MANEIG DE L’HIPOTÈRMIA ACCIDENTAL
Introducció
Els metges que treballen en medicina crítica i d’emergències, en atenció prehospitalària, en cirugía cardiaca o amb programes de circulació extracorpòria (ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenator) es poden trobar amb la necessitat d’haver d’assistir a víctimes d’hipotèrmia accidental severa. És important fixar-se en la tria dels pacients hipotèrmics que, potencialment, es poden beneficiar del trasllat a un hospital terciari. Sovint les decisions preses en la primera assistència fan que un pacient sigui sotmés a un llarg trasllat a un hospital que no disposi dels mitjans adequats per a l’assistència d’una hipotèrmia severa. La International Commision for Alpine Rescue (http://www.ikar-cisa.org), International Society for Mountain Medicine (http://www.ismmed.org) i el comité mèdic de la Union Internationale des Associations d’Alpinisme (http://www.uiaa.ch) han promocionat l’obtenció de dades i la publicació de protocols prehospitalaris de classificació i maneig de les víctimes d’hipotèrmia severa a les muntanyes (1). Els principis bàsics de classificació, reanimació i maneig de les víctimes d’hipotèrmia accidental, son els mateixos tant en ambient marítim, a les muntanyes, com en ambient urbà (2).
Definició
Es defineix hipotèrmia com temperatura corporal central (TCC) per sota de 35ºC. Es classifica com lleugera (TCC 35-32ºC), mitja (TCC 32-30ºC) i severa (inferior a 30ºC).
Patofisiologia
L’hipotèrmia, normalment és el resultat de:
• Una lesió immobilitzadora en un entorn fred.
• Exposició a un entorn especialmente fred sense protección.
• Inmersió en aigua freda.
L’activitat muscular i els procesos catabòlics de l’organisme, produeixen calor; el calor es perd per radiació, convecció, conducció i evaporació, particularment del vapor d’aigua procedent de la pell i dels pulmons.
La termoregulació és l’equilibri entre la producció de calor (termogènesi) i l’eliminació de calor (termòlisi). És un equilibri actiu per mantenir la temperatura corporal el més propera possible a 37ºC per permetre als sistemes enzimàtics funcionar. El marge de temperatures de funcionament metabòlic òptim és estret. En situació d’hipotèrmia lleugera, els mecanismes de termoregulació funcionen al màxim en un intent de combatre la pèrdua de calor. Si la situació empitjora i la temperatura central continúa baixant, el sistema termorregulador s’esgota i s’arriba a la mort per fallada cardiorespiratòria.
L’hipotèrmia produeix:
Hemodinàmia. Canvis característics a l’electrocardiograma (ona J d’Osborn). Si és severa pot produïr disrítmies cardiaques letals o asístole. La seqüència típica és la progressió des de la bradicardia sinusal, passant per la fibril·lació auricular, fins a la fibril·lació ventricular i l’asistòlia. El maneig barroer del pacient o els canvis sobtats de la posició poden provocar fibril·lació ventricular sobtada en qualsevol moment.
Respiratori. La taquipnea inicial és reemplaçada per disminució del volum corrent i de la freqüència respiratòria; la broncorrea predisposa a la pneumònia per retenció de secrecions. La corba de disociació de l’hemoglobina es desplaça a l’esquerra comprometent l’alliberament d’oxígen als teixits. Acidosi respiratòria per depressió respiratòria d’origen neurològic i hipercapnia.
Sistema nerviós. El sistema nerviós central es deprimeix progressivament amb la corresponent disminució de la consciència. La lleugera descoordinació inicial progressa, passant per la irritabilitat i l’agitació, fins a la letàrgia i al coma. En hipotèrmia, la disminució dels requeriments d’oxígen del cervell, el pot protegir de la lesió anòxica o isquémica en cas d’aturada cardiorrespiratoria (3).
Funció renal. L’anomenada diuresi per fred es deu a l’adrenèrgia inicial amb augment del cabal cardiac, a malfuncionament de la capacitat tubular renal de concentració de l’orina i a l’augment del volum plasmàtic central degut a la vasoconstricció periférica. La pèrdua de líquid pot ser tan important com per necesitar reanimació hídrica en el tractament de les víctimes d’hipotèrmia. El pacient hipotèrmic immòbil és propens a presentar rabdomiolisi, mioglobinúria i necrosi tubular aguda.
Endocrinologia i metabolisme. Els receptors adrenèrgics s’alteren en l’hipotèrmia severa, pel que les drogues vasoactives (noradrenalina, dobutamina, dopamina, etc.) poden no ser efectives, acumulant-se fins nivells tòxics i produïnt efectes no desitjats quan el pacient és recalentat (4). Apareix sortida de plasma de l’espai vascular a l’espai intersticial i la conseqüent hemoconcentració amb disfuncions plasmàtiques i endocrinològiques. Inicialment, l’augment de la secreció d’insulina i la glucogenolisi, mobilitzen les reserves de glucosa, però apareix hipoglicèmia quan les reserves s’esgoten. Acidosi per augment de la producció d’àcid làctic pel tremolor i la contractura muscular de teixits amb mala perfusió.
Coagulació. Aparició de trastorns com la coagulació intravascular disseminada i a fenòmens hemorràgics. A més a més hi ha alteracions de la coagulació per disfunció plaquetar i allargament del temps de coagulació per alteració de la via extrínseca (5,6).
Funció hepática. La funció hepática és deprimida, portant a l’acumulació de drogues no metabolitzades i a dificultat en la metabolització de diversos metabòlits, com l’esmentat àcid làctic.
Extremitats. Les extremitats són vulnerables a la congelació com a resultat de la vasonconstricció, de l’hipoperfusió i de l’hemoconcentració.
Conseqüències de l’hipotèrmia en els pacients traumàtics
Fins ben avançada la década dels 80 del segle passat es consideraba que la “triada letal” formada per hipotèrmia, acidosi i coagulopatia, era la major causa de mortalitat dels ferits en situación crítica. Els pacients tenien més probabilitat d’acabar morint a les unitats de Medicina Intensiva per acidosi persistent o coagulopatia no resolta, que a la fase inicial al quirófan durant les intervencions per reparar perforacions viscerals o osteosíntesis de fractures greus. Fins i tot en ambients urbans quan el temps de transport a l’hospital més proper és inferior a 15 minuts, més del 50% dels pacients amb lesions penetrants són hipotèrmics en ingresar al Servei d’Urgències. Naturalment que el clima i la temperatura ambient influeixen en aquesta xifra (7). Comparada amb la dels pacients normotérmics, la mortalitat augmenta fins a 50% més en els pacients hipotèrmics segons diversos estudis fets en traumàtics (8). Els pacients molt joves o molt vells, els que presenten cremades, traumatismes cranioencefàlics (els mecanismes de termoregulació hipotalàmics es poden veure alterats) i els pacients amb lesió de la medul·la espinal alta que afectin a la cadena simpática sòn especialmente propensos a l’hipotèrmia. Aquests pacient s’han de considerar poiquilotèrmics o amb escassa resposta de defensa front a la pèrdua de calor. La prevenció per minimitzar la pèrdua de calor i, si és indicat, el recalentament actiu, són components essencials per una bona assistència als ferits (9).
Classificació etiológica de l’hipotèrmia
· Hipotèrmia aguda
L’hipotèrmia apareix per exposició aguda a fred intens que sobrepassa les possibilitats de termoregulació. Abans d’aixó, però, les reserves de glicògen s’han esgotat amb la tremolor i s’han produït els canvis en els fluids corporals esmentats anteriorment. Aquest tipus d’hipotèrmia es dona per exemple a les víctimes d’allau o en l’inmersió en aigua freda. En aquests casos la resposta al fred apareix en els primers 4-5 minuts. Comença per adrenèrgia amb vasoconstricció perifèrica, hiperventilació i taquicàrdia, podent arribar en un primer momento a la inmersió i l’ofegament o a l’aturada cardiorespiratòria per reflexe vagal i espasme de glotis. En els supervivents d’aquest primer xoc per fred, l’hipotèrmia pot tardar uns 30 minuts en establir-se (10). El temps de supervivència dependrà del balanç entre l’eficàcia de la resposta termoregulatòria possible, la roba d’abric i l’aïllament i la temperatura de l’aire o de l’aigua (11).
· Hipotèrmia subaguda
Pot afectar a un alpinista aïllat a la muntanya. Hi ha una lenta, però continua, pèrdua de calor i depleció progressiva de les reserves energètiques. La tasa de supervivencia es relaciona amb la situació física i mental del subjecte, el seu equipament aillant i la severitat de les condicions ambientals. Apareixen els trasvasos de líquids entre els diferents compartiments corporals i l’hipovolèmia, esmentats anteriorment, amb necessitat de reanimació amb líquids endovenosos amb el recalentament.
· Hipotèrmia subcrònica
L’exemple clàssic és el del pacient ancià, immobilitzat per fractura del coll del fémur per una caiguda a casa seva. L’hipotèrmia és d’inici insidiós i lent però complicada per la depleció de les reserves d’energia, rabdomiolisi, insuficiència renal aguda, acidosi metabòlica i hipovolèmia deguda als canvis en la distribució dels líquids ja descrita. La reanimació és complexa per l’inestabilitat hemodinámica, les comorbilitats dels ancians i les freqüents complicacions com les infeccions del tracte respiratori i l’isquèmia miocàrdica o de les extremitats, pel que la mortalitat és elevada. El recalentament ha de ser lent i molt acurat en aquests pacients tan fràgils.
Assistència prehospitalària
En la primera assistència al lloc de l’accident, s’ha d’utilitzar un termómetre epitimpànic que arribi a temperaturas baixes (1) per mesurar la temperatura central.
Classificació i estadiatge de l’hipotèrmia en la primera assistència segons la situació clínica.
La Societat Suïssa de Medicina de Muntanya ha proposat el mètode més pràctic i el més utilitzat, que no es basa tan sols en la temperatura central i que es pot portar a terme per personal no mèdic amb mínim entrenament (1):
• Grau I. Pacient conscient i tremolant (35-32ºC).
• Grau II. Pacient somnolent que no tremola (32-28ºC).
• Grau III. Pacient inconscient però amb signes vitals presents (28-24ºC).
• Grau IV. Absència de signes vitals; mort aparent (24-13ºC).
• Grau V. Mort per hipotèrmia irreversible (temperature central inferior a 13ºC).
Pacients severament hipotèrmics s’han reanimat amb èxit després de diverses hores en asistòlia. El cas descrit amb la temperatura central més baixa que es va poder reanimar sense lesions neurològiques va ser a 13,7ºC (12). Òbviament, el major repte pels clínics és la diferencia entre els graus IV i V de la víctima. Les dades que diferencien el grau V sòn:
1.- El tórax i l’abdomen no sòn compressibles.
2.- El cor sempre és en asistòlia (al grau IV hi pot haver asistòlia o fibril·lació ventricular).
3.- La temperatura central és inferior a 13ºC.
4.- El potassi sèric és superior a 12 mEq/L.
Naturalment que no es pot reanimar a totes les víctimes amb hipotèrmia; l’hipotèrmia pot ser la consequència i no la causa de la mort i per tant no és adequat reanimar ni recalentar a aquests pacients. És important recordar que unes ferides letals sòn contraindicació per a la reanimació.
A les víctimes d’allaus el temps d’enterrament a la neu i la presència d’una bossa d’aire prop de les vies respiratòries sòn factors pronòstics. Les víctimes enterrades més de 35 minuts sense bossa d’aire no sobreviuen. Malgrat tot, amb un temps de soterrament superior a 35 minuts però amb bossa d’aire, tractar l’hipotèrmia pot ser la clau de la supervivència de la víctima després de l’extracció. L’extracció ha ser ser acurada i suau ja que un maneig descurat pot produïr fibril·lació ventricular o asistòlia. En absència de signes vitals, quan es suposa que la víctima és en asistòlia i la temperatura central és superior a 32ºC, a la reanimació s’afegirà el suport vital avançat segons protocol habitual. Si es té èxit, el pacient es transportarà a un centre hospitalari amb possibilitats d’assistència intensiva. Si no es té èxit després de 20 minuts de reanimació es pot considerar al pacient mort. En el cas de soterrament prolongat, si la temperatura central és inferior a 32ºC en presencia de bossa d’aire i sense obstrucció de les vies respiratòries per neu o per vòmit, s’assumirà que es tracta d’hipotèrmia severa grau IV; en aquest cas es començara suport vital avançat i recalentament. Malgrat aixó, si la via aèria es mostra obstruida, la víctima es considerarà no reanimable.
Algorisme de l’assistència prehospitalària del pacient amb hipotèrmia accidental severa. Algorisme 1. (Llegenda: SVA: suport vital avançat. RCP: reanimació cardiopulmonar. PIAR: protocol d’inducció anestèssica rápida. UCI: unitat de cures intensives. CEC: circulació extracorpòria.
Guies de reanimació segons el grau d’hipotèrmia
Grau I. Proporcionar abric i aïllar del vent, de la pluja i de la neu. Donar begudes calentes i ensucrades i menjar. Animar a tremolar o a fer exercici, en la mesura que sigui posible, per generar calor. S’ha de considerar la possibilitat d’evacuació si es sospita una lesió oculta o alguna comorbilitat existent que pugui haver precipitat l’hipotèrmia, com per exemple l’ingesta d’alcohol o altres tòxics.
Grau II. El pacient no tremola i és vulnerable als trastorns del ritme per un maneig aspre o inacurat. S’ha d’assistir en decúbit lateral per protegir la via aèria (excepte, obviament, en el cas de sospita de lesió de la columna vertebral) i s’ha de recalentar amb els mitjans de que es disposi. Si manté el reflexe nauseós i és capaç d’empassar sense risc de broncoaspiració, s’han d’administrar begudes calentes i ensucrades i menjar. Evacuar a un hospital amb possibilitat de cures intensives. Les víctimes d’allau o d’accidents acuàtics que han estat enterrats a la neu o submergits però que hagin sobreviscut, tenen elevat risc de complicacions respiratòries tardanes com edema pulmonar, destret pulmonar o pneumonitis per broncoaspiració (13).
Grau III. El pacient presenta reducció de la consciència i s’ha de considerar a un pas de la fibril·lació ventricular o de l’asistòlia si es maneja de forma inapropiada. Es considera prudent procedir a intubació orotraqueal i connexió a ventilació mecánica de forma que es protegeixi la via aèria i s’optimitzi la ventilació, però només si es pot mantenir aquest tractament durant el transport. Obtenir una via venosa pot ser difícil per la vasoconstricció i per les condicions ambientals però és esencial per una seqüència rápida d’inducció anestèssica i d’intubació. Hi ha risc de que la laringoscòpia i l’intubació precipitin la fibril·lació ventricular o l’asistòlia i de que el temps necessari per la maniobra prolonguin excessivament el temps d’extracció i d’evacuació, pel que cada cas ha de ser valorat individualment. Es posaran en marxa mesures d’aïllament i de recalentament per minimitzar ulteriors pèrdues de calor. Evacuació a un hospital terciari amb possibilitats de recalentament central per via BCE (bomba circulació extracorpòria) o amb ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxigenator).
Grau IV. Pacient severament hipotèrmic i aparentment mort. Reflexes tendinosos absents, pupil·les midriàtiques i no reactives a la llum. S’ha de començar la reanimació cardiopulmonar (RCP) inmediatament amb la condició de que, una vegada s’hagi començat es pugui continuar fins arribar a l’hospital de referencia (14, 15). Aquesta afirmació s’explica perqué en hipotèrmia severa pot ser molt difícil confirmar la presencia de ritme cardiac o de ventilació espontània i que la RCP pot desencadenar, per si mateixa, l’aparició de fibril·lació ventricular, pel que aturar-la pot ser mortal pel pacient. Aquestes víctimes s’han de transportar inmediatament a un hospital terciari amb possibilitats de CEC o ECMO; traslladar-les inicialment a un hospital sense aquestes possibilitats pot fer perdre un temps preciós per la supervivencia del pacient. En situacions més aillades o remotes, sense un hospital terciari en molts kilòmetres es poden utilizar altres guies de tractament (16).
Suport vital avançat en hipotèrmia
Intubació orotraqueal i connexió a ventilació mecànica amb estrategia ventilatòria protectora (Pressió final d’espiració positiva elevada [PEEP], volum corrent baix). Palpar el pols carotidi o, si és posible, observar la corba de l’electrocardiograma durant més de 60 segons abans de concloure que hi ha asistòlia i absència de cabal cardiac. Si la víctima no té pols carotidi o hi ha dubtes, començar reanimació cardiopulmonar inmediatament (Recordar l’observació anterior esmentada: només en el cas de que es pugui mantenir continuament fins l’arribada a l’hospital). La relació massatge cardiac / ventilació ha de ser la mateixa que en el pacient normotèrmic: 60 compressions i 15 inspiracions per minut. Els líquids endovenosos han de ser càlids / temperats i no a temperatura ambient. Les sol·lucions amb lactat (Ringer, Hartmann) no s’han d’utilitzar perqué en hipotèrmia la metabolització hepática del lactat pot estar afectada, havent-hi lactacidosi plasmàtica franca (17). S’ha demostrat que l’adrenalina millora la perfusió coronària en asistòlia per hipotèrmia, però no augmenta la supervivència, en experiments fets en porcs (18, 19). L’adrenalina i altres drogues vasoactives s’han d’administrar amb molta prudència i sota coneixement d’expert quan la temperatura central és inferior a 30ºC per dos motius: a) els receptors adrenèrgics responen malament a baixes temperatures i b) la disminució del metabolisme de les drogues pot portar a concentracions plasmàtiques potencialment toxiques d’una droga administrada repetidament, que poden produïr efectes no desitjats quan augmenta la temperatura central. L’amiodarona presenta els mateixos problemes (20). Quan la temperatura central, amb el recalentament, superi els 30ºC, els intervals entre les successives dosis dels fàrmacs s’han de multiplicar per dos fins que la temperatura central sigui propera a la normal; a partir d’aquí les dosis poden ser les habituals en qualsevol reanimació. Els trastorns del ritme que apareixen en hipotèrmia, excepte la fibril·lació ventricular, tendeixen a resoldre’s espontàniament quan la temperatura central es normalitza. La bradicardia sinusal és pot considerar fisiológica i no cal utilizar marcapasos excepte que persisteixi després del recalentament. La desfibril·lació es pot utilizar abans de l’arribada a l’hospital, però no en més de tres ocasions si no és efectiva, encara que la fibril·lació ventricular o la taquicardia ventricular persisteixin després de tres descàrregues, fins que la temperatura central superi els 30ºC (21, 22).
Efecte de recaiguda (Afterdrop)
S’anomena efecte recaiguda o “afterdrop” al descens continuat de la temperatura central quan ja s’ha protegit a la víctima del fred i que apareix durant el recalentament, tant extern com intern. És important tenir-ho en compte perqué el descens de la temperatura central pot arribar a provocar fibril·lació ventricular malgrat haver començat el recalentament (23). És considera degut a la redistribució de sang procedent de territoris freds que retorna al nucli central quan reapareix el cabal cardiac per les maniobres de reanimació o de recalentament (24, 25, 26).
Col·lapse peri-rescat
Hi ha molts exemples de víctimes que están sent rescatades, aparentment estables i conscients, que presenten una situación de col·lapse amb símptomes que van desde el síncope fins a la fibril·lació ventricular i l’asistòlia (27). S’han descrit morts inmediatament abans, durant o inmediatament després del rescat; també 24 hores més tard (28-30). L’extracció vertical de la víctima pot portar augmentar aquest risc per major pèrdua de líquids (27); es pot prevenir mantenint horitzontal a la víctima.
Aïllament i recalentament
Les mesures generals inclouen protegir del fred, maneig acurat del pacient, retirar tota la roba mullada, normalment tallant-la. La víctima s’ha d’aïllar del terra i protegir del vent, la pluja o la neu. El recalentament pot ser:
- Endogen (animant al pacient a tremolar o a fer exercici i a produïr la seva propia calor).
- Extern passiu (mantes en ambient càlid, permetent que la producció endógena de calor escalfi gradualment al pacient. És un métode que només es pot utilizar en pacients conscients amb hipotèrmia moderada).
- Extern actiu (aplicació de calor amb bosses químiques o d’aigua calenta o amb estores elèctriques).
- Intern actiu (infusió de líquids endovenosos calents, aire inspiratori humidificat i calent, rentats amb sèrum calent d’estómac, cavitat pleural, peritonial o vesical. En darrer lloc el recalentament amb circulació extracorpòria.
Recalentament prehospitalari
A la primera assistència, el més important és evitar que la víctima continui perdent calor i per tant, que continui baixant la temperatura central i que augmenti el risc de fibril·lació ventricular. El recalentament actiu ha de començar durant la primera assistència en el ben entés de que el maneig del pacient rescatat ja és segur i sota control. El métode més pràctic i fácil per recalentar és col·locar bosses d’aigua calenta o similar sobre la pell a zones on hi passen grans vasos (coll, aixelles, tórax, abdomen i engonals)(31). Administrar aire o oxígen humidificat i calent té algun avantatge, si es disposa de la tecnología necessària (32, 33). La técnica anomenada “de les anastomosis arteriovenoses” pot tenir utilitat en un campament base o en un navili a alta mar: es submergeixen els braços i/o les cames en aigua a 42-45ºC conseguint recalentaments entre 6,1 i 9,9ºC per hora respectivament (35). Les anastomosis arteriovenoses dels dits de les mans i dels peus actúen com intercanviadors de calor en aquesta técnica tan elegant. La inmersió completa del cos en aigua calenta es contraindica perqué el ràpid recalentament de la superficie pot produïr vasodilatació masiva, hipotensió, disrítmies i col·lapse cardiovascular.
Cures intensives hospitalàries
Algorisme 2.
Algorisme 3. Maneig a Unitat de Cures Intensives d’Hospitals de 2on i 3er nivell
El maneig
hospitalari de l’hipotèrmia ha de ser la continuació de la primera assistència
(extracció, avaluació, protecció, reanimació) i del segon pas asistencial
(vigilància, recalentament, reanimació, transport). L’estabilitat
cardiovascular, només arriba quan la temperatura central deixa de baixar i ha
començat el reescalfament. Les correccions metabòliques i dels trastorns
hidroelectrolítics i la reposició dels líquids intravasculars s’han de fer
paral·lelament. A l’hospital, la mesura de la temperatura esofágica o vesical
és mes demostrativa de la realitat que la rectal.
Ni el mètode ni la
velocitat de reescalfament depenen de la temperatura central. La decisió
dependrà de la presència o absència de ritme cardiac que permeti (o no) bona
perfusió periférica. Els pacients amb hipotèrmia severa però amb ritme cardiac
i adequada perfusió es poden reescalfar amb aire calent; aquest métode s’ha
mostrat efectiu permetent una bona recuperació funcional (36, 37).
No obstant aixó, en
presencia d’asistòlia i d’hipotèrmia severes, la prioritat és restaurar el
ritme cardiac eficaç. El reescalfament ha de ser ràpid (més de 2ºC per hora)
utilitzant mètodes invasius. En un hospital que no disposi de sistemes amb
bomba de circulació extracorpòria (BCE) o oxigenador extracorpori de membrana
(Extra Corporeal Membrane Oxigenator; ECMO) el recalentament només es pot fer
per hemofiltració venovenosa o arteriovenosa (38, 39) o per rentat de les
cavitats pleural, peritonial o vesical amb sèrum calent el que permet escalfar
el cor i els grans vasos. S’han descrit alguns casos d’isquèmia mesentérica amb
resultat fatal, després de reescalfament amb rentat peritonial, pel que aquest
mètode és qüestionat. En el moment de la tria i classificació d’aquests
pacients en el lloc de l’accident, no té sentit evacuar pacients hipotèrmics en
asistòlia o fibril·lació ventricular a un hospital sense BCE o ECMO ja que
aquestes tècniques són les que s’han mostrat més adequades pel reescalfament
dels pacients en asistòlia (40-43). Quan s’hagi recuperat l’estabilitat
hemodinámica, és recomanable continuar amb el tractament estándar de reanimació
i manteniment, pel que continuarà sent necessària l’estada en una unitat de
pacients crítics d’un hospital de 2on o 3er. Nivell. No hi ha dades que donin
suport a l’administració de corticoesteroides o d’antibiòtics, excepte en el
cas de problema infecciós afegit (44).
Una alternativa
d’organització de l'assistència a les víctimes d'hipotèrmia accidental a més
llarg termini, seria potenciar l’utilització dels sistemes d’hemofiltració
venovenosa o arteriovenosa en els hospitals de segon nivell, el que
representaria dos avantatges:
- És una técnica més asequible, més
barata i segurament més propera a l’accident, que els sistemes BCE o ECMO
dels hospitals terciaris, tot i que no s’hagi demostrat tan efectiva en
els pacients amb asistòlia o fibril·lació ventricular.
- Aquest sistema té l’avantatge afegit
de que el circuit pot funcionar sense heparina, pel que pot ser útil en
aquells pacients amb traumatismes que contraindiquin el recalentament amb
BCE o ECMO. D’aquesta manera es podrien estalviar el trasllat a un
hospital terciari, normalment més allunyat.
Bases
del reescalfament extracorpori
La velocitat de
reescalfament pot ser tan elevada com 10ºC per hora. La recuperació completa
sense lesió neurològica és possible fins i tot després de 2 hores en asistòlia.
L’índex de supervivència pot ser del 64% en aquells pacients que no presentaven
asfíxia prèvia a l’hipotèrmia. En canvi, aquells pacients hipotèrmics per
inmersió o soterrats per una allau abans de l’hipotèrmia, tenen molt pitjor
pronòstic (45) per asfixia prèvia a l’hipotèrmia.
La velocitat de
reescalfament depén de la relació entre la temperatura de la sang i el fluxe
que permeti la bomba extracorpòria. En cirugia cardiaca electiva és conegut que
gradients de temperatura elevats entre la sang del circuit i la temperatura
central del pacient es relacionen amb pitjor pronòstic neurològic (46).
Normalment s’utilitza la bomba amb un gradient circuit/pacient entre 5 i 10ºC
que permet el reescalfament intern i extern al mateix temps, minimitzant
l’efecte ”afterdrop”. La temperatura de la sang reintroduïda mai ha de superar
els 40ºC ja que temperatures més elevades produeixen desnaturalització
cel·lular i humoral dels components de la sang.
Amb el canvi de
temperatura també canvia la sol·lubilitat del CO2 i el pH de la
sang, pel que les gasometries de sang arterial, que es fan amb la mostra a
37ºC, poden no reflexar fidelment la realitat del pacient. Clínicament, amb el
recalentament, apareix alcalosi respiratòria, més o menys artefactada per
altres variables com l’acidosi metabòlica prèvia. Encara hi ha debat sobre
quina és la millor forma per manejar el pH i la ventilació del paciente en
aquest moment. El maneig en la forma “pH-stat” manté el pH estable aportant CO2
extra a la ventilació del pacient. El maneig en la forma “Alfa-stat” es basa en
disminuïr la ventilació per mantenir el pH estable a 7,40. El comité d’experts
de les associacions esmentades a l’introducció recomanen el mètode “Alfa-stat”.
Aparells
pel recalentament extracorpori
Podem clasificar
les indicacions en dos situacions: 1) Pacients amb cabal cardiac present i
suficient i 2) Pacients amb cabal cardiac inexistent o insuficient.
Pacients amb cabal cardiac suficient.
1) Circuit de recalentament venovenós. És un circuit simple que consisteix
en una tubuladura ample (30 French = 0,38 polzades = 9,5 mm), una bomba
centrífuga i un intercanviador de calor (per exemple el model ECMO -
Extracorporeal Membrane Oxygenator- Therm (Medtronic). L’accés és percutani,
preferentment en una vena femoral. El circuit pot funcionar sense heparina el
que representa un benefici evident pels pacients amb traumatismes. La
col·locació de catéters femorals d’aquest gruix obliga a dissecció vascular
(Col·laboració de cirurgià vascular o de cirurgià cardiac).
2) Hemofiltració venovenosa continua. Sistema similar a l’anterior però
amb la possibilitat de diàlisi en cas d’insuficiència renal. Desafortunadament,
aquest sistema té una capacitat de fluxe limitada a 500 mL/minut
(Multifiltrate, Fresenius) ò 450 mL/minut (Prisma Flex, Hospal ò Aquarius RCA,
Edwards) el que limita la capacitat de recalentament.
Els dos sistemes es
poden utilizar en pacients en asistòlia en la mesura que es mantingui
continuament el massatge cardiac i la reanimació cardiopulmonar completa.
Malgrat tot, el recalentament ha de ser extremadament lent, ja que el
recalentament no hauria de ser superior al cabal cardiac que es pot obtenir amb
el massatge cardiac extern (aproximadament un 20% del normal) (39) per no
desequilibrar el balanç entre l’aport i el consum d’oxígen als teixits.
Pacients en asistòlia o fibril·lació ventricular
1.- Bomba de circulació extracorpòria (BCE): és el sistema clàssic utilitzat a les unitats de cirugía cardiaca. Es
pot utilizar un circuit per adults per a tot pacient amb un pes superior a 40
kg. Els pacients amb un pes inferior necessitaran d’un equip del que només disposen
les unitats de cirugía cardiaca pediátrica. Els fluxes que garanteixen el
millor suport d’intercanvi de gasos i de cabal cardiac son a partir de 2,4 L/m2/minut.
En cirugía cardiaca, la sang provinent de la vena cava es deriva a un reservori
venós i d’aquí a una bomba (centrífuga o de corrons). La bomba impulsa la sang
a un oxigenador de membrana (fet amb fibra buida de polipropilé) amb
intercanviador de calor. Normalment hi ha un filtre a la línea arterial que
retira les posibles impureses abans del retorn al sistema arterial (aorta).
També disposa d’un sistema de succió que recupera la sang vessada durant les
maniobres quirúrgiques i la retorna al llit vascular. Amb el circuit en marxa
es pot practicar cardioplègia i cardiotomia, el que no serà el cas a la majoria
dels pacients en hipotèrmia. Aquest circuit té diverses zones en las que la
sang és estacionària, pel que requereix heparinització completa (3 mg/hora per
kg de pes) el que és, obviament una contraindicació en pacients amb
traumatismes greus, especialmente cranioencefàlics.
El circuit té un
maneig relativament complexe i requereix d’una persona experta (perfusionista).
També és necessari un equip quirúrgic especialitzat ja que s’accedeix a la
canulació de vena cava i d’artèria aorta per esternotomia mitja. Aquesta
técnica té l’avantatge de que és rápida per un equip expert i de que permet la
descompressió directa del ventricle esquerre que pot ser dilatat especialment
en situació de fibril·lació ventricular (cánula de descompressió a aurícula esquerra;
normalment, la fibril·lació ventricular retorna a ritme sinusal amb la
descompressió).
L’altre avantatge
d’aquest sistema és en el tractament de nens, en que els vasos femorals no es
poden utilitzar pel seu escàs calibre. En aquests nens s’acostumava a canular
la vena jugular i l’artèria caròtida. La lligadura temporal d’aquests vasos va
fer que augmentés la freqüència de lesions cerebrals (48). Per aquest motiu,
actualmente es prefereix l’esmentat sistema d’esternotomia per connectar la BCE
en els nens petits.
En nens més grans o
en adults és possible la canulació dels vasos femorals, ja sigui per tècnica
percutània o per dissecció (49). Les mides habituals dels catéters sòn de 28-30
French per la vena i de 21-23 per la línia de retorn arterial; d’aquesta manera
els extrems distals d’ambdos catéters queden aproximadamente a nivell
diafragmàtic.
Fins i tot pacients
amb temperatura central inferior a 14ºC es poden recalentar en 1-2 hores amb el
sistema de BCE. El recalentament complet
es confirmarà amb la mesura continua de la temperatura (vesical, esofàgica).
S’ha d’arribar, almenys, a una temperatura central no inferior als 35ºC abans
de pensar en retirar la BCE. Després de la desconnexió de la BCE, l’heparina
s’antagonitza amb protamina i la coagulopatia es corregeix amb transfusió de
plaquetes, plasma i crioprecipitats segons convingui. Els antifibrinolítics
(àcid tranexàmic, aprotinina) poden ser útils en cas d’hemorràgia post-BCE,
així com el factor VII activat recombinant (Novoseven, Novo-Nordisk).
2.- Oxigenador de membrana extracorpòria (ECMO): aquest sistema utilitza una tecnología similar a la de la BCE per
proporcionar suport cardiorespiratori prolongat a les unitats de medicina
intensiva. Té alguns avantatges sobre la BCE per la reanimació dels pacients
amb hipotèrmia accidental severa.
El circuit ja és dissenyat per evitar les àrees d’estasi de la sang, pel que no hi ha
reservori venós ni sistema de succió de la sang vessada a les maniobres
quirúrgiques. Aquest sistema permet que la descoagulació es faci amb dosis
d’heparina molt inferiors a les utilitzades al sistema BCE. Només
s’administren 1 mg/kg abans de la
canulació i el manteniment amb 0,3-0,6 mg/kg/hora (negociar segons l’index
de coagulació que s’utilitzi a l’hospital en qüestió per mantener el temps
de coagulació al doble del normal). En cas de traumatismes o de sagnat, es
poden utilizar microdosis d’heparina (0,1 mg/kg) o fer servir ECMO sense
heparina per curts periodes de temps (48). L’infusió d’aprotinina pot ser
útil per reduïr el sagnat mentre el pacient és connectat a ECMO.
El sistema ECMO es pot usar per donar oxigenació suplementària
prolongada en cas d’insuficiència respiratòria per edema pulmonar o per
destret respiratori. En els pacient amb traumatisme toràcic o les víctimes
d’inmersió hi pot haver lesió pulmonar o insuficiència respiratòria que
requereixi oxigenació suplementària després del recalentament.
El sistema ECMO produeix una resposta inflamatòria sistémica molt
inferior al sistema BCE (50).
En els pacients hipotèrmics
en asistòlia o fibril·lació ventricular, el més normal és optar per conectar
ECMO de forma arteriovenosa per via femoral. D’aquesta manera, amb les cànules
(30 cm) a poca distancia del cor es pot mantener un cabal cardiac suficient. De
totes maneres, teòricament és posible conectar-lo de forma venovenosa, sempre i
quan es mantingui el massatge cardiac (43). S’ha de tenir molta cura de que no
entri aire al circuit, ja que el sistema ECMO no és preparat per contenir aire
(no disposa de trampes de bombolles), de manera que pot fàcilment introduïr
bombolles d’aire al pacient amb la corresponent possibilitat de lesions
neurològiques.
