Nutrició i esports de muntanya

Nutrició i ESPORTS DE MUNTANYA

 

Aquests apunts es basen en molts anys d’experiència d’excursions, ascensions, d’una colla d’expedicions extraeuropees i moltes hores d’estudi. Volen ser una orientació per qui s’hagi d’encarregar de la nutrició dels muntanyencs. Òbviament, en aquestes poques pàgines no es poden explicar a fons conceptes com metabolisme, hipòxia de l'altitud, hemoconcentració, o altres, de manera que els apunts és dirigeixen a persones que ja tinguin uns coneixements en fisiologia i nutrició.

De fet no sòn més que una sistematització del que ja és conegut arreu del mon.

1.-   BASES DE LA NUTRICIÓ

El primer a tenir en compte quan es pensa en una estratègia de nutrició per la muntanya és que l’objectiu principal és el manteniment d’una bona salut. Només des d’aquest principi es poden mantenir les forces per fer un bon temps en una carrera o, més important, sobreviure a una situació compromesa a la muntanya.

Tota estratègia de nutrició que només s’orienti, seguint modes o interessos comercials, a portar al límit el rendiment a la muntanya pot acabar donant  problemes.

El primer problema és que pugui ser una dieta poc saludable a la llarga. Les dietes per estirar al màxim la capacitat d’esforç tenen poc en compte els límits metabòlics de cada persona. I, acceptem-ho, tots ens fem vells si no ens morim abans, pel que moltes dietes extremes no es poden mantenir a segons quina edat per l’aparició de problemes renals, circulatoris, hipertensió, àcid úric, etc. A la llarga es paga el preu del deute contragut abans.

El segon problema és creure que la dieta sol·lucionarà tots els problemes i negligir l’entrenament i la formació que ens permetran sobreviure a les moltes situacions que un ambient hostil com és la muntanya ens farà afrontar, sigui per mal temps, per fred o sigui per aclimatar en una ascensió a gran altitud.

Una bona nutrició, essencial, només és el primer pas d’una bona salut. Creure que és el passaport per fer que el cos faci el que vulguem, és una postura poc sensata.

Però també hi ha una segona qüestió a tenir en compte - Veure apartat “Altres funcions dels aliments” -. El menjar ha de tenir unes característiques que el facin atractiu i gustós segons els gustos i cultura de cadascú. Molts nepalesos mengen “Dhal-Bhat” cada dia de la seva vida, però els expedicionaris europeus no acostumen a porta-ho bé més enllà d’uns quants dies monòtons. Atletes competidors es mantenen amb productes diversos, liofilitzats i barretes que el fabricant assegura que contenen una dieta completa. Però cap d’ells resistirà amb aquesta nutrició tres mesos d’una dura expedició a l’Himàlaia. La varietat i el gust, conceptes culturals, també han de ser presents a les decisions sobre la nutrició. 

2.-   ELS  ALIMENTS

2-1.- FUNCIONS DELS ALIMENTS.  Distingirem tres categories:

Aliments amb funció energética. Sòn els que s’utilitzen com combustible per produïr energia. La producció básica d’energia és a partir de la glucosa, tot i que, l’organisme humà té la capacitat d’utilitzar, si les circumstàncies ho demanen, molts altres combustibles. La glucosa, que és el component bàsic dels aliments que anomenem hidrats de carboni, sucres o glúcids (veure més endavant), quan s’oxida (combustió) produeix energía, aigua i CO₂, elements que formen part del funcionament normal de l’organisme. Cap toxicitat.

Si la ingesta d’hidrats de carboni és insuficient front a la despesa calórica diària, el cos cremarà altres sustractes alimenticis, produïnt cetones i perdent massa muscular. Si la ingesta és excesiva, s’acumularà l’excedent en forma de greixos i colesterol. En tots dos casos, la salut i la forma física s’en ressentiran. L’organisme humà disposa de poques reserves de glúcids (glucògen) que son els aliments amb funció energética inmediata. Les reserves de glucògen, hepàtic i muscular, en exercici, s’exhaureixen en poca estona. Per tant, cal considerar l’ingesta d’aliments amb funció energética com un equilibri a mantenir continuament. Ingerir segons la despesa que s’en faci.

EQUIVALÈNCIES

L'energia que es produeix a partir dels aliments es pot medir en calories, en kilocalories, en Calories (amb majúscula) o en joules que és el sistema de mesura internacional. Depén de l’escola i de l’autor.

*  1 caloria = quantitat d’energia per augmentar 1ºC la temperatura d’un gram d’aigua

*  1 caloria = 4,2 joules en el sistema internacional. Veure les etiquetes dels aliments que segueixen les normes de la Unió Europea.

*  1000 calories = 1 kilocaloria = 1 Caloria

Aliments amb funció plàstica. Son els que s’utilitzen per mantenir i reparar les estructures que formen el cos. Essencialment son proteïnes, alguns lípids (greixos, fosfolípids, que formen part del sistema cel·lular i nerviós) i alguns elements minerales com el calci i el fòsfor que formen els ossos. No es pot prescindir de cap d’ells a llarg termini, encara que, si s’en pren suficient normalment, no ve d’uns dies ni tampoc d’unes poques setmanes.

Aliments amb funció metabólica. Son aquells que intervenen en el funcionament del manteniment de les reaccions bioquímiques que donen suport a la vida, com per exemple el ferro de l’hemoglobina pel transport d’oxígen o les vitamines. Aquests aliments també tenen un marge de temps llarg, d’algunes setmanes abans de que es noti la mancança.

En aquest apartat cal esmentar l’aigua, tan imprescindible com a medi ambient del funcionament i suport de totes les reaccions vitals que mereix un capítul apart i que també cal considerar que s’ha de mantenir sempre l’equilibri entre despesa i aport, igual com els aliments amb funció energètica.

Altres funcions dels aliments. Funció de relacions socials i religiosa. Un servidor no és ningú per explicar el que desconeix. Però si que sap que la ment científica no pot menysprear altres formes de pensar i de sentir. Altrament el discurs és ideológic i no científic. A més  a més, socialment, un grup al voltant d'una taula ben parada té un tarannà i un comportament diferent de quan el menjar va escàs. Fotografia: ofrenes religioses d’aliments al Tibet (1983) que demostren l’alt grau de cultura, de civilització o d’humanització, com en volguem dir.

 2-2.- CLASSIFICACIÓ BÀSICA

Es considera que hi ha tres tipus d’aliments segons la seva fòrmula química i capacitat calòrica. Com totes les classificacions, aquesta també es pot  replantejar. Alguns aliments, com es veurà més endavant, están a mig camí entre un i altre grup i depenent de qui ho expliqui es posen en un grup o un altre.

Glúcids. Hidrats de carboni, glícids, farines o sucres, depenent de la terminología que es faci servir. Tots son el mateix grup d’aliments. La pasta italiana, els cigrons, el pa, els caramels, l’arrós, les patates o el sucre del tallat, tots contenen glúcids o hidrats de carboni. El concepte de "sucre", des del punt de vista nutricional, no té res a veure amb la dolçor del gust.

Per la seva estructura distingim dos formes: els glúcids ràpids (sucre, mel, caramels, fruites, etc) són monomoleculars i s’assimilen directament sense cap procés digestiu previ. Els glúcids lents (arrós, farines, fécules, patates, pastes, etc.) tenen una estructura més complexa que fa necessari un procés digestiu i, per tant, d’un cert consum d’energia, per ser assimilats.

Cada 100 grams de glúcids produeixen 400 kilocalories amb un consum d’oxígen de 3,33 mols per la seva assimilació i combustió.

En una dieta equilibrada es considera que els glúcids han d’aportar el 60% de la ingesta calórica. Entre el 10 i el 15%, en forma de glúcids ràpids i del 45 al 50% en forma de glúcids lents.

Lípids. Olis o greixos, també depenent de la terminología que es faci servir. Poden ser d’origen animal o vegetal. Els greixos d’origen animal tenen major contingut en àcids grassos saturats; una dieta excessivament rica en greixos saturats proporciona menor rendiment muscular i té major incidencia en les hiperlipidèmies i hipercolesterolèmies.

De cada 100 grams de lípids s’obtenen 900 kilocalories amb un consum de 9 mols d’oxígen.

En una dieta equilibrada es considera que els lípids han d’aportar el 30% de la ració calòrica diària, preferentement en forma de àcids grassos poliinsaturats (olis vegetals crus).

Proteïnes. O pròtids, formats per aminoàcids, segons quins articles es llegeixin i quina terminología utilitzin els autors. Son aliments nitrogenats, correntment d’origen animal tot i que també es poden obtenir dels vegetals. L’organisme els utilitza preferentment per a la formació de les estructures cel·lulars o tisulars i pels procesos vitals: hormonals, immunitaris, hemostàtics i enzimàtics. En persones sotmeses a fam perllongada, si no disposa d’altres nutrients, l’organisme utilitza les proteïnes per la producció de l’energia mínima per viure, tot i que a un alt cost.

La combustió de 100 grams de proteïnes produeix 400 kilocalories amb un consum de 20 mols d’oxígen. Aquest consum d’oxígen tan elevat dificulta la seva assimilació i metabolització a gran altitud. La combustió de proteïnes no és tan innocent com la de glúcids; en lloc de CO₂ i aigua, les proteïnes produeixen cetones i altres metabolits de difícil eliminació.

La ració de proteïnes ha de ser del 10% de l’aport diari. La ingesta mínima diària ha de ser d’un gram per kg de pes si no es vol reduïr la massa muscular.

Com es veu, doncs, hi ha diversos noms pels mateixos aliments i per les formes de mesurar-los. Esportistes, metges o dietetistes sovint utilitzen noms diferents pels mateixos aliments.

2-3.- MODEL DE DIETA EQUILIBRADA

 (Per un individu de 70 kg de pes i activitat física mitjana)

Plat nacional del Nepal. Dhal-Bhat-Tarkari i Txapati. Llenties, arrós, verdures i pa.

 2-4.- Altres factors amb importancia en nutrició

FIBRA VEGETAL. La cel·lulosa és el material que forma les estructures vegetals. No es pot digerir ni absorbir, excretant-se tal i com s’ha ingerit. La seva presència, però, és necessària pel bon funcionament intestinal, tot i que, depenent de les característiques de cadascú, un excés pot empitjorar una enterocolitis o una dispèpsia gàstrica, que son trastorns comuns a muntanya.

ALCOHOL. Cada gram d’alcohol produeix 7 kcal. Bon aliment per engreixar-se. En un ambient de muntanya presenta dos problemes. El primer és que per una part dificulta les funcions nervioses, disminueix els reflexes i pot alterar el judici i la sensació de perill, amb tot el que aixó pot comportar en un ambient hostil. En segon lloc és un potent vasdilatador que disminueix la resistència al fred. L’alcohol s’ha d’utilitzar de forma molt sàbia i estant ja a recer.

L’acohol és un glúcid o un lípid? Segons l’estructura molecular és un glúcid / sucre, peró aporta una quantitat de calories que s’acosta a les d’un lípid / greix. Pel que es veu cap classificació és definitiva. La realitat sempre és més complexa que el que els humans entenem i sabem explicar

OLIGOELEMENTS I VITAMINES.  El dèficit de qualsevol d’aquests elements acabarà donant problemes per mal funcionament de les reaccions vitals. Tot i que un organisme normal i ben alimentat disposa de reserves per unes 6 a 12 setmanes (depén de quina vitamina, aminoàcid o element parlem), sempre és millor no esgotar les reserves tenint cura d’aquest aspecte de la nutrició. En expedicions llargues (més de 6 setmanes) a gran altitud hi pot haver cert grau de malabsorció intestinal; cal tenir-ho en compte pels suplements o reajustament de les dosis.

2-5.- COMPOSICIÓ DELS ALIMENTS MÉS HABITUALS

El pes es compta tal i com s’obté als comerços. La resta del pes fins al 100% correspon a aigua, cel·lulosa i diverses cendres que no s’aprofiten des del punt de vista calòric.

3.- BALANÇ ENERGÈTIC A SITUACIONS HABITUALS

Ampliació del tema esmentat anteriorment. Ja coneixem que la nutrició té moltes més facetes que l’aport d’energia. No podem deixar de banda la qüestió de les vitamines, d’altres aliments essencials i de l‘aport proteic bàsic i altres necessitats. Totes aquestes necessitats nutricionals tenen un marge d’algunes setmanes i no les inclourem en el capítol del balanç energètic. Des del punt de vista energètic, però, pot ser útil enfocar l’alimentació a muntanya com un equilibri que s’ha de mantenir continuament. Especialment considerarem l’aport d’hidrats de carboni. L’aport d’aigua el tractarem en un capítol apart.

Considerem l’energia com un equilibri. Si l’aport és insuficient, les reserves d’aigua i de glucògen s’exhaureixen ràpidament amb la corresponent disminució de les capacitats. Si l’aport és excessiu augmenta el consum energètic metabòlic, el pes de l’individu i l’esforç necessari per moure’s. Per tant s’ha de mantenir l’equilibri en el seu millor punt. Igualar aport i despesa d’energia.

L'equilibri nutricional no s’ha de confondre amb l’estètica ni amb els desitjos de cada persona respecte de la propia imatge. Aquí el tema és la salut, la muntanya, l’exercici i com la nutrició ho afecta tot plegat. Les modes i els desitjos de cada persona respecte de la propia imatge sòn un altre tema que ha de tractar la sociología o la psicologia i no els qui no hi entenem.

Però, a muntanya, no totes les situacions sòn iguals; no es gasta el mateix a 2000 que a 8000 metres, ni a 20ºC sobre zero que a 20ºC sota zero. Comentem el factors que poden afectar a aquest equilibri.

3-1.- FRED

Les Frases. Fridtjof Nansen (1861-1930. Científic, explorador polar i polític noruec guardonat amb el Premi Nobel de la Pau l'any 1922. 

“Per combatre el fred fa falta roba, aigua i menjar”

“Me'n ric del fred, però temo al vent”

La lluita contra el fred comporta gran despesa energética; tremolar consumeix de forma masiva les reserves de glicògen en minuts. Primer principi de nutrició front al fred; ració diària hipercalòrica, de 4000 a 6000 kcal en repós per mantener l’adequada producció de calor.

La dieta dels esquimals és especialmente hiperlipídica sense que aixó afecti, segons sembla al seu colesterol ni a la salut de les seves artèries. Els membres de les expedicions polars o invernals refereixen augment de l’apetència pels aliments grassos. Aixó deu tenir a veure amb la major capacitat de producció calórica dels lípids (9 kcal front a les 4 kcal dels glúcids o de les proteïnes). El segon principi de l’alimentació en ambient fred: augmentar la part corresponent als lípids a 35 – 45% de la ració diària.

Per acabar, s’ha de tenir en compte que el panícul adipós subcutani és bona protecció i també font d’energia per fer front al fred. Aixó ens porta al tercer principi: la dieta hipercalòrica i hiperlipídica ha de començar algunes setmanes abans de l’exposició al fred.

3-2.- EXERCICI MUSCULAR

L’activitat a muntanya es caracteritza per un exercici d’intensitat mitjana, amb periodes intercalats de repós i/o d’activitat intensa. L’exercici muscular precisa de la combustió de glucosa, pel que la dieta rica en glúcids augmenta la capacitat d’esforç muscular. A més a més, en exercici de llarga durada, els àcids grassos poden ser utilitzats com a combustible amb considerable estalvi de glucosa. Una dosi de café o de té abans de començar un esforç quan es preveu que serà llarg, facilita la mobilització dels àcids grassos, sempre i quan no els haguem oblidat a la dieta anteriorment.

Ingerir glúcids d’absorció rápida durant l’exercici es justifica per mantenir l’indispensable equilibri entre l’aport i el consum amb la mínima despesa energètica en la digestió. La reposició de les reserves de glucògen i d’àcids grassos després de l’exercici es pot fer amb un àpat ric en glúcids d’absorció lenta.

En resum, per un esforç de llarga durada, com és una ascensió a muntanya, una dieta equilibrada o lleugerament hiperglucídica. Glúcids d’absorció ràpida durant l’ascensió, sense oblidar l’aigua i un àpat copiós amb glúcids lents en acabar.

3-3.- ALTITUD

La principal característica de l’altitud és la baixa pressió atmosférica i la disminució de l’oxígen disponible. Com que l’oxígen és part necessària a tota reacció de producció d’energia (Excepte l’anaerobiosi esmentada anteriorment), el problema està en la seva economía quan la disponibilitat és baixa. A la pràctica, a gran altitud es presenten dos problemes. El primer és fisiològic. L’exposició a l’altitud comporta important pèrdua de pes que s’atribueix a les següents causes:

a)  Disminució del que es menja per l’inapetència, pel mal de muntanya i per la manca de facilitats per obtenir aigua i menjar.

b)  Activitat muscular alta amb balanç calòric negatiu.

c)  Pèrdua d’aigua corporal per deshidratació i pels canvis en la distribució dels líquids en relació a l’adaptació a l’altitud.

d)  Malabsorció intestinal per diversos trastorns en relació a l’altitud.

e)  Pèrdua de massa muscular per trastorns de la síntesi proteica per hipòxia.

Des del punt de vista nutricional només podem influïr en els apartats a) i b). La resta dels problemes depenen de l’adaptació a l’altitud de cadascú i de com ho enfoqui.

El segon problema, és de tipus pràctic. A altituds superiors a 4000 metres, l’aigua s’ha d’obtenir de la neu, el que vol dir carregar fogons, encenedors, combustible i perols a l’esquena. En arribar, cerca de lloc arrecerat, que no és prudent encendre foc a la tenda, recerca de neu neta, confecció del lloc on fondre neu i paciència, que per fer un pot d’aigua, caldrà carregar de neu el perol vàries vegades. Si hi afegim que la norma en altitud és la inapetència, flatulència, digestions pesades, dispèpsia i diarrees, la realitat és que la ingesta s’en ressenteix. L’aclimatació, amb els seus canvis hemodinàmics, respiratoris i hormonals diversos, millora parcialment el problema, però no el resol.

Vistes aquestes dificultats, els veterans sempre han recomanat prioritzar l’obtenció de líquids i menjar el que es pugui. Millor alguna cosa que no res.

Malgrat tot, si que es poden donar unes normes generals. L’experiència diu que la major part dels expedicionaris a gran altitud mostren major apetencia pels aliments amb glúcids ràpids i que s’aclimaten millor els que s’alimenten així. La combustió dels carbohidrats ràpids consumeix poc oxígen i, en canvi, produeix CO₂, amb el que millora l’alcalosi respiratòria i moltes de les molèsties del mal agut de muntanya propi dels primers dies. Posteriorment, amb l’organisme ja aclimatat, es reequilibra espontàniament la dieta i pot augmentar l’apetència per molts altres aliments. Destaquem que, malgrat una correcta aclimatació, en altitud sòn freqüents les digestions pesades, les deposicions líquides i imperioses i el meteorisme. Tots aquests trastorns tendeixen a empitjorar amb els vegetals crus, els greixos i els aliments amb proteïnes. Tot aixó s’explica fàcilment quan es té en compte el consum d’oxígen de cada un dels diferents aliments. Expressat de forma diferent que a les taules anteriors:

Producció calórica per cada mol (16 grams) d’oxígen que el sistema respiratori hagi pogut proporcionar

En resum, els consells bàsics per una dieta en altitud sòn:

·      Proteïnes. Tan sols les necessàries per reintroduïr les pèrdues diàries (1g per kg de pes). No tenir pressa els primers dies i esperar cert grau d’aclimatació.

·      Lípids en menor proporció que a baixa altitud (15 - 20%).

·      Glúcids  en major proporció 75 - 80%.

·      Excepte en cas de malaltia, sempre és millor menjar alguna cosa que no menjar.

·      La ingesta calòrica (veure taula següent) ha de ser inferior a la prevista pel mateix treball a baixa altitud. No es pot obtenir energía dels aliments sense oxígen per cremar-los. De manera que no es pot fer mes treball que el que l’oxígen disponible permeti. Augmentar la ingesta més enllà de les necessitats només farà que empitjorar els trastorns digestius i la forma física.

Aquí es planteja un problema. Que cal fer, des del punt de vista nutricional, quan ens enfrontem a l’altitud i al fred al mateix temps? El que hem dit; tenim un problema. O mes aviat un dilema. És evident que un programa dietètic hipocalòric, hipoproteic, hipolipídic i hiperglucídic (altitud) no casa bé amb un programa hipercalòric i hiperlipídic (fred). En altitud, com que la hipoxia potser no permeti augmentar la ingesta, s’han de tenir en compte dos punts. En primer lloc, saber que l’altitud no facilita precisament la resistència al fred (aprimament, disminució de la capacitat d’exercici i de producció de calor, balanç calòric negatiu) pel que s’ha de ser especialmente acurat amb la previsió del temps, amb la roba d’abric, tenda, sac de dormir, combustible per obtenir aigua, etc. En segon lloc, com recomanen molts veterans, la dieta hipercalòrica ha de començar algunes setmanes abans de marxar de viatge per acumular reserves de lípids i aillament pel fred.

NOTA SOBRE L’ALTITUD I L’EBULLICIÓ DE L’AIGUA

En altitud, amb menor pressió atmosférica, l’aigua bull a menor temperatura que a nivel del mar.

Aquest fet té dos implicacions amb importancia:

1.- A gran altitud, la potabilització de l’aigua per la via de l’ebullició pot ser molt costosa en combustible. Ha de bullir més estona per esterilitzar-la bullint a 80º C.

2.- L’arrós, les verdures i els llegums son uns bons aliments en altitud. Però no es poden portar ja cuits pel seu pes. Tampoc es couen bullint a 80º C. Per coure’ls en altitud es recomana portar petites olles a pressió d’alumini, lleugeres, amb important estalvi de pes a la motxilla.

Hi ha alternatives, és clar. Tenir diners suficients i pagar a una agencia i a uns professionals perqué carreguin el pes fins als camps d’altitud i que ho tinguin tot preparat quan arribem.

3-4.- altres contingències i variables

Hi ha molts altres factors que poden influïr en l’equilibri entre aport i despesa. Per exemple, el pes de la motxilla, el mal temps o el vent en contra, l’ansietat, la malaltia, la calor, etc. Tots sòn factors que poden fer augmentar l’esforç, el consum energètic i la deshidratació. En aquestes circumstàncies es recomana augmentar la ingesta de glúcids d’absorció rápida i d’aigua. En cas de disposar de temps i no necesitar l’aport de forma inmediata, és preferible afegir alguns lípids a l’aport i augmentar l’ingesta d’aigua; els greixos sòn molt pobres en aigua.

4.- QUIN  I QUANT MENJAR POSO A LA MOTXILLA?

Donem unes normes generals sobre com plantejar la nutrició a la muntanya, recordant que en cap cas sòn normes rígides i que es conserven millor les forces menjant i bevent de forma regular, encara que no sigui el millor aliment, que aguantant la fam i la set. Aguantar i saber resistir es pot aceptar com una actitud d’entrenament i d’enduriment psicològic, però només quan el risc d’accidents és baix i la jornada curta. No és una actitud raonable des del punt de vista nutricional ni des del de mantenir la forma física i la salut.

4-1.- EXCURSIÓ D’UN DIA:  

En una excursió d’un dia es pot fer la reposició del que s’ha consumit amb un bon àpat en acabar. De manera que podem resumir-ho en quatre punts:

1.      Esmorzar abundant que inclogui glúcids, proteïnes i lípids (ous amb pernil, formatge, cereals, llet, melmelada, fruita, pa, café o té, etc).

2.      Mínim pes a la motxila: 400 grams de menjar per tot el dia: 300 g de glúcids (1200 kcal) incloent caramels, sucre, panses, galetes, pa, etc i 100 g d’aliments proteics i lipídics (650 kcal) en forma de formatge, embotits, fruits secs, etc. Menjar de 200 a 400 kcal cada 4 hores per evitar fases d’hipoglicèmia i d’esgotament.

3.      Tenir especial cura de l’hidratació bevent aigua al ritme de les pèrdues -Veure taula de pèrdues hídriques a l’apartat “Hidratació”-.

4.      Un sopar abundant de 1500 - 2000 kcal ric en glúcids. Si la jornada es preveu llarga i dura, es recomana una dieta lleugerament hiperglucídica els dies anteriors.

LA FRUITA.

Les fruites, aporten vitamines, sals, sucres i aigua. Agraden a moltes persones, especialmente en temps calorós i, en general, son essencials per una nutrició saludable.

Es recomanen a l’esmorzar abans d’una ascensió i a moltes altres situacions al llarg de les excursions, les travesses i els viatges a muntanya.

I doncs, perqué no les hem posat a la motxilla de l’ascensió d’un dia?

Doncs per dos motius.

El primer és que pel seu elevat contingut d’aigua i fibra pesen més que la mateixa aigua i els terrossos de sucre equivalents.

El segon és que sovint es fan malbé a la motxilla, amb el que s’acaba llençant bona part de l’aigua i el sucre previstos. I aixó fa que ingerim menys aigua i menys sucre.

Si, però, i les vitamines i altres aportacions de la fruita?

Cap problema. Tenim dies o setmanes per completar-ho. En una ascensió d’un dia, preocupem-nos de l’aigua i de l’aport de glúcids.

Que potser la fruita no és necessària?

Fals. La fruita és necessària per molts conceptes. Cada dia o gairebé cada dia.

No incloem la fruita a la motxilla del muntanyenc compromés o competitiu pels motius esmentats, però aixó, obviament, no vol dir que no es pugui portar. En una excursió familiar, matinal i sense grans riscos ni competicions, si algú és capaç de carregar unes fruites per fer gaudir als companys, serà una aportació, no només saludable, sinó també socialment agraïda. Un meló o uns prèssecs al voltant d’una font o prop d’una ermita poden ser un regal de la vida. Els aliments, ja hem vist, també tenen funcions socials.

4-2.- TRAVESSA DE DIVERSOS DIES:

L’objectiu és mantenir l’equilibri diari entre el que físicament es gasta i el que cal aportar, amb una dieta variada, apetitosa i de mínim pes.

Calcular entre 3000 i 4000 kcal per dia amb tendència hiperglucídica (proteïnes 10%, lípids 20%, glúcids 70% - Veure la taula d’equivalències pels càlculs). Si la travessa és de pocs dies no és necessari plantejar vitamines ni oligoelements. Pensar només en la nutrició, l’aigua i les sals.

El programa de l’alimentació de cada dia ha de ser semblant al d’una excursió d’un dia. Esmorzar abundant i potent, tenint cura de la hidratació. Ingesta repartida al llarg d’un dia -300 kcal cada 4 hores- Una cura especial en l’hidratació continuada segons les despeses. Reposició de 1500 - 2000 kcal en acabar cada jornada.

4-3.- EXPEDICIÓ A GRAN ALTITUD

Les expedicions a gran altitud tenen 4 fases diferents.

4-3-1.- MARXA D’APROXIMACIÓ

Normalment les marxes sòn a baixa altitud, almenys al principi, tot i que, en ocasions, cal passar collades a altituds considerables. De forma general es pot aplicar el mateix patró que per una travessa d’alguns dies. Dieta lleugerament hiperglucídica de 3500 kcal repartida de la mateixa manera; esmorzar i sopar abundants i 300 kcal cada 4 hores durant la marxa.

Així i tot cal tenir present:

A la major part dels trajectes de les marxes d’aproximació és difícil avituallar-se, pel que s’ha de portar la major part del menjar, pels expedicionaris i pels portadors, des del primer dia. Estalviem carregar el que es pugui obtenir localment. Molta cura amb això.

Un curt relat il·lustratiu sobre el tema.

La primavera de l’any 1982 una expedició de sis membres del Centre Excursionista de Catalunya es va dirigir al Manaslu (8125 m). Van ser 14 dies de marxa, amb 60 portadors, des de la darrera carretera fins establir el campament base.

El mal temps i les allaus, però, van posar les coses difícils. En pocs dies van desaparèixer dos campaments amb els dos companys que hi eren i la totalitat del menjar carregat fins allà.

Els quatre supervivents, afamats, fugitius, pensàvem trobar menjar en arribar als primers pobles de la vall. Error. Era ple monsó.

Els vilatans d’aquelles valls, pensant en les seves famílies, no volien vendre les seves reserves de menjar, a cap preu, a uns visitants que marxaven. Preferien guardar les patates, les gallines i els ous. Deien: “ Ve el monsó. Els meus fills no menjaran dels teus dòlars”.  

Ells eren més savis, però nosaltres teníem fam.

Al capdavall, amb un saquet d’arrós i uns pots de mel que havien sobreviscut a la catàstrofe, mastegant unes flors carnoses que trobàvem, uns quants caramels que vàrem comprar en un poble que tenia escola i un parell d’ous el darrer dia de marxa, vàrem arribar a la carretera i poder agafar un vehicle cap a Kathmandu. Un servidor havia passat, en 8 setmanes, de 84 a 66 kg. Els demés, més o menys per l’estil.

Haviem baixat en 8 dies el que havia costat 14 dies per pujar.  La fam dona ales.

   

A valls més densament habitades, tot i que és possible trobar aliments locals (arròs, blat de moro, patates, farina, etc), altres aliments (ous, carn, formatge, llenties, etc) són difícils de trobar. Son massa cars i sovint les seves elits els monopolitzen. La dieta, doncs, tendeix a ser hipoproteica i hipolipídica, pel que es convenient portar un suplement proteic pels àpats de cada dia.
  Durant la marxa del dia, de vegades molt llarga (els punts d’aigua per fer nit són els que són i no es pot fer nit sense rehidratar-se) la fila d’expedicionaris i portadors pot ser molt allargassada. No es pot disposar del que porta l’expedició fins al final del dia. Per tant, l’aigua i el menjar d’aquell dia s’han de repartir abans de començar la caminada.
Si el terreny és sec i l’aigua escassa, s’ha d’organitzar el trajecte en funció dels punts d’aigua. Descans i rehidratació a cada font.

4-3-2.- CAMPAMENT BASE

La major part dels campaments base es situen a altituds entre 4500 i 5300 m. Durant els primers dies, la norma és la disminució de l’apetència i de la quantitat del que es menja; es relaciona amb la nàusea del mal agut de muntanya (MAM). En aquesta primera fase es recomana:

·   Evitar els esforços i els aliments rics en lípids i proteïnes que poden empitjorar el MAM.

·  Alimentació hiperglucídica. Els glúcids precisen menys oxigen per ser assimilats i produeixen mes CO₂, compensen l’alcalosi respiratòria, es toleren millor i alleugen el MAM.

·  Passats els primers dies, conforme avança l’aclimatació, es va reequilibrant la dieta fins arribar a les 2800 ó 3200 kcal per dia.

LIOFILITZATS I PRECUINATS.

S’ha de mirar bé la composició de cada producte. En general, però, els aliments liofilitzats sòn útils a muntanya pel seu poc pes i perquè poden ser una bona base per cuinar plats apetitosos. No obstant s’ha de tenir en compte que pocs contenen, per si sols, una dieta equilibrada. Els preparats liofilitzats clàssics per muntanyencs solen ser rics en proteïnes i lípids, però insuficients en glúcids. Per un menjar complet es poden afegir glúcids en forma de flocs de puré de patata, arròs, cuscús o pasta i afegir l’aigua proporcional.

Altres precuinats, com els de pasta instantània, molt comuns a l’Himàlaia, els d’arrós o de cuscús, contenen glúcids però sòn pobres en lípids i proteïnes. Sòn útils com a complement si es busca una dieta hiperglucídica, però si es vol equilibrada s’haurà d’afegir formatge, una llauna de tonyina o de sardines, embotit, etc.

4-3-3.-CAMPAMENTS D’ALTITUD

Als campaments d’altitud, la ració diària disminueix de forma dràstica per sota de les 1500 kcal per dia. La disminució del que es menja, junt amb la hipòxia, l’esforç i els trastorns digestius expliquen la pèrdua de pes en altitud. Les causes de la disminució de l’aport nutricional sòn diverses:

·  Els aliments i el combustible s’han de transportar, amb esforç, a l’esquena, de forma que mai sòn abundants.

·   La preparació, en ambient hostil i sense aigua és lenta i difícil.

·   El cansament, la deshidratació i l’altitud, produeixen inapetència i dificulten la preparació.

·  Les racions s’organitzen segons criteris tècnics i logístics, però rarament tenen en compte els gustos personals. Els canvis en l’apetència en altitud expliquen parcialment la disminució de la ingesta, senzillament perquè no ve de gust.

·  La hipòxia produeix amb freqüència trastorns digestius, nàusea, flatulència, diarrea, etc, que dificulten encara més el menjar.

En altitud es recomana dieta hiperglucídica amb glúcids ràpids i 1 gram de proteïnes per kg de pes, fins arribar, almenys, a les 2500 kcal per dia. S’han de menjar tants glúcids, ràpids o lents, com es pugui i el cos ho toleri. Beure de 3 a 6 litres d’aigua cada dia per mantenir bona hidratació.

Per assegurar els mínims esmentats, convé que l’expedició tingui presents els següents punts:

·   Facilitats per cuinar i fondre neu. Fogons que no es tombin, combustible que cremi bé en altitud, cassoles a pressió, encenedors i mistos adequats a l’ambient hipòxic i humit i estratègicament situats, etc.

·   Logística treballada i bon aprovisionament dels camps amb aliments abundants, adequats, variats i al gust dels components.

·   L’aigua bull a menor temperatura en altitud, pel que alguns aliments no es poden coure sense una olla a pressió.

·   En altitud és important resistir però es resisteix millor ben alimentat i hidratat. S’ha de programar amb disciplina l’esforç de fondre neu, cuinar i menjar en les pitjors condicions.

·   Si l’expedició s’allarga més de 4 a 6 setmanes, es prudent aportar les vitamines i els oligoelements que siguin escassos a la dieta: àcid ascòrbic, vitamines del grup B, ferro, magnesi, calci i fòsfor.

4-3-4.- LA TORNADA

La pèrdua de pes en altitud es considerable, però la recuperació és immediata en perdre altitud. El descens es caracteritza per una gana ferotge, més per la freqüència que per la quantitat de cada menjada. La causa està en l’esgotament de totes les reserves i la necessitat de restaurar-los. Menjar en un dia de 6000 a 7000 kcal no és estrany per una persona sana de pes mitjà. Cal destacar la freqüència d’aparició de quadres diarreics, no sempre infecciosos, durant aquest període, que poden dificultar la recuperació. Es recomanable extremar les precaucions amb l’aigua i els aliments crus i menjar de forma ordenada. També és freqüent, en perdre altitud, un augment de la diuresi per eliminació de l'aigua acumulada amb una aclimatació inadequada.

DOS EXEMPLES DE RACIONS D’ALTITUD (Ració diària per dos persones).

5.- HIDRATACIÓ

El cos humà està format en un 60 – 70 % d’aigua. Venim de l’aigua i som aigua. Enfoquem de nou la qüestió com el d’un equilibri a mantenir. La següent ecuació resumeix els components de l’equilibri:

Ingesta H₂O + Produció endógena H₂O = Pèrdues per: sudoració + orina + respiració.

L’excés d’aigua en una persona sana, esportista o treballador, no té altre efecte que l’augment de la diuresi. Pel contrari, si les pèrdues d’aigua sòn superiors a les entrades apareix deshidratació, fatiga muscular i disminució de l’atenció en els cassos lleus, podent arribar a l’afectació hemodinàmica per hipotensió, insuficiència renal i trastorn de la consciència. Millor doncs, pecar per excés que per defecte.

El problema que es planteja amb freqüència és el de l’obtenció de l’aigua. No existeix, ni pot existir cap medicament que canviï la necessitat d’aigua perquè les funcions respiratòria, excretora de residus i termoreguladora, que sòn bàsiques per la vida, funcionen amb aigua i fan perdre aigua. Excepte que canviem la fisiologia, no hi pot haver altre consell mèdic que el d’adequar els itineraris a les fonts d’aigua, fondre la neu o transportar-la. Alguns consells que hem sentit (una pedra a la boca per fer saliva i enganyar la sensació de set, no beure per no suar, etc) o sòn inútils o sòn directament perillosos.

PRODUCCIÓ ENDÒGENA D’AIGUA.

Alguns processos metabòlics acumulen aigua que s’allibera en determinades circumstàncies. Per exemple, per cada gram de glucògen s’emmagatzemen 3 grams d’aigua que s’alliberen en consumir-se el glucògen. Aquest és un altre argument a favor d’una dieta hiperglucídica abans d’un esforç a muntanya.

PÈRDUES PER SUDORACIÓ

La contracció muscular produeix un 25% d’energia mecànica i un 75% de calor. Aixó obliga a posar en marxa mecanismes per dissipar la calor obtinguda, altrament, la temperatura corporal augmentaria de forma perillosa amb risc d’aparició de malaltia per calor o cop de calor (MCC). La sudoració és el principal mecanisme de termoregulació: humidificació de la pell i pèrdua de calor per evaporació. Els ambients secs i ventilats sòn on es perd més calor i aigua per aquest mecanisme, però com que el subjecte percep la pell seca, sovint no és conscient de la pèrdua. En canvi, els ambients càlids i humits, on la suor no s’evapora amb facilitat, sòn on és més fàcil que aparegui MCC. Sigui com sigui, les pèrdues per sudoració, amarats de suor o amb la pell seca, s’han d’anar compensant abans de que aparegui la set. Com que la suor és salada, no s’ha d’oblidar incloure sals a la reposició hídrica.

Darrerament és freqüent sentir a parlar de les drogues a la muntanya. Bé està que s’en parli si, com sembla, es prenen amb freqüència. Respecte de l’aigua i la sudoració, cal esmentar que hi ha diverses drogues de disseny, àmpliament utilitzades en festes i discoteques per estimular l’activitat i foragitar la son. Aquests medicaments amb efectes estimulants i anticolinèrgics, disminueixen la capacitat de suar amb els nefastos efectes que sòn d’esperar en cas d’exercici i calor (MCC). 

QUADRE DE PÈRDUES D’AIGUA PER SUDORACIÓ

PÈRDUES PER ORINA

Una persona normal de pes mitjà i en repòs, necessita uns 50 mililitres d’aigua cada hora per poder eliminar dissolts a l'orina tots els productes de degradació que l’organisme produeix. Els ronyons, però, tenen gran capacitat per concentrar la orina per estalviar aigua, si la situació ho demana; així i tot, necessitaran almenys 25 mililitres d’aigua per hora per mantenir la seva funció. En cas d’augment del metabolisme i de la producció de detritus (per exemple exercici violent, grans traumatismes, desnutrició amb crema de proteïnes estructurals del cos per produir energia, etc) els ronyons poden necessitar més de 100 mililitres d’aigua per hora per excretar-ho tot. L’excés d’aigua només dona problemes físics en alguns pocs casos: A) Aquelles persones amb trastorns que comprometin l’equilibri hídric, sigui per excés de pèrdues per orina (diabetis mellitus, diabetis insípida, lesions tubulars renals, etc) o sigui per dificultat en l’eliminació de l’aigua sobrera (insuficiència renal o cardíaca, síndrome de secreció inadequada d’hormona antidiürètica, etc). Aquestes persones han d’ajustar el balanç d’aigua de forma rigorosa i personalitzada.

B) Pacients amb malaltia potomaníaca que s’intoxiquen d’aigua bevent més de 10 litres al dia sense necessitat. Una raresa.

PÈRDUES RESPIRATÒRIES

En situació de repòs a nivell del mar, una persona de mida mitjana inspira uns 6 litres d’aire ambient per minut i espira el mateix, però amb aire saturat de vapor d’aigua. La pèrdua mitjana és d’uns 200 mL d’aigua per dia. Però una altre persona que, per exercici o per altitud, ventili 60 litres per minut pot tenir unes pèrdues de més de 2 litres al dia per aquesta via.

A gran altitud augmenta la pèrdua d’aigua per via respiratòria perquè l’aire, molt sec, necessita més vapor d’aigua per saturar-se. En canvi, el fred disminueix la pèrdua, ja que espirant-se a una temperatura lleugerament inferior a 37ºC necessita menys vapor d’aigua per saturar-se. En tot cas, aquests dos factors no pesen gaire comparats amb el de l’augment de la ventilació per minut.

DESHIDRATACIÓ

Com veurem més endavant la set i la deshidratació son termes relacionats, però no sinònims ni paral·lels. La pèrdua d’aigua i la disminució de la capacitat d’esforç si que sòn directament proporcionals. La pèrdua de 3 litres (6% en un individu de 75 kg amb 50 litres d’aigua) produeix la disminució de la capacitat d’esforç en un 40%. Si la disminució és de 6 litres, la capacitat d’esforç es redueix en un 60%. En un ambient hostil, com és la muntanya, la rehidratació ha de ser conscient, activa i continuada; en cas contrari s’allarguen els horaris previstos, apareixen el cansament, la manca d’atenció i el risc d’accidents. Aixó en els casos lleus. Els casos greus de deshidratació poden comprometre seriosament la supervivència.

Cal sospitar deshidratació quan a muntanya apareguin els següents símptomes o signes: fatiga severa, manca d’atenció, pell i mucoses seques, rampes musculars, desorientació, taquicàrdia superior a 120 batecs per minut o taquipnea superior a 24 respiracions per minut després de 10 minuts en repòs.

Una vegada establerta la aproximació diagnòstica, el tractament és el repòs i la rehidratació per via oral, tan aviat com sigui possible, amb aigua, glucosa i sals. En ocasions, a la deshidratació s’hi afegeixen diarrees, vòmits, febre i altres trastorns, agreujant la pèrdua d’aigua i de sals. Si la deshidratació es veu així agreujada cal pensar en l’evacuació i el tractament de rehidratació endovenós.

QUÉ S’HA DE BEURE, COM S’HA DE BEURE I QUAN S’HA DE BEURE?

La sensació de set, que és un mecanisme de defensa, es basa en la hiperosmolaritat i l’hemoconcentració. Per tant es basa en la manca d’aigua ja establerta. Pèrdues inferiors a un 5% del total, entre 2 i 4 litres, sobretot si al mateix temps s’han perdut sals, poden no ser ben detectades pel mecanisme de la set. Guiant-se per la seva set, un individu es pot passar el dia al darrera de la cantimplora i bevent sempre pel darrera de les seves necessitats. Un estómac normal no accepta més 500 mililitres d’una vegada ni pot absorbir més 800 mililitres en una hora, de manera que la ingesta d’aigua s’ha de dosificar.

Durant una ascensió o trajecte a la muntanya s’ha d’ananr reemplaçant la pèrdua d’aigua bevent petites quantitats cada hora. La quantitat mitjana per un individu de 70 kg durant un dia de marxa, a la primavera i amb una motxilla de 10 kg és de 300 mililitres / hora. La quantitat, lògicament, augmentarà segons major siguin el pes de l’individu, la temperatura ambient i l’esforç realitzat i com menor sigui el grau d’entrenament. La ingesta periòdica d’aigua assegura major capacitat d’esforç, disminuïnt els riscos i les molèsties musculars dels dies següents.

L’esforç, ademés de produir calor i de gastar aigua i sals, consumeix glucosa. La reposició completa de les pèrdues ha d’incloure aigua, glucosa, sodi i potassi, com a mínim. Per exemple, afegir a l’aigua que es begui periòdicament, caramels, mel, panses, fruits secs o formatge. Les fruites, si es poden portar, poden ser d’ajuda pel seu contingut en aigua, sals i glucosa. Respecte a la reposició de sals, s’ha de tenir present que la major part dels productes de rehidratació que hi ha al mercat i que la publicitat ofereix com a científicament estudiats per la rehidratació oral, sòn hipertònics respecte de les pèrdues per sudoració. Altrament perdrien quota de mercat per manca de sabor. Llegir bé la composició i dil·luïr-los amb aigua, més o menys a la meitat o un terç.

What do you want to do ?

New mail

Proposta de protocol pel tractament de l'Hipotèrmia accidental

MANEIG DE L’HIPOTÈRMIA ACCIDENTAL 

Introducció

Els metges que treballen en medicina crítica i d’emergències, en atenció prehospitalària, en cirugía cardiaca o amb programes de circulació extracorpòria (ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenator) es poden trobar amb la necessitat d’haver d’assistir a víctimes d’hipotèrmia accidental severa. És important fixar-se en la tria dels pacients hipotèrmics que, potencialment, es poden beneficiar del trasllat a un hospital terciari. Sovint les decisions preses en la primera assistència fan que un pacient sigui sotmés a un llarg trasllat a un hospital que no disposi dels mitjans adequats per a l’assistència d’una hipotèrmia severa. La International Commision for Alpine Rescue (http://www.ikar-cisa.org), International Society for Mountain Medicine (http://www.ismmed.org) i el comité mèdic de la Union Internationale des Associations d’Alpinisme (http://www.uiaa.ch) han promocionat l’obtenció de dades i la publicació de protocols prehospitalaris de classificació i maneig de les víctimes d’hipotèrmia severa a les muntanyes (1). Els principis bàsics de classificació, reanimació i maneig de les víctimes d’hipotèrmia accidental, son els mateixos tant en ambient marítim, a les muntanyes, com en ambient urbà (2).

Definició

Es defineix hipotèrmia com temperatura corporal central (TCC) per sota de 35ºC. Es classifica com lleugera (TCC 35-32ºC), mitja (TCC 32-30ºC) i severa (inferior a 30ºC).

Patofisiologia

L’hipotèrmia, normalment és el resultat de: 

• Una lesió immobilitzadora en un entorn fred.

• Exposició a un entorn especialmente fred sense protección.

• Inmersió en aigua freda. 

L’activitat muscular i els procesos catabòlics de l’organisme, produeixen calor; el calor es perd per radiació, convecció, conducció i evaporació, particularment del vapor d’aigua procedent de la pell i dels pulmons. 

La termoregulació és l’equilibri entre la producció de calor (termogènesi) i l’eliminació de calor (termòlisi). És un equilibri actiu per mantenir la temperatura corporal el més propera possible a 37ºC per permetre als sistemes enzimàtics funcionar. El marge de temperatures de funcionament metabòlic òptim és  estret. En situació d’hipotèrmia lleugera, els mecanismes de termoregulació funcionen al màxim en un intent de combatre la pèrdua de calor. Si la situació empitjora i la temperatura central continúa baixant, el sistema termorregulador s’esgota i s’arriba a la mort per fallada cardiorespiratòria.

L’hipotèrmia produeix:

Hemodinàmia. Canvis característics a l’electrocardiograma (ona J d’Osborn). Si és severa pot produïr disrítmies cardiaques letals o asístole. La seqüència típica és la progressió des de la bradicardia sinusal, passant per la fibril·lació auricular, fins a la fibril·lació ventricular i l’asistòlia. El maneig barroer del pacient o els canvis sobtats de la posició poden provocar fibril·lació ventricular sobtada en qualsevol moment. 

Respiratori. La taquipnea inicial és reemplaçada per disminució del volum corrent i de la freqüència respiratòria; la broncorrea predisposa a la pneumònia per retenció de secrecions. La corba de disociació de l’hemoglobina es desplaça a l’esquerra comprometent l’alliberament d’oxígen als teixits. Acidosi respiratòria per depressió respiratòria d’origen neurològic i hipercapnia.

Sistema nerviós. El sistema nerviós central es deprimeix progressivament amb la corresponent disminució de la consciència. La lleugera descoordinació inicial progressa, passant per la irritabilitat i l’agitació, fins a la letàrgia i al coma. En hipotèrmia, la disminució dels requeriments d’oxígen del cervell, el pot protegir de la lesió anòxica o isquémica en cas d’aturada cardiorrespiratoria (3). 

Funció renal. L’anomenada diuresi per fred es deu a l’adrenèrgia inicial amb augment del cabal cardiac, a malfuncionament de la capacitat tubular renal de concentració de l’orina i a l’augment del volum plasmàtic central degut a la vasoconstricció periférica. La pèrdua de líquid pot ser tan important com per necesitar reanimació hídrica en el tractament de les víctimes d’hipotèrmia. El pacient hipotèrmic immòbil és propens a presentar rabdomiolisi, mioglobinúria i necrosi tubular aguda.

Endocrinologia i metabolisme. Els receptors adrenèrgics s’alteren en l’hipotèrmia severa, pel que les drogues vasoactives (noradrenalina, dobutamina, dopamina, etc.) poden no ser efectives, acumulant-se fins nivells tòxics i produïnt efectes no desitjats quan el pacient és recalentat (4). Apareix sortida de plasma de l’espai vascular a l’espai intersticial i la conseqüent hemoconcentració amb disfuncions plasmàtiques i endocrinològiques. Inicialment, l’augment de la secreció d’insulina i la glucogenolisi, mobilitzen les reserves de glucosa, però apareix hipoglicèmia quan les reserves s’esgoten. Acidosi per augment de la producció d’àcid làctic pel tremolor i la contractura muscular de teixits amb mala perfusió.

Coagulació. Aparició de trastorns com la coagulació intravascular disseminada i a fenòmens hemorràgics. A més a més hi ha alteracions de la coagulació per disfunció plaquetar i allargament del temps de coagulació per alteració de la via extrínseca (5,6). 

Funció hepática. La funció hepática és deprimida, portant a l’acumulació de drogues no metabolitzades i a dificultat en la metabolització de diversos metabòlits, com l’esmentat àcid làctic. 

Extremitats. Les extremitats són vulnerables a la congelació com a resultat de la vasonconstricció, de l’hipoperfusió i de l’hemoconcentració.

Conseqüències de l’hipotèrmia en els pacients traumàtics

Fins ben avançada la década dels 80 del segle passat es consideraba que la “triada letal” formada per hipotèrmia, acidosi i coagulopatia, era la major causa de mortalitat dels ferits en situación crítica. Els pacients tenien més probabilitat d’acabar morint a les unitats de Medicina Intensiva per acidosi persistent o coagulopatia no resolta, que a la fase inicial al quirófan durant les intervencions per reparar perforacions viscerals o osteosíntesis de fractures greus. Fins i tot en ambients urbans quan el temps de transport a l’hospital més proper és inferior a 15 minuts, més del 50% dels pacients amb lesions penetrants són hipotèrmics en ingresar al Servei d’Urgències. Naturalment que el clima i la temperatura ambient influeixen en aquesta xifra (7). Comparada amb la dels pacients normotérmics, la mortalitat augmenta fins a 50% més en els pacients hipotèrmics segons diversos estudis fets en traumàtics (8). Els pacients molt joves o molt vells, els que presenten cremades, traumatismes cranioencefàlics (els mecanismes de termoregulació hipotalàmics es poden veure alterats) i els pacients amb lesió de la medul·la espinal alta que afectin a la cadena simpática sòn especialmente propensos a l’hipotèrmia. Aquests pacient s’han de considerar poiquilotèrmics o amb escassa resposta de defensa front a la pèrdua de calor. La prevenció per minimitzar la pèrdua de calor i, si és indicat, el recalentament actiu, són components essencials per una bona assistència als ferits (9). 

Classificació etiológica de l’hipotèrmia

· Hipotèrmia aguda

L’hipotèrmia apareix per exposició aguda a fred intens que sobrepassa les possibilitats de termoregulació. Abans d’aixó, però, les reserves de glicògen s’han esgotat amb la tremolor i s’han produït els canvis en els fluids corporals esmentats anteriorment. Aquest tipus d’hipotèrmia es dona per exemple a les víctimes d’allau o en l’inmersió en aigua freda. En aquests casos la resposta al fred apareix en els primers 4-5 minuts. Comença per adrenèrgia amb vasoconstricció perifèrica, hiperventilació i taquicàrdia, podent arribar en un primer momento a la inmersió i l’ofegament o a l’aturada cardiorespiratòria per reflexe vagal i espasme de glotis. En els supervivents d’aquest primer xoc per fred, l’hipotèrmia pot tardar uns 30 minuts en establir-se (10). El temps de supervivència dependrà del balanç entre l’eficàcia de la resposta termoregulatòria possible, la roba d’abric i l’aïllament i la temperatura de l’aire o de l’aigua (11).

· Hipotèrmia subaguda

Pot afectar a un alpinista aïllat a la muntanya. Hi ha una lenta, però continua, pèrdua de calor i depleció progressiva de les reserves energètiques. La tasa de supervivencia es relaciona amb la situació física i mental del subjecte, el seu equipament aillant i la severitat de les condicions ambientals. Apareixen els trasvasos de líquids entre els diferents compartiments corporals i l’hipovolèmia, esmentats anteriorment, amb necessitat de reanimació amb líquids endovenosos amb el recalentament.

· Hipotèrmia subcrònica

L’exemple clàssic és el del pacient ancià, immobilitzat per fractura del coll del fémur per una caiguda a casa seva. L’hipotèrmia és d’inici insidiós i lent però complicada per la depleció de les reserves d’energia, rabdomiolisi, insuficiència renal aguda, acidosi metabòlica i hipovolèmia deguda als canvis en la distribució dels líquids ja descrita. La reanimació és complexa per l’inestabilitat hemodinámica, les comorbilitats dels ancians i les freqüents complicacions com les infeccions del tracte respiratori i l’isquèmia miocàrdica o de les extremitats, pel que la mortalitat és elevada. El recalentament ha de ser lent i molt acurat en aquests pacients tan fràgils.   

Assistència prehospitalària

En la primera assistència al lloc de l’accident,  s’ha d’utilitzar un termómetre epitimpànic que arribi a temperaturas baixes (1) per mesurar la temperatura central.

Classificació i estadiatge de l’hipotèrmia en la primera assistència segons la situació clínica.

La Societat Suïssa de Medicina de Muntanya ha proposat el mètode més pràctic i el més utilitzat, que no es basa tan sols en la temperatura central i que es pot portar a terme per personal no mèdic amb mínim entrenament (1):

• Grau I. Pacient conscient i tremolant (35-32ºC).

• Grau II. Pacient somnolent que no tremola (32-28ºC).

• Grau III. Pacient inconscient però amb signes vitals presents (28-24ºC).

• Grau IV. Absència de signes vitals; mort aparent (24-13ºC).

• Grau V. Mort per hipotèrmia irreversible (temperature central inferior a 13ºC).

Pacients severament hipotèrmics s’han reanimat amb èxit després de diverses hores en asistòlia. El cas descrit amb la temperatura central més baixa que es va poder reanimar sense lesions neurològiques va ser a 13,7ºC (12). Òbviament, el major repte pels clínics és la diferencia entre els graus IV i V de la víctima. Les dades que diferencien el grau V  sòn:

1.- El tórax i l’abdomen no sòn compressibles.

2.- El cor sempre és en asistòlia (al grau IV hi pot haver asistòlia o fibril·lació ventricular).

3.- La temperatura central és inferior a 13ºC.

4.- El potassi sèric és superior a 12 mEq/L. 

Naturalment que no es pot reanimar a totes les víctimes amb hipotèrmia; l’hipotèrmia pot ser la consequència i no la causa de la mort i per tant no és adequat reanimar ni recalentar a aquests pacients. És important recordar que unes ferides letals sòn contraindicació per a la reanimació.

A les víctimes d’allaus el temps d’enterrament a la neu i la presència d’una bossa d’aire prop de les vies respiratòries sòn factors pronòstics. Les víctimes enterrades més de 35 minuts sense bossa d’aire no sobreviuen. Malgrat tot, amb un temps de soterrament superior a 35 minuts però amb bossa d’aire, tractar l’hipotèrmia pot ser la clau de la supervivència de la víctima després de l’extracció. L’extracció ha ser ser acurada i suau ja que un maneig descurat pot produïr fibril·lació ventricular o asistòlia. En absència de signes vitals, quan es suposa que la víctima és en asistòlia i la temperatura central és superior a 32ºC, a la reanimació s’afegirà el suport vital avançat segons protocol habitual. Si es té èxit, el pacient es transportarà a un centre hospitalari amb possibilitats d’assistència intensiva. Si no es té èxit després de 20 minuts de reanimació es pot considerar al pacient mort. En el cas de soterrament prolongat, si la temperatura central és inferior a 32ºC en presencia de bossa d’aire i sense obstrucció de les vies respiratòries per neu o per vòmit, s’assumirà que es tracta d’hipotèrmia severa grau IV; en aquest cas es començara suport vital avançat i recalentament. Malgrat aixó, si la via aèria es mostra obstruida, la víctima es considerarà no reanimable.

Algorisme de l’assistència prehospitalària del pacient amb hipotèrmia accidental severa. Algorisme 1. (Llegenda: SVA: suport vital avançat. RCP: reanimació cardiopulmonar. PIAR: protocol d’inducció anestèssica rápida. UCI: unitat de cures intensives. CEC: circulació extracorpòria.  

Guies de reanimació segons el grau d’hipotèrmia

Grau I. Proporcionar abric i aïllar del vent, de la pluja i de la neu. Donar begudes calentes i ensucrades i menjar. Animar a tremolar o a fer exercici, en la mesura que sigui posible, per  generar calor. S’ha de considerar la possibilitat d’evacuació si es sospita una lesió oculta o alguna comorbilitat existent que pugui haver precipitat l’hipotèrmia, com per exemple l’ingesta d’alcohol o altres tòxics.

Grau II. El pacient no tremola i és vulnerable als trastorns del ritme per un maneig aspre o inacurat. S’ha d’assistir en decúbit lateral per protegir la via aèria (excepte, obviament, en el cas de sospita de lesió de la columna vertebral) i s’ha de recalentar amb els mitjans de que es disposi. Si manté el reflexe nauseós i és capaç d’empassar sense risc de broncoaspiració, s’han d’administrar begudes calentes i ensucrades i menjar. Evacuar a un hospital amb possibilitat de cures intensives. Les víctimes d’allau o d’accidents acuàtics que han estat enterrats a la neu o submergits però que hagin sobreviscut, tenen elevat risc de complicacions respiratòries tardanes com edema pulmonar, destret pulmonar o pneumonitis per broncoaspiració (13).

Grau III. El pacient presenta reducció de la consciència i s’ha de considerar a un pas de la fibril·lació ventricular o de l’asistòlia si es maneja de forma inapropiada. Es considera prudent procedir a intubació orotraqueal i connexió a ventilació mecánica de forma que es protegeixi la via aèria i s’optimitzi la ventilació, però només si es pot mantenir aquest tractament durant el transport. Obtenir una via venosa pot ser difícil per la vasoconstricció i per les condicions ambientals però és esencial per una seqüència rápida d’inducció anestèssica i d’intubació. Hi ha risc de que la laringoscòpia i l’intubació precipitin la fibril·lació ventricular o l’asistòlia i de que el temps necessari per la maniobra prolonguin excessivament el temps d’extracció i d’evacuació, pel que cada cas ha de ser valorat individualment. Es posaran en marxa mesures d’aïllament i de recalentament per minimitzar ulteriors pèrdues de calor. Evacuació a un hospital terciari amb possibilitats de recalentament central per via BCE (bomba circulació extracorpòria) o amb ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxigenator).

Grau IV. Pacient severament hipotèrmic i aparentment mort. Reflexes tendinosos absents, pupil·les midriàtiques i no reactives a la llum. S’ha de començar la reanimació cardiopulmonar (RCP) inmediatament amb la condició de que, una vegada s’hagi començat es pugui continuar fins arribar a l’hospital de referencia (14, 15). Aquesta afirmació s’explica perqué en hipotèrmia severa pot ser molt difícil confirmar la presencia de ritme cardiac o de ventilació espontània i que la  RCP pot desencadenar, per si mateixa, l’aparició de fibril·lació ventricular, pel que aturar-la pot ser mortal pel pacient. Aquestes víctimes s’han de transportar inmediatament a un hospital terciari amb possibilitats de CEC o ECMO; traslladar-les inicialment a un hospital sense aquestes possibilitats pot fer perdre un temps preciós per la supervivencia del pacient. En situacions més aillades o remotes, sense un hospital terciari en molts kilòmetres es poden utilizar altres guies de tractament (16).

Suport vital avançat en hipotèrmia

Intubació orotraqueal i connexió a ventilació mecànica amb estrategia ventilatòria protectora (Pressió final d’espiració positiva elevada [PEEP], volum corrent baix). Palpar el pols carotidi o, si és posible, observar la corba de l’electrocardiograma durant més de 60 segons abans de concloure que hi ha asistòlia i absència de cabal cardiac. Si la víctima no té pols carotidi o hi ha dubtes, començar reanimació cardiopulmonar inmediatament (Recordar l’observació anterior esmentada: només en el cas de que es pugui mantenir continuament fins l’arribada a l’hospital). La relació massatge cardiac / ventilació ha de ser la mateixa que en el pacient normotèrmic: 60 compressions i 15 inspiracions per minut. Els líquids endovenosos han de ser càlids / temperats i no a temperatura ambient. Les sol·lucions amb lactat (Ringer, Hartmann) no s’han d’utilitzar perqué en hipotèrmia la metabolització hepática del lactat pot estar afectada, havent-hi lactacidosi plasmàtica franca (17). S’ha demostrat que l’adrenalina millora la perfusió coronària en asistòlia per hipotèrmia, però no augmenta la supervivència, en  experiments fets en porcs (18, 19). L’adrenalina i altres drogues vasoactives s’han d’administrar amb molta prudència i sota coneixement d’expert quan la temperatura central és inferior a 30ºC per dos motius: a)  els receptors adrenèrgics responen malament a baixes temperatures i b) la disminució del metabolisme de les drogues pot portar a concentracions plasmàtiques potencialment toxiques d’una droga administrada repetidament, que poden produïr efectes no desitjats quan augmenta la temperatura central. L’amiodarona presenta els mateixos problemes (20). Quan la temperatura central, amb el recalentament, superi els 30ºC, els intervals entre les successives dosis dels fàrmacs s’han de multiplicar per dos fins que la temperatura central sigui propera a la normal; a partir d’aquí les dosis poden ser les habituals en qualsevol reanimació. Els trastorns del ritme que apareixen en hipotèrmia, excepte la fibril·lació ventricular, tendeixen a resoldre’s espontàniament quan la temperatura central es normalitza. La bradicardia sinusal és pot considerar fisiológica i no cal utilizar marcapasos excepte que persisteixi després del recalentament. La desfibril·lació es pot utilizar abans de l’arribada a l’hospital, però no en més de tres ocasions si no és efectiva, encara que la fibril·lació ventricular o la taquicardia ventricular persisteixin després de tres descàrregues, fins que la temperatura central superi els 30ºC (21, 22).

Efecte de recaiguda (Afterdrop)

S’anomena efecte recaiguda o “afterdrop” al descens continuat de la temperatura central quan ja s’ha protegit a la víctima del fred i que apareix durant el recalentament, tant extern com intern. És important tenir-ho en compte perqué el descens de la temperatura central pot arribar a provocar fibril·lació ventricular malgrat haver començat el recalentament (23). És considera degut a la redistribució de sang procedent de territoris freds que retorna al nucli central quan reapareix el cabal cardiac per les maniobres de reanimació o de recalentament (24, 25, 26).

Col·lapse peri-rescat

Hi ha molts exemples de víctimes que están sent rescatades, aparentment estables i conscients, que presenten una situación de col·lapse amb símptomes que van desde el síncope fins a la fibril·lació ventricular i l’asistòlia (27). S’han descrit morts inmediatament abans, durant o inmediatament després del rescat; també 24 hores més tard (28-30). L’extracció vertical de la víctima pot portar augmentar aquest risc per major pèrdua de líquids (27); es pot prevenir mantenint horitzontal a la víctima.

Aïllament i recalentament

Les mesures generals inclouen protegir del fred, maneig acurat del pacient, retirar tota la roba mullada, normalment tallant-la. La víctima s’ha d’aïllar del terra i protegir del vent, la pluja o la neu. El recalentament pot ser:

1. Endogen (animant al pacient a tremolar o a fer exercici i a produïr la seva propia calor). 
2. Extern passiu (mantes en ambient càlid, permetent que la producció endógena de calor escalfi gradualment al pacient. És un métode que només es pot utilizar en pacients conscients amb hipotèrmia moderada).
3. Extern actiu (aplicació de calor amb bosses químiques o d’aigua calenta o amb estores elèctriques).
4. Intern actiu (infusió de líquids endovenosos calents, aire inspiratori humidificat i calent, rentats amb sèrum calent d’estómac, cavitat pleural, peritonial o vesical. En darrer lloc el recalentament amb circulació extracorpòria.

Recalentament prehospitalari

A la primera assistència, el més important és evitar que la víctima continui perdent calor i per tant, que continui baixant la temperatura central i que augmenti el risc de fibril·lació ventricular. El recalentament actiu ha de començar durant la primera assistència en el ben entés de que el maneig del pacient rescatat ja és segur i sota control. El métode més pràctic i fácil per recalentar és col·locar bosses d’aigua calenta o similar sobre la pell a zones on hi passen grans vasos (coll, aixelles, tórax, abdomen i engonals)(31). Administrar aire o oxígen humidificat i calent té algun avantatge, si es disposa de la tecnología necessària (32, 33). La técnica anomenada “de les anastomosis arteriovenoses” pot tenir utilitat en un campament base o en un navili a alta mar: es submergeixen els braços i/o les cames en aigua a 42-45ºC conseguint recalentaments entre 6,1 i 9,9ºC per hora respectivament (35). Les anastomosis arteriovenoses dels dits de les mans i dels peus actúen com intercanviadors de calor en aquesta técnica tan elegant. La inmersió completa del cos en aigua calenta es contraindica perqué el ràpid recalentament de la superficie pot produïr vasodilatació masiva, hipotensió, disrítmies i col·lapse cardiovascular.

Cures intensives hospitalàries

Algorisme 2.

Algorisme 3. Maneig a Unitat de Cures Intensives d’Hospitals de 2on i 3er nivell

El maneig hospitalari de l’hipotèrmia ha de ser la continuació de la primera assistència (extracció, avaluació, protecció, reanimació) i del segon pas asistencial (vigilància, recalentament, reanimació, transport). L’estabilitat cardiovascular, només arriba quan la temperatura central deixa de baixar i ha començat el reescalfament. Les correccions metabòliques i dels trastorns hidroelectrolítics i la reposició dels líquids intravasculars s’han de fer paral·lelament. A l’hospital, la mesura de la temperatura esofágica o vesical és mes demostrativa de la realitat que la rectal.

Ni el mètode ni la velocitat de reescalfament depenen de la temperatura central. La decisió dependrà de la presència o absència de ritme cardiac que permeti (o no) bona perfusió periférica. Els pacients amb hipotèrmia severa però amb ritme cardiac i adequada perfusió es poden reescalfar amb aire calent; aquest métode s’ha mostrat efectiu permetent una bona recuperació funcional (36, 37).

