VASOCONSTRICCIÓ ARTERIAL PULMONAR PER HIPÒXIA I EDEMA PULMONAR D'ALTITUD

Recordo quan, fa uns 10 anys, un grup d’investigadors van fer pujar pacients amb antecedents d’Edema Pulmonar d’Altitud (EPA) al laboratori d’investigació de la Capanna Margherita al Mont Rosa, a 4559 metres. Van demostrar que aquestes persones tenien Hipertensió Arterial Pulmonar (HAP) i que la insuficiència respiratòria per EPA, reapareixia a bona part dels subjectes quan eren sotmesos de nou a l’altitud. Aportació científica apart, es va desfermar una tempesta de protestes ètiques. Quin és el metge que sotmet als seus pacients a un estímul que sap que els hi és nociu, ni que sigui per investigar? Quin comitè d’ètica va autoritzar aquell estudi?

Si algú necessita les dades de l’estudi, dels investigadors i de la universitat que ho va autoritzar, només ho ha de demanar.

Confesso que he tingut problemes ètics per comentar aquest altre article. Potser és perquè he format part del comitè d’ètica assistencial de l’Hospital Universitari de Bellvitge o potser és que em ve de mena, però sotmetre unes persones que sòn potencialment susceptibles a una malaltia a alló que els hi pot produir la malaltia crec que viola totes les normes d’ètica mèdica, entre elles aquella que diu “Primum, non nocere”, en primer lloc, no fer mal.

Ja es veu que el comitè d’ètica d’aquesta universitat té la mànega més ampla. És la mateixa universitat, el mateix laboratori i els mateixos investigadors de l’estudi anterior.

Exaggerated hypoxic pulmonary vasoconstriction without susceptibility to high altitude pulmonary edema. 

Dehnert Christoph et al. 

Abstract

Background: Abnormally high pulmonary artery pressure (PAP) in hypoxia due to exaggerated hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) is a key factor for development of high-altitude pulmonary edema (HAPE). It was shown that about 10% of a healthy Caucasian population has an exaggerated HPV that is comparable to the response measured in HAPE-susceptible individuals. Therefore, we hypothesized that those with exaggerated HPV are HAPE-susceptible.

Methods and Results: We screened 421 healthy Caucasians naïve to high altitude for HPV using Doppler echocardiography for assessment of systolic PAP in normobaric hypoxia (PASPHx; PO2 corresponding to 4500 m). Subjects with exaggerated HPV and matched controls were exposed to 4559m with an identical protocol that causes HAPE in 62% of HAPE-S. Screening revealed 39 subjects with exaggerated HPV, of whom 33 (PASPHx 51- 6 mmHg) ascended within 24 hours to 4559 m. Four (13%) of them developed HAPE during the 48 h-stay. This incidence is significantly lower than the recurrence rate of 62% previously observed in HAPE-S in the same setting. None of the control subjects (PASPHx 33-5 mmHg) developed HAPE.

Conclusion: An exaggerated HPV cannot be considered a surrogate maker for HAPE-susceptibility although excessively elevated PAP is a hallmark in HAPE, while a normal HPV appears to protect from HAPE in this study.

High Altitude Medicine &  Biology. Volume 16, Number 1, 2015. Mary Ann Liebert, Inc.

Aquesta vegada, com que ja sabíem que les persones amb HAP presenten major freqüència d’EPA fins al punt de que es considera que HAP és factor necessari per EPA, ho han fet diferent.

S’estudien 421 persones que no havien estat mai en altitud, dins d’un ambient hipòxic, i es mesura la pressió arterial pulmonar en hipòxia. Troben que aproximadament el 10% dels subjectes van presentar un augment exagerat de la pressió arterial pulmonar (que es relaciona amb la vasoconstricció arterial pulmonar per la hipòxia; un mecanisme de defensa habitual en habitants de baixa altitud que, per exemple, no tenen els xerpes ni els tibetans). És a dir que el 10% de les persones normals tenen HAP en altitud.

A la segona part de l’estudi, prenen els 39 subjectes amb HAP i un altre grup similar, per fer de control, dels que no tenien HAP i els fan pujar al mateix laboratori a 4559 metres. Cap dels subjectes control de l’estudi (sense HAP) va tenir Edema Pulmonar d'Altitud. Però 4 dels 39 subjectes amb HAP van patir insuficiència respiratòria deguda a Edema Pulmonar d’Altitud. I a mi, que m'hauria fet vergonya produir una malaltia en quatre (13%) dels meus estudiats...