Els actuals
oxigenadors de membrana sòn fets de polimetilpentens (PMP) coberts amb
heparina, pel que es poden utilizar durant periodes curts sense heparina
endovenosa, particularment en presencia de coagulopatia. Els circuits més
antics sòn fets amb membranes de silicona i necessiten major volum de sang per
encebar-los i causen major resposta inflamatòria que els de PMP (51).
L’estratègia de
recalentament és la mateixa que a la BCE, mantenint el gradient de temperatura
entre la sang i la temperatura central entre 5 i 10ºC sense perpetre que la
temperatura de la sang sigui més elevada de 40ºC. Aquesta estratègia permet
recalentament de 5-10ºC per hora. Pot ser útil intentar la desfibril·lació una
sola vegada quan s’ha començat el recalentament, particularmente quan s’ha
practicat descompressió cardiaca com s’ha esmentat abans. De totes formes, si
la primera desfibril·lació no fos efectiva, s’han de posposar els següents
intents fins que la temperatura central sigui superior a 30ºC. Si la
fibril·lació ventricular es manté resistent a aquesta temperatura,
l’administració de magnesi o d’amiodarona pot facilitar la cardioversió.
Conclusions
Pels metges que
treballen en el tractament de pacients hipotèrmics, sigui en la tasca de
rescatar-los o sigui en un hospital, el repte més important és identificar a
aquells pacients que es poden beneficiar de ser traslladats directament a un hospital
d’alta tecnologia. Aquesta és la forma de reduïr dràsticament el retràs en
l’assistència definitiva, evitant un segon trasllat secundari. És recomanable
que els hospitals sense possibilitats de bomba de circulació extracorpòria
(BCE) o d’oxigenador de membrana extracorpòria (ECMO) animin als metges de
rescat a transportar al pacient directament a un hospital terciari. Obviament,
en aquesta decisió s’han d’avaluar riscos i beneficis tenint presents els
següents factors:
- Temps estimat de trasllat a un hospital terciari des del punt de
la primera assistència. Si el pacient és en asistòlia no hi ha opció i cal
que sigui traslladat, sota suport vital, a un hospital terciari. La
confecció del mapa de les isocrònies de trasllat de la xarxa hospitalària
del país facilitaria la tasca dels metges assistencials.
- Avaluar la possibilitat de trasllat a hospital de 2on nivell que
disposi de tecnologia per hemofiltració venovenosa o arteriovenosa
continua si el pacient manté cabal cardiac mínim.
- El risc de l’efecte recaiguda (Afterdrop) o de col·lapse
peri-rescat que pot fer el rescat i la reanimació inútils. Aquest risc,
sempre present, no pot portar a una decisió que obligui a traslladar
secundàriament d'un hospital primari a un terciari. En aquest cas
s'endarreriria el tractament definitiu i augmentarien els riscos de
trasllat.
- La vulnerabilitat del pacient segons la suma de totes les lesions,
especialment les traumàtiques, diagnosticades.
- Els avantatges tècnics que pot oferir un hospital terciari.
L’antic adagi que diu “Cap hipotèrmic és mort
fins que és calent i mort” continúa sent cert.
La recomanació
final és la de traslladar amb la major urgència a hospitals amb capacitat
tecnológica als pacients hipotèrmics en asistòlia o fibril·lació ventricular.
Bibliografia
- Elsensohn F (2001) Consensus Guidelines on Mountain
Emergency Medicine and Risk Reduction. Casa
Editrice Stefanoni, Lecco
- Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al (2005)
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Section 7d.
Hypothermia. Resuscitation 67 (S1):S144–146
- Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, et al
(1997) Mild hypothermia and outcome after CPR. Hypothermia for Cardiac
Arrest (HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 111:55–58
- Reuler JB (1978) Hypothermia: pathophysiology,
clinical settings, and management. Ann Intern Med 89:519–527
- Valeri CR, Cassidy G, Khuri S, et al (1987)
Hypothermia induced reversible platelet dysfunction. Ann Surg 205:175–181
- Staab DB, Sorensen VJ, Fath JJ, et al (1994)
Coagulation defects resulting from ambient temperature-induced
hypothermia. J Trauma 36:634–638
- Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, et al (2001)
Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal
injury. J Trauma 51:261–271
- Steineman S, Shackford SR, Davis JW (1990).
Implications of admission hypothermia in trauma patients. J Trauma
30:200–202
- Rousseau
JM, Marsigny B, Cauchy E, et al (1997). Hypothermie en traumatologie. Ann Fr
Anesth Reanim 16:885–894
- Giesbrecht GG (2001) Prehospital treatment of
hypothermia. Wilderness Environ Med 12: 24–31
- Tikuisis P (1997) Prediction of survival time at
sea based upon observed body cooling rates. Aviat Space Environ Med
68:441–448
- Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al (2000)
Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 °C with circulatory
arrest. Lancet 355:375–376
- Brugger H, Falk M, Adler-Kastner L (1997)
Avalanche emergency. New aspects of the pathophysiology and therapy of
buried avalanche victims. Wien Klin Wochenschr 109:145–159
- Giesbrecht GG (2000) Cold stress, near drowning
and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 71:733–752
- Steinman AM (1986) Cardiopulmonary resuscitation
and hypothermia. Circulation 74:IV29–32
- Department of Health and Social Services,
Division of Public Health, Section of Community Health and EMS, State of
Alaska. Cold Injuries Guidelines 2003. Available at: http://www.chems.alaska.gov/EMS/documents/AKColdInj2005.pdf.
Accessed Dec 2007
- Aun CST (1997) Thermal disorders. In: Oh TE (ed)
Intensive Care Medicine 4th edn. Butterworth Heinemann, Oxford
- Krismer AC, Lindner KH, Kornberger R, et al
(2000) Cardiopulmonary resuscitation during severe hypothermia in pigs:
does epinephrine or vasopressin increase coronary perfusion pressure?
Anesth Analg 90:69–73
- Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, et al (2001)
Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and
closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming.
