Translate

L'EDEMA CEREBRAL D'ALTITUD

Vivències, