) puede mejorar los síntomas durante un corto período de tiempo, que se puede aprovechar para perder altitud. Pero no se puede mantener una CHP durante muchas horas, por lo que no hay que esperar recuperación completa. Esto es lo que se hizo en este caso, en que viajaban sin médico.

   

CASO 2.- 

Transcripción del diario de la expedición internacional de diabéticos al pico Lenin (7134 m). Oficialmente:  Pamir ISLET – 2005.  International Snow Leopard Expedition Type 1 diabetes.

Paciente: Norma, joven diabética de 23 años, alpinista acreditada, con la habilidad suficiente para llevar un buen control de su trastorno, sin complicaciones. Se trata con bomba de insulina.

“Con todos estos líos no he hablado ni escrito sobre lo que mas trabajo nos ha dado en los últimos dos días. Norma está en el campamento base por una descompensación diabética. El médico y otros compañeros la han bajado esta mañana. Lo relato de forma pormenorizada para ver si sacamos el agua clara de lo que ha pasado”.

“El martes 26 un grupo numeroso sube del campo 1 (4800m) al campo 2 (5600m). Miércoles 27 abren traza en nieve honda hacia el campo 3, pero no llegan. Dejan las cargas y, rendidos, vuelven al campo 2”.

“Aquella noche, Norma se encuentra mal. Sin haber dormido bien y habiéndose levantado varias veces por diarrea, comunica a sus compañeros que abandona la ascensión. A las 6 de la mañana se queda sola en el campamento”.

“A las 11 de la mañana llega la siguiente cordada. Encuentran a Norma en el saco de dormir, adormilada, desorientada, da respuestas incoherentes, con dificultad para coordinar los movimientos y atáxica. Abandonan sus cargas, la obligan a levantarse, la atan a una cuerda y empiezan inmediatamente el descenso al campo 1. Durante el descenso, Norma ni come, ni bebe ni orina. Llegan al campo 1 a las tres de la tarde. No hay médico en el campamento. Su compañera de tienda, la abriga, la protege, le da agua y controla la glicemia, que es de 136 mg%. Tres horas después llega un médico, procedente del campo base”.

“La exploración muestra que Norma está consciente, pero bradipsíquica, sin focalidades neurológicas. Necesita las dos manos para reconocer objetos simples. Astenia y adinamia tan intensas que no permiten explorar la ataxia. No hay signos clínicos de deshidratación. Sin disnea ni dolor. Exploración física, cardiaca y respiratoria normales. TA 125/65 mmHg. FC 104 lpm. Glicemia 168 mg%. Sin diuresis desde 8 horas antes, por lo menos. Bomba de insulina aparentemente conectada”.

“Sin datos clínicos de descompensación diabética ni de deshidratación y con discreta mejoría con el descenso, se orienta como trastorno cerebral, quizás en relación a la altitud”. 

“Dado que lleva muchas horas sin beber ni orinar y que ha tenido diarrea se organiza un plan para rehidratación (agua + sales + sopas abundantes), controles horarios de la glicemia y de la diuresis y se prepara el traslado al campamento base con la primera luz del día siguiente para perder altitud”. 

“En la horas siguientes reaparece diuresis. El análisis muestra cetonuria. La glicemia ha aumentado hasta 350 mg%. La reexploración de la paciente muestra que la bomba de insulina no estaba correctamente conectada. Ella misma, por la mañana, desorientada, la había instalado. Durante la larga noche, a base de rehidratación, potasio, insulina y azúcar, la paciente y sus constantes mejoran progresivamente. Por la mañana, caminando ya con cierta soltura, Norma, su compañera de tienda y el médico, regresan al campo base. Glicemia por la mañana 103 mg%”.

“Evolución favorable a partir de este momento. Normalización de los controles de la glicemia y de la situación neurológica”.

Preguntas:

• ¿Se trata de una descompensación diabética que le ha producido la desorientación y la ataxia? Con la bomba de insulina mal puesta y la hiperglicemia parece lo mas probable. Pero, si así fuera, contestemos las siguientes preguntas:

• ¿Porqué no empeora durante el descenso, sin beber, ni comer ni recibir insulina? Al llegar al campo 1 no hay signos claros de deshidratación, ni de acidosis ni de descompensación hiperglicémica y la paciente refiere mejora subjetiva. 

• ¿Porqué la hiperglicemia tardó unas 6 horas en manifestarse desde el primer control?

• Norma es una experta controlando su glicemia. ¿Por qué se iba a equivocar al colocarse la bomba de insulina, si no tenia un trastorno de la conciencia previo?

• Es cierto que la paciente estuvo anúrica durante 8 horas, por lo menos, pero esto también puede estar relacionado con las diarreas o la altitud.

Respuesta:

El debate está entre si la descompensación diabética le produce el trastorno neurológico o si el trastorno neurológico (debido a altitud, cansancio, diarreas, etc) ha propiciado la descompensación. Parece mas probable la segunda opción. Pero éste es un debate teórico para los fisiólogos. 

La medicina práctica enseña que un diabético, aunque puede ser capaz de hacer lo mismo que un no diabético, si aparecen complicaciones, no tiene la misma capacidad de supervivencia frente a las adversidades. 

CASO 3.-

Caso expedición Annapurna en 1999. Durante la marcha de descenso por el Khali Gandaki, una família nepalí consulta el siguiente caso:

Muchacho de 13 años, con fiebre, dolorimiento abdominal y trastornos digestivos inespecíficos (deposiciones diarreicas, vómitos ocasionales, dificultad ingesta) que han aparecido progresivamente a lo largo de los dos meses anteriores. Una visita anterior al hospital de Pokhara no solucionó el problema a pesar de un tratamiento antibiótico (ampicilina), antiemético y antidiarreico.

Exploración: Paciente con afectación general severa sugestiva de enfermedad crónica, séptico. TA 110/60 mmHg. FC 120 lpm. Tª 38,5ºC. Auscultación cardíaca y respiratoria normales. Consciencia y situación neurológica normales. Abdomen en tabla, peritonítico, sin ruidos peristálticos. Adenopatías palpables inguinales y laterocervicales.

Con la hipòtesis diagnóstica de peritonitis, los expedicionarios cargan al paciente a la espalda y aquella misma tarde se llega a la ciudad de Beni. Durante aquella noche, se instaura tratamiento con rehidratación endovenosa y antibióticos (En Beni se pudo comprar cefuroxima y 3 frascos de suero fisiológico, de los que la expedición no disponía). Al amanecer se contrata un camión para el trasllado por carretera a Pokhara. Se llega al hospital de esa ciudad al mediodía. La situación del paciente no muestra cambios y es similar a la de la primera exploración a pesar del tratamiento. En el hospital, el cirujano de guardia decide intervención quirúrgica urgente por peritonitis.

Preguntas:

¿Cual es su diagnóstico? Peritonitis parece un diagnóstico obvio. Pero la larga evolución, la rareza de la apendicitis en Nepal y otras comunidades poco occidentalizadas y que un muchacho de 13 años es raro que tuviera problemas neoplásicos, llevan a pensar en otros diagnósticos,

¿Que piensa de las adenopatías? 

Respuesta:

La intervención quirúrgica mostró peritonitis granulomatosa. Presencia de bacilos tuberculosos en los granulomas. Se instauró tratamiento antituberculoso desde el mismo día.

Comentarios:

Desconocemos la evolución del caso. No pudimos restablecer contacto con la família a pesar de los intentos. Sabemos que el tratamiento antituberculoso en Nepal es caro y es a cargo del paciente.

El diagnóstico de peritonitis de presentación crònica en Nepal, donde la tuberculosis es preponderante, lleva a apuntar la tuberculosis como la causa mas probable, por encima de otras posibilidades que explicaran las adenopatías (linfomas, leucosis, etc). A pesar de esta hipòtesis, puesto que la expedición no disponía de tuberculoestáticos, se trató con el único antibiótico disponible.

Retinopatia diabètica i altitud

LOS ALPINISTAS DIABÉTICOS CON BUEN CONTROL DE SU GLUCEMIA NO AUMENTAN LOS SIGNOS DE RETINOPATÍA TRAS ESTANCIAS A GRAN ALTITUD

Conxita Leal, Jordi Admetlla, Jordi Espinàs, Beatriz Barragán, Ginés Viscor, Antoni Ricart.

Introducción

La Retinopatía Diabética (RD) aparece en la mayoría de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de más de 20 años de evolución. Por otra parte las Hemorragias Retinianas de Altitud (HRA), en general asintomáticas y sin consecuencias, se observan con frecuencia en lo/as alpinistas que ascienden a más de 5000 m de altitud. La retina es un tejido muy irrigado y sensible a la hipoxia tisular. La proliferación vascular de la RD es una respuesta a  la isquemia por lo que podría haber una sinergia entre las dos patologías, la hipoxia de la altitud y la vasculopatía de la diabetes. El objetivo de este estudio es observar el estado de la retina de alpinisto/as diabético/as bien controlados, con gran experiencia en altitud.

Estudio

Se recogieron datos de 7 alpinistas diabéticos, cinco hombres y dos mujeres (edad = 36,2 rango 29-50) antes y después de una expedición a una cima de 7134 m. Los alpinistas no tenían antecedentes médicos significativos, ni diagnóstico previo de RD. Todos los sujetos habían mostrado un tratamiento muy flexible de la diabetes y un control estricto de la glucemia en anteriores expediciones. Anteriormente, las ascensiones a altitud, con tiempo para adquirir una correcta aclimatación, no les habían producido mal de montaña. La evolución promedio de la diabetes era de 14,6 años (9-26). Antes de la expedición habían vivido un promedio de 24,7 días por encima de 5000 m (10-46) y la media de la altitud alcanzada era de 7047 m (6000-8201)

Se pidió a todos los participantes en el estudio que realizaran una retinografía en cámara no midriática y una determinación de hemoglobina glicosilada (HbAc1) antes y después de la expedición. Debido a que los alpinistas viven en diferentes países estos estudios se hicieron en diferentes laboratorios. Posteriormente todas las fotografías fueron enviadas a doble ciego a dos especialistas independientes de la Universidad de Barcelona.

Resultados

Durante la expedición los participantes en el estudio estuvieron un promedio de 8 días por encima de los 5000 m (2-12). 

La HbAc1 en todos los casos, antes y después de la expedición, estuvo dentro de los valores normales de sus laboratorios. El valor preexpedición fué de 6,9% (5,6-7,9). La variación  de la HbAc1 fue de +0,5 % (rango 0-0,8).

Solo se obtuvieron fotografías posteriores a la ascensión en 5 de los 7 participantes. Cuatro de los diabéticos no presentaron ninguna imagen anómala. En dos se observó una imagen compatible con un microaneurisma en la fotografía previa a la expedición y en uno de ellos más de una imagen compatible con microaneurisma, lo que correspondería a una retinopatía de base. En las imágenes posteriores a la expedición de este alpinista aparece una microhemorragia que no se observa en las fotografías previas.

En ningún otro de los alpinistas diabéticos se observaron imágenes sugerentes de retinopatía diabética establecida ni antes ni después de la expedición. La retinopatía  de base apareció en el paciente con más de 25 años de evolución de su diabetes.

Comentarios

La retina es uno de los tejidos metabólicamente mas activos del organismo por lo que es muy sensible a la disminución de oxígeno. Tiene una gran capacidad de autorregulación ante la hipoxia mediante substancias vasorreguladoras. La hipoxia  provoca un aumento del flujo sanguíneo en la retina que puede derivar en microhemorragias o proliferación vascular. En el caso de la retinopatía diabética la hiperglucemia tiene un papel crítico en su desarrollo puesto que actúa aumentando el flujo, engrosando la pared y liberando factores de crecimiento vascular. El interés de este estudio está en mostrar que a pesar del largo tiempo de evolución de la diabetes en estos pacientes y del número de días pasados a gran altitud prácticamente no han desarrollado ninguna patología retiniana nueva. El paciente con signos de RD es el que tiene más años de evolución de la diabetes, más días por encima de 5000 m y ha alcanzado mayor altitud, por lo que es difícil atribuir estos cambios a alguno de estos factores. Este estudio presenta limitaciones importantes como el hecho de que las retinografías y las determinaciones analíticas han sido hechas en diferentes laboratorios y que el número de sujetos es escaso. Pese a ello, el estudio apunta a que  el control estricto de la glucemia y una buena aclimatación pueden ser factores protectores de la retina en los alpinistas diabéticos. Sin embargo los alpinistas diabéticos deben realizar una retinografía previa a la altitud para valorar el riesgo de presentar complicaciones.

Bibliografía

- Admetlla J., Leal C., and Ricart A. (2003). Diabetes mellitas and mountain sports in Health & Height. Proceedings of the 5th World Congress on Mountain Medicine and High Altitude Physiology. G. Viscor, A. Ricart, and C. Leal, eds. Publicacions de la Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain; pp. 229–236.

- Admetlla J, Leal C, Ricart A. Management of diabetes at high altitude. Br J Sports Med. 2001 Aug;35(4):282-3

- Arjamaa O, Nikinmaa M. Oxygen-dependent diseases in the retina: role of hypoxia-inducible factors. Exp Eye Res. 2006 Sep;83(3):473-83. Epub 2006 Jun 5.

- Bärtsch B, Roach R. Retinal hemorrhages in  High Altitude: An Exploration of Human Adaptation by Thomas Hornbein and Robert Schoene (Lung Biology in Health and Disease Volume 161) Published by  Marcel Dekker (2001) 755-758

- Botella de Maglia J, Martinez-Costa R. Hemorragias retinianas en expdiciones a cimas de 8000 m. Estudio de 10 casos. Med Clin (Barc). 1998 Apr 4;110(12):457-6

- Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye. 2002 May;16(3):242-60

- Fong DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy.

Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2540-53. 

- Mader TH, Tabin G. Going to high altitude with preexisting ocular conditions. High Alt Med Biol. 2003 Winter;4(4):419-30.

- Pugh CW, Ratcliffe PJ. Regulation of angiogenesis by hypoxia: role of the HIF system. Nat Med. 2003 Jun;9(6):677-84. Review.

- Rivas de Otero, B. Galgo Nafría, A. Retinopatía diabética. Jano 2003. Vol 65; 1483 64-67.

- Watanabe D, Suzuma K, Matsui S, Kurimoto M, Kiryu J, Kita M, Suzuma I, Ohashi H, Ojima T, Murakami T, Kobayashi T, Masuda S, Nagao M, Yoshimura N, Takagi H. Erythropoietin as a retinal angiogenic factor in proliferative diabetic retinopathy. N Engl J Med. 2005 Aug 25;353(8):782-92.

- Watkins PJ. Retinopathy. ABC of diabetes. BMJ. 2003 Apr 26;326(7395):924-6.