En tot cas, conclouen que tots els Edemes Pulmonars d’Altitud cursen amb Hipertensió Arterial Pulmonar, però que no totes les persones que responen a l’altitud amb Hipertensió Arterial Pulmonar evolucionen amb Edema Pulmonar d’Altitud. Obviament, hi juguen altres factors.

Aixó lliga amb les dades clíniques i epidemiològiques. 

Si el 10% dels subjectes normals presenten HAP en altitud peró només el 13% d’aquests evolucionen amb EPA, aixó coincideix amb les observacions dels metges de muntanya, que entre 1 i 2% dels qui guanyen altitud evolucionen amb EPA en funció de la velocitat de l’ascensió.

Manaslu 1982. Metge de Muntanya. Dolor i mort en expedició.

EXPEDICIÓ CATALANA AL MANASLU (8.156 METRES)

Aquell any hi va haver dos expedicions del centre Excursionista de Catalunya a l’Himàlaia. Una a l’Everest per la complicada ruta de l’aresta oest i una altre al Manaslu per la ruta normal amb l’intenció de baixar esquiant. El cap d’expedició de l’Everest era en Josep Manuel Anglada i el metge en Manuel Mateu. El cap d’expedició al Manaslu era l’Enric Font i el metge, un servidor, en Ton Ricart.

A primers d’abril sortíem a peu des de Trisuli Bazar, cap al Manaslu per la vall del Margshyandi Khola, una cinquantena de portejadors, l’oficial d’enllaç, dos xerpes i els sis catalans. 

Cal esmentar que l’oficial d’enllaç, un professor universitari lingüista de Kathmandu, estava ben fora de lloc, no ja per a la muntanya, que no havia vist mai, sinò també entre els seus compatriotes, habitants d’aquelles valls i poblats, dels qui desconeixia, fins i tot la seva llengua quan ell era profesor del tema... 

En tot cas ens esperaven 14 dies de dura marxa fins al campament base…

Cada vespre, en acampar, rebia unes quantes consultes dels vilatans. Jo intentava evitar-ho, i no per mandra de treballar. Més aviat per no interferir amb el seu sistema tradicional. Desmitifiquem-ho. Bona part de les consultes al metge blanc (“dawai-pa“ que vol dir “home medicina” per aquelles terres) sòn de tipus cultural o de curiositat. O sigui: a veure com ho fan aquest blanquets; com que a mi el lama del poble ja m’ha dit el qué… O bé de tipus econòmic per obtenir uns medicaments que després es podran vendre a bon preu. 

Sempre he pensat que el més adequat és no interferir amb la cultura pròpia de cada país, ni afavorir la aculturació desprestigiant els seus coneixements curatius, que no son pocs. 

Però, es clar, hi ha ocasions en que la més elemental humanitat no permet rebutjar l’assistència a una persona que tingui una malaltia greu o un sofriment evident que es pugui alleujar, millorar o, potser, curar. 

El 12é dia de marxa, a Lhogaon (el poble del sud, en tibetà), un pare em va portar el seu fill. Un nen d’uns 5 ò 6 anys, desnerit, prim com una canya que era tot ulls i por. Tenia el coll ple ganglis i una tos continua amb expectoració amb sang. Em va caure el mon a sobre. Vaig pensar que el nano tenia tuberculosi pulmonar avançada, bastant comú al Nepal i jo no duia res per combatre-la a la farmaciola de l’expedició. Sense tractament, era evident que el nen duraria poc. Amb l’angúnia de pensar que el nen ho tenia magre, vaig cridar el pare, recomanant-li que baixés a Kathmandu i dient-li que li faria una carta pels metges de les ambaixades europees o americana; allà es podria confirmar el diagnòstic i obtenir el tractament adequat. Sense contestar em va mostrar un paper. Era un informe de l’American Hospital de Kathmandu, on confirmaven la presència de bacils tuberculosos i recomanaven tractament amb estreptomicina i isoniacida.

“Però, però, així ja ho sabíeu…” encara vaig poder remugar.

Resposta d’aquell home: “ja vaig deixar a mitja ració a tots els altres fills per baixar aquest a Kathmandu i no m’ho van sol·lucionar. Jo no puc comprar les medicines. Si tú tampoc em pots ajudar, millor que el nen mori aviat, envoltat dels seus, que anant amunt i avall pels camins. Ja en farem un altre.”

Confesso que vaig dormir fatal. No hi vaig saber trobar sol·lució mèdica ni humana.

Quan l’expedició va baixar, dos mesos després, el nen ja no hi era, però la seva mare era de nou embarassada.

Dolor sobre dolor. Nosaltres també havíem perdut dos companys a la muntanya. Anàrem sis i baixàvem només quatre. Més llàgrimes que passes.