Resuscitation 50:301–308
- Stoner J, Martin G, O’Mara K, et al (2003)
Amiodarone and bretylium in the treatment of hypothermic ventricular
fibrillation in a canine model. Acad Emerg Med 10:187–191
- Southwick FS, Dalglish SPH Jr (1980) Recovery
after prolonged asystolic cardiac arrest in profound hypothermia: a case
report and literature review. JAMA 243:1250–1253
- Ujhelyi MR, Sims JJ, Dubin SA, et al (2001)
Defibrillation energy requirements and electrical heterogeneity during
total body hypothermia. Crit Care Med 29:1006–1011
- Covino BG, Beavers WR (1957) Effect of
hypothermia on ventricular fibrillatory threshold. Proc Soc Exp Biol Med
95:631–634
- Golden FS, Hervey GR (1977) The mechanism of the
after-drop following immersion hypothermia in pigs. J Physiol 272:26P-27P
- Webb P (1986) Afterdrop of body temperature
during rewarming: an alternative explanation. J App Physiol 60:385–390
- Giesbrecht GG, Bristow GK (1992) A second
post-cooling afterdrop: more evidence for a convective mechanism. J Appl
Physiol 73:1253–1258
- Golden FS, Hervey GR, Tipton MJ (1991) Circum-rescue
collapse: collapse, sometimes fatal, associated with rescue of immersion
victims. J Roy Nav Med Serv 77:139–149
- Crisfill JW, McCance RA, Ungley CC, Widdowson EM
(1956) The hazards to men in ships lost at sea, 1940–44. Spec Rep Ser Med
Res Counc (GB) 32:1–44
- Keatinge WR (1965) Death after shipwreck. BMJ
25:1537–1541
- Golden F St C (1973) Death after rescue from
immersion in cold water. J R Nav Med Serv 59:5–7
- Hamilton RS, Paton BC (1996) The diagnosis and
treatment of hypothermia by mountain rescue teams: a survey. Wilderness
Environ Med 7:28–37
- Mekjavic IB, Eiken O (1995) Inhalation rewarming
from hypothermia: an evaluation in -20 °C simulated field conditions.
Aviat Space Environ Med 66:424–429
- Ducharme MB, Kenny GP, Johnston CE, et al (1996)
Efficacy of forced-air and inhalation rewarming in humans during mild (Tco
= 33.9 °C) hypothermia. In: Shapiro Y, Moran DS, Epstein Y (eds)
Environmental Ergonomics: Recent Progress and New Frontiers. Freund
Publishing Co, London, pp 147–150
- Vanggaard L, Gjerloff CC (1979) A new simple
technique of rewarming in hypothermia. Int Rev Army Navy Air Force Med
Serv 52:427–430
- Vanggaard L, Eyolfson D, Xu X et al (1999)
Immersion of distal arms and legs in warm water (AVA rewarming)
effectively rewarms hypothermic humans. Aviat Space Environ Med 70:
1081–1088
- Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, et al (1999)
Forced air surface rewarming in patients with severe accidental
hypothermia. Resuscitation 41:105–111
- Roggla M, Frossard M, Wagner A, et al (2002)
Severe accidental hypothermia with or without hemodynamic instability:
rewarming without the use of extracorporeal circulation. Wien Klin
Wochenschr 114:315–320
- Spooner K, Hassani A (2000) Extracorporeal
rewarming in a severely hypothermic patient using veno-venous
haemofiltration in the accident and emergency department. J Accid Emerg
Med 17:422–424
- Hughes A, Riou P, Day P (2007) Full neurological
recovery from profound (18.0 °C) acute accidental hypothermia: successful
resuscitation using active invasive rewarming techniques. Emerg Med J
24:511–512
- Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al
(1997) Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory
arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med
337:1500–1505
- Silfvast T, Pettila V (2003) Outcome from severe
accidental hypothermia in Southern Finland – a 10-year review.
Resuscitation 59:285–290
- Moser B, Voelckel W, Gardetto A, et al (2005) One
night in a snowbank: a case report of severe hypothermia and cardiac
arrest. Resuscitation 65:365–368
- Tiruvoipati R, Balasubramanian SK, Khoshbin E, et
al (2005) Successful use of veno-venous extracorporeal membrane
oxygenation in accidental hypothermic cardiac arrest. ASAIO J 51:474–476
- Safar P (1993) Cerebral resuscitation after
cardiac arrest: research initiatives and future directions. Ann Emerg Med
22:324–349
- Farstad M, Anderson KS, Koller ME, et al (2001)
Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. A
retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg 20:58–64
- Grigore AM, Grocott HP, Mathew JP, et al (2002)
The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive
outcome after cardiac surgery. Anesth Analg 94: 4–10
- Kirkpatrick AW, Garraway N, Brown DR, et al
(2003) Use of a centrifugal vortex blood pump and heparin-bonded circuit
for extracorporeal rewarming of severe hypothermia in acutely injured and
coagulopathic patients. J Trauma 55:407–412
- Peek GJ, Firmin RK (2000) Cannulation for
Extracorporeal Organ Support. In: Zwischenberger J, Steinhorn RH, Bartlett
RH (eds) Extracorporeal Life Support in Cardio-pulmonary Critical Care,
2nd Edition. Extracorporeal Life Support Organisation, Ann Arbor, pp
253–265
- Van Meurs K, Lally KP, Peek GJ, Zwischenberger JB
(2005) Extracorporeal Life Support in Cardio-pulmonary Critical Care, 3rd
Edition. Extracorporeal Life Support Organisation, Ann Arbor
- Peek GJ, Firmin RK (1999) The inflammatory and
coagulative response to prolonged extracorporeal membrane oxygenation, a
review. ASAIO J 45:250–263
- Khoshbin E, Roberts N, Harvey C, et al (2005)
Poly-methyl pentene oxygenators have improved gas exchange capability and
reduced transfusion requirements in adult extracorporeal membrane
oxygenation. ASAIO J 51:281–287