No obstant aixó, en presencia d’asistòlia i d’hipotèrmia severes, la prioritat és restaurar el ritme cardiac eficaç. El reescalfament ha de ser ràpid (més de 2ºC per hora) utilitzant mètodes invasius. En un hospital que no disposi de sistemes amb bomba de circulació extracorpòria (BCE) o oxigenador extracorpori de membrana (Extra Corporeal Membrane Oxigenator; ECMO) el recalentament només es pot fer per hemofiltració venovenosa o arteriovenosa (38, 39) o per rentat de les cavitats pleural, peritonial o vesical amb sèrum calent el que permet escalfar el cor i els grans vasos. S’han descrit alguns casos d’isquèmia mesentérica amb resultat fatal, després de reescalfament amb rentat peritonial, pel que aquest mètode és qüestionat. En el moment de la tria i classificació d’aquests pacients en el lloc de l’accident, no té sentit evacuar pacients hipotèrmics en asistòlia o fibril·lació ventricular a un hospital sense BCE o ECMO ja que aquestes tècniques són les que s’han mostrat més adequades pel reescalfament dels pacients en asistòlia (40-43). Quan s’hagi recuperat l’estabilitat hemodinámica, és recomanable continuar amb el tractament estándar de reanimació i manteniment, pel que continuarà sent necessària l’estada en una unitat de pacients crítics d’un hospital de 2on o 3er. Nivell. No hi ha dades que donin suport a l’administració de corticoesteroides o d’antibiòtics, excepte en el cas de problema infecciós afegit (44).

Una alternativa d’organització de l'assistència a les víctimes d'hipotèrmia accidental a més llarg termini, seria potenciar l’utilització dels sistemes d’hemofiltració venovenosa o arteriovenosa en els hospitals de segon nivell, el que representaria dos avantatges:

1. És una técnica més asequible, més barata i segurament més propera a l’accident, que els sistemes BCE o ECMO dels hospitals terciaris, tot i que no s’hagi demostrat tan efectiva en els pacients amb asistòlia o fibril·lació ventricular.
2. Aquest sistema té l’avantatge afegit de que el circuit pot funcionar sense heparina, pel que pot ser útil en aquells pacients amb traumatismes que contraindiquin el recalentament amb BCE o ECMO. D’aquesta manera es podrien estalviar el trasllat a un hospital terciari, normalment més allunyat.

Bases del reescalfament extracorpori

La velocitat de reescalfament pot ser tan elevada com 10ºC per hora. La recuperació completa sense lesió neurològica és possible fins i tot després de 2 hores en asistòlia. L’índex de supervivència pot ser del 64% en aquells pacients que no presentaven asfíxia prèvia a l’hipotèrmia. En canvi, aquells pacients hipotèrmics per inmersió o soterrats per una allau abans de l’hipotèrmia, tenen molt pitjor pronòstic (45) per asfixia prèvia a l’hipotèrmia.

La velocitat de reescalfament depén de la relació entre la temperatura de la sang i el fluxe que permeti la bomba extracorpòria. En cirugia cardiaca electiva és conegut que gradients de temperatura elevats entre la sang del circuit i la temperatura central del pacient es relacionen amb pitjor pronòstic neurològic (46). Normalment s’utilitza la bomba amb un gradient circuit/pacient entre 5 i 10ºC que permet el reescalfament intern i extern al mateix temps, minimitzant l’efecte ”afterdrop”. La temperatura de la sang reintroduïda mai ha de superar els 40ºC ja que temperatures més elevades produeixen desnaturalització cel·lular i humoral dels components de la sang.

Amb el canvi de temperatura també canvia la sol·lubilitat del CO₂ i el pH de la sang, pel que les gasometries de sang arterial, que es fan amb la mostra a 37ºC, poden no reflexar fidelment la realitat del pacient. Clínicament, amb el recalentament, apareix alcalosi respiratòria, més o menys artefactada per altres variables com l’acidosi metabòlica prèvia. Encara hi ha debat sobre quina és la millor forma per manejar el pH i la ventilació del paciente en aquest moment. El maneig en la forma “pH-stat” manté el pH estable aportant CO₂ extra a la ventilació del pacient. El maneig en la forma “Alfa-stat” es basa en disminuïr la ventilació per mantenir el pH estable a 7,40. El comité d’experts de les associacions esmentades a l’introducció recomanen el mètode “Alfa-stat”.

Aparells pel recalentament extracorpori

Podem clasificar les indicacions en dos situacions: 1) Pacients amb cabal cardiac present i suficient i 2) Pacients amb cabal cardiac inexistent o insuficient.

Pacients amb cabal cardiac suficient.

1)     Circuit de recalentament venovenós. És un circuit simple que consisteix en una tubuladura ample (30 French = 0,38 polzades = 9,5 mm), una bomba centrífuga i un intercanviador de calor (per exemple el model ECMO - Extracorporeal Membrane Oxygenator- Therm (Medtronic). L’accés és percutani, preferentment en una vena femoral. El circuit pot funcionar sense heparina el que representa un benefici evident pels pacients amb traumatismes. La col·locació de catéters femorals d’aquest gruix obliga a dissecció vascular (Col·laboració de cirurgià vascular o de cirurgià cardiac).

2)     Hemofiltració venovenosa continua. Sistema similar a l’anterior però amb la possibilitat de diàlisi en cas d’insuficiència renal. Desafortunadament, aquest sistema té una capacitat de fluxe limitada a 500 mL/minut (Multifiltrate, Fresenius) ò 450 mL/minut (Prisma Flex, Hospal ò Aquarius RCA, Edwards) el que limita la capacitat de recalentament.

Els dos sistemes es poden utilizar en pacients en asistòlia en la mesura que es mantingui continuament el massatge cardiac i la reanimació cardiopulmonar completa. Malgrat tot, el recalentament ha de ser extremadament lent, ja que el recalentament no hauria de ser superior al cabal cardiac que es pot obtenir amb el massatge cardiac extern (aproximadament un 20% del normal) (39) per no desequilibrar el balanç entre l’aport i el consum d’oxígen als teixits.

Pacients en asistòlia o fibril·lació ventricular

1.- Bomba de circulació extracorpòria (BCE): és el sistema clàssic utilitzat a les unitats de cirugía cardiaca. Es pot utilizar un circuit per adults per a tot pacient amb un pes superior a 40 kg. Els pacients amb un pes inferior necessitaran d’un equip del que només disposen les unitats de cirugía cardiaca pediátrica. Els fluxes que garanteixen el millor suport d’intercanvi de gasos i de cabal cardiac son a partir de 2,4 L/m²/minut. En cirugía cardiaca, la sang provinent de la vena cava es deriva a un reservori venós i d’aquí a una bomba (centrífuga o de corrons). La bomba impulsa la sang a un oxigenador de membrana (fet amb fibra buida de polipropilé) amb intercanviador de calor. Normalment hi ha un filtre a la línea arterial que retira les posibles impureses abans del retorn al sistema arterial (aorta). També disposa d’un sistema de succió que recupera la sang vessada durant les maniobres quirúrgiques i la retorna al llit vascular. Amb el circuit en marxa es pot practicar cardioplègia i cardiotomia, el que no serà el cas a la majoria dels pacients en hipotèrmia. Aquest circuit té diverses zones en las que la sang és estacionària, pel que requereix heparinització completa (3 mg/hora per kg de pes) el que és, obviament una contraindicació en pacients amb traumatismes greus, especialmente cranioencefàlics.

El circuit té un maneig relativament complexe i requereix d’una persona experta (perfusionista). També és necessari un equip quirúrgic especialitzat ja que s’accedeix a la canulació de vena cava i d’artèria aorta per esternotomia mitja. Aquesta técnica té l’avantatge de que és rápida per un equip expert i de que permet la descompressió directa del ventricle esquerre que pot ser dilatat especialment en situació de fibril·lació ventricular (cánula de descompressió a aurícula esquerra; normalment, la fibril·lació ventricular retorna a ritme sinusal amb la descompressió).

L’altre avantatge d’aquest sistema és en el tractament de nens, en que els vasos femorals no es poden utilitzar pel seu escàs calibre. En aquests nens s’acostumava a canular la vena jugular i l’artèria caròtida. La lligadura temporal d’aquests vasos va fer que augmentés la freqüència de lesions cerebrals (48). Per aquest motiu, actualmente es prefereix l’esmentat sistema d’esternotomia per connectar la BCE en els nens petits.

En nens més grans o en adults és possible la canulació dels vasos femorals, ja sigui per tècnica percutània o per dissecció (49). Les mides habituals dels catéters sòn de 28-30 French per la vena i de 21-23 per la línia de retorn arterial; d’aquesta manera els extrems distals d’ambdos catéters queden aproximadamente a nivell diafragmàtic.

Fins i tot pacients amb temperatura central inferior a 14ºC es poden recalentar en 1-2 hores amb el sistema de BCE.  El recalentament complet es confirmarà amb la mesura continua de la temperatura (vesical, esofàgica). S’ha d’arribar, almenys, a una temperatura central no inferior als 35ºC abans de pensar en retirar la BCE. Després de la desconnexió de la BCE, l’heparina s’antagonitza amb protamina i la coagulopatia es corregeix amb transfusió de plaquetes, plasma i crioprecipitats segons convingui. Els antifibrinolítics (àcid tranexàmic, aprotinina) poden ser útils en cas d’hemorràgia post-BCE, així com el factor VII activat recombinant (Novoseven, Novo-Nordisk).

2.- Oxigenador de membrana extracorpòria (ECMO): aquest sistema utilitza una tecnología similar a la de la BCE per proporcionar suport cardiorespiratori prolongat a les unitats de medicina intensiva. Té alguns avantatges sobre la BCE per la reanimació dels pacients amb hipotèrmia accidental severa.

El circuit ja és dissenyat per evitar les àrees  d’estasi de la sang, pel que no hi ha reservori venós ni sistema de succió de la sang vessada a les maniobres quirúrgiques. Aquest sistema permet que la descoagulació es faci amb dosis d’heparina molt inferiors a les utilitzades al sistema BCE. Només s’administren 1 mg/kg  abans de la canulació i el manteniment amb 0,3-0,6 mg/kg/hora (negociar segons l’index de coagulació que s’utilitzi a l’hospital en qüestió per mantener el temps de coagulació al doble del normal). En cas de traumatismes o de sagnat, es poden utilizar microdosis d’heparina (0,1 mg/kg) o fer servir ECMO sense heparina per curts periodes de temps (48). L’infusió d’aprotinina pot ser útil per reduïr el sagnat mentre el pacient és connectat a ECMO.
El sistema ECMO es pot usar per donar oxigenació suplementària prolongada en cas d’insuficiència respiratòria per edema pulmonar o per destret respiratori. En els pacient amb traumatisme toràcic o les víctimes d’inmersió hi pot haver lesió pulmonar o insuficiència respiratòria que requereixi oxigenació suplementària després del recalentament.
El sistema ECMO produeix una resposta inflamatòria sistémica molt inferior al sistema BCE (50).

En els pacients hipotèrmics en asistòlia o fibril·lació ventricular, el més normal és optar per conectar ECMO de forma arteriovenosa per via femoral. D’aquesta manera, amb les cànules (30 cm) a poca distancia del cor es pot mantener un cabal cardiac suficient. De totes maneres, teòricament és posible conectar-lo de forma venovenosa, sempre i quan es mantingui el massatge cardiac (43). S’ha de tenir molta cura de que no entri aire al circuit, ja que el sistema ECMO no és preparat per contenir aire (no disposa de trampes de bombolles), de manera que pot fàcilment introduïr bombolles d’aire al pacient amb la corresponent possibilitat de lesions neurològiques.

Els actuals oxigenadors de membrana sòn fets de polimetilpentens (PMP) coberts amb heparina, pel que es poden utilizar durant periodes curts sense heparina endovenosa, particularment en presencia de coagulopatia. Els circuits més antics sòn fets amb membranes de silicona i necessiten major volum de sang per encebar-los i causen major resposta inflamatòria que els de PMP (51).

L’estratègia de recalentament és la mateixa que a la BCE, mantenint el gradient de temperatura entre la sang i la temperatura central entre 5 i 10ºC sense perpetre que la temperatura de la sang sigui més elevada de 40ºC. Aquesta estratègia permet recalentament de 5-10ºC per hora. Pot ser útil intentar la desfibril·lació una sola vegada quan s’ha començat el recalentament, particularmente quan s’ha practicat descompressió cardiaca com s’ha esmentat abans. De totes formes, si la primera desfibril·lació no fos efectiva, s’han de posposar els següents intents fins que la temperatura central sigui superior a 30ºC. Si la fibril·lació ventricular es manté resistent a aquesta temperatura, l’administració de magnesi o d’amiodarona pot facilitar la cardioversió.


Conclusions

Pels metges que treballen en el tractament de pacients hipotèrmics, sigui en la tasca de rescatar-los o sigui en un hospital, el repte més important és identificar a aquells pacients que es poden beneficiar de ser traslladats directament a un hospital d’alta tecnologia. Aquesta és la forma de reduïr dràsticament el retràs en l’assistència definitiva, evitant un segon trasllat secundari. És recomanable que els hospitals sense possibilitats de bomba de circulació extracorpòria (BCE) o d’oxigenador de membrana extracorpòria (ECMO) animin als metges de rescat a transportar al pacient directament a un hospital terciari. Obviament, en aquesta decisió s’han d’avaluar riscos i beneficis tenint presents els següents factors:

1. Temps estimat de trasllat a un hospital terciari des del punt de la primera assistència. Si el pacient és en asistòlia no hi ha opció i cal que sigui traslladat, sota suport vital, a un hospital terciari. La confecció del mapa de les isocrònies de trasllat de la xarxa hospitalària del país facilitaria la tasca dels metges assistencials.
2. Avaluar la possibilitat de trasllat a hospital de 2on nivell que disposi de tecnologia per hemofiltració venovenosa o arteriovenosa continua si el pacient manté cabal cardiac mínim.
3. El risc de l’efecte recaiguda (Afterdrop) o de col·lapse peri-rescat que pot fer el rescat i la reanimació inútils. Aquest risc, sempre present, no pot portar a una decisió que obligui a traslladar secundàriament d'un hospital primari a un terciari. En aquest cas s'endarreriria el tractament definitiu i augmentarien els riscos de trasllat.
4. La vulnerabilitat del pacient segons la suma de totes les lesions, especialment les traumàtiques, diagnosticades.
5. Els avantatges tècnics que pot oferir un hospital terciari.

L’antic adagi que diu “Cap hipotèrmic és mort fins que és calent i mort” continúa sent cert.

La recomanació final és la de traslladar amb la major urgència a hospitals amb capacitat tecnológica als pacients hipotèrmics en asistòlia o fibril·lació ventricular.

Bibliografia

1. Elsensohn F (2001) Consensus Guidelines on Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Casa Editrice Stefanoni, Lecco 

2. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al (2005) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Section 7d. Hypothermia. Resuscitation 67 (S1):S144–146 

3. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, et al (1997) Mild hypothermia and outcome after CPR. Hypothermia for Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 111:55–58 

4. Reuler JB (1978) Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and management. Ann Intern Med 89:519–527 

5. Valeri CR, Cassidy G, Khuri S, et al (1987) Hypothermia induced reversible platelet dysfunction. Ann Surg 205:175–181 

6. Staab DB, Sorensen VJ, Fath JJ, et al (1994) Coagulation defects resulting from ambient temperature-induced hypothermia. J Trauma 36:634–638 

7. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, et al (2001) Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 51:261–271 

8. Steineman S, Shackford SR, Davis JW (1990). Implications of admission hypothermia in trauma patients. J Trauma 30:200–202 

9. Rousseau JM, Marsigny B, Cauchy E, et al (1997). Hypothermie en traumatologie. Ann Fr Anesth Reanim 16:885–894
10. Giesbrecht GG (2001) Prehospital treatment of hypothermia. Wilderness Environ Med 12: 24–31 

11. Tikuisis P (1997) Prediction of survival time at sea based upon observed body cooling rates. Aviat Space Environ Med 68:441–448 

12. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al (2000) Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 °C with circulatory arrest. Lancet 355:375–376 

13. Brugger H, Falk M, Adler-Kastner L (1997) Avalanche emergency. New aspects of the pathophysiology and therapy of buried avalanche victims. Wien Klin Wochenschr 109:145–159 

14. Giesbrecht GG (2000) Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 71:733–752 

15. Steinman AM (1986) Cardiopulmonary resuscitation and hypothermia. Circulation 74:IV29–32 

16. Department of Health and Social Services, Division of Public Health, Section of Community Health and EMS, State of Alaska. Cold Injuries Guidelines 2003. Available at: http://www.chems.alaska.gov/EMS/documents/AKColdInj2005.pdf. Accessed Dec 2007 

17. Aun CST (1997) Thermal disorders. In: Oh TE (ed) Intensive Care Medicine 4th edn. Butterworth Heinemann, Oxford 

18. Krismer AC, Lindner KH, Kornberger R, et al (2000) Cardiopulmonary resuscitation during severe hypothermia in pigs: does epinephrine or vasopressin increase coronary perfusion pressure? Anesth Analg 90:69–73 

19. Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, et al (2001) Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation 50:301–308 

20. Stoner J, Martin G, O’Mara K, et al (2003) Amiodarone and bretylium in the treatment of hypothermic ventricular fibrillation in a canine model. Acad Emerg Med 10:187–191 

21. Southwick FS, Dalglish SPH Jr (1980) Recovery after prolonged asystolic cardiac arrest in profound hypothermia: a case report and literature review. JAMA 243:1250–1253 

22. Ujhelyi MR, Sims JJ, Dubin SA, et al (2001) Defibrillation energy requirements and electrical heterogeneity during total body hypothermia. Crit Care Med 29:1006–1011 

23. Covino BG, Beavers WR (1957) Effect of hypothermia on ventricular fibrillatory threshold. Proc Soc Exp Biol Med 95:631–634 

24. Golden FS, Hervey GR (1977) The mechanism of the after-drop following immersion hypothermia in pigs. J Physiol 272:26P-27P 

25. Webb P (1986) Afterdrop of body temperature during rewarming: an alternative explanation. J App Physiol 60:385–390 

26. Giesbrecht GG, Bristow GK (1992) A second post-cooling afterdrop: more evidence for a convective mechanism. J Appl Physiol 73:1253–1258 

27. Golden FS, Hervey GR, Tipton MJ (1991) Circum-rescue collapse: collapse, sometimes fatal, associated with rescue of immersion victims. J Roy Nav Med Serv 77:139–149 

28. Crisfill JW, McCance RA, Ungley CC, Widdowson EM (1956) The hazards to men in ships lost at sea, 1940–44. Spec Rep Ser Med Res Counc (GB) 32:1–44 

29. Keatinge WR (1965) Death after shipwreck. BMJ 25:1537–1541 

30. Golden F St C (1973) Death after rescue from immersion in cold water. J R Nav Med Serv 59:5–7 

31. Hamilton RS, Paton BC (1996) The diagnosis and treatment of hypothermia by mountain rescue teams: a survey. Wilderness Environ Med 7:28–37 

32. Mekjavic IB, Eiken O (1995) Inhalation rewarming from hypothermia: an evaluation in -20 °C simulated field conditions. Aviat Space Environ Med 66:424–429 

33. Ducharme MB, Kenny GP, Johnston CE, et al (1996) Efficacy of forced-air and inhalation rewarming in humans during mild (Tco = 33.9 °C) hypothermia. In: Shapiro Y, Moran DS, Epstein Y (eds) Environmental Ergonomics: Recent Progress and New Frontiers. Freund Publishing Co, London, pp 147–150 

34. Vanggaard L, Gjerloff CC (1979) A new simple technique of rewarming in hypothermia. Int Rev Army Navy Air Force Med Serv 52:427–430 

35. Vanggaard L, Eyolfson D, Xu X et al (1999) Immersion of distal arms and legs in warm water (AVA rewarming) effectively rewarms hypothermic humans. Aviat Space Environ Med 70: 1081–1088 

36. Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, et al (1999) Forced air surface rewarming in patients with severe accidental hypothermia. Resuscitation 41:105–111 

37. Roggla M, Frossard M, Wagner A, et al (2002) Severe accidental hypothermia with or without hemodynamic instability: rewarming without the use of extracorporeal circulation. Wien Klin Wochenschr 114:315–320 

38. Spooner K, Hassani A (2000) Extracorporeal rewarming in a severely hypothermic patient using veno-venous haemofiltration in the accident and emergency department. J Accid Emerg Med 17:422–424 

39. Hughes A, Riou P, Day P (2007) Full neurological recovery from profound (18.0 °C) acute accidental hypothermia: successful resuscitation using active invasive rewarming techniques. Emerg Med J 24:511–512 

40. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al (1997) Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 337:1500–1505 

41. Silfvast T, Pettila V (2003) Outcome from severe accidental hypothermia in Southern Finland – a 10-year review. Resuscitation 59:285–290 

42. Moser B, Voelckel W, Gardetto A, et al (2005) One night in a snowbank: a case report of severe hypothermia and cardiac arrest. Resuscitation 65:365–368 

43. Tiruvoipati R, Balasubramanian SK, Khoshbin E, et al (2005) Successful use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in accidental hypothermic cardiac arrest. ASAIO J 51:474–476 

44. Safar P (1993) Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future directions. Ann Emerg Med 22:324–349 

45. Farstad M, Anderson KS, Koller ME, et al (2001) Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. A retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg 20:58–64 

46. Grigore AM, Grocott HP, Mathew JP, et al (2002) The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery. Anesth Analg 94: 4–10 

47. Kirkpatrick AW, Garraway N, Brown DR, et al (2003) Use of a centrifugal vortex blood pump and heparin-bonded circuit for extracorporeal rewarming of severe hypothermia in acutely injured and coagulopathic patients. J Trauma 55:407–412 

48. Peek GJ, Firmin RK (2000) Cannulation for Extracorporeal Organ Support. In: Zwischenberger J, Steinhorn RH, Bartlett RH (eds) Extracorporeal Life Support in Cardio-pulmonary Critical Care, 2nd Edition. Extracorporeal Life Support Organisation, Ann Arbor, pp 253–265 

49. Van Meurs K, Lally KP, Peek GJ, Zwischenberger JB (2005) Extracorporeal Life Support in Cardio-pulmonary Critical Care, 3rd Edition. Extracorporeal Life Support Organisation, Ann Arbor 

50. Peek GJ, Firmin RK (1999) The inflammatory and coagulative response to prolonged extracorporeal membrane oxygenation, a review. ASAIO J 45:250–263 

51. Khoshbin E, Roberts N, Harvey C, et al (2005) Poly-methyl pentene oxygenators have improved gas exchange capability and reduced transfusion requirements in adult extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J 51:281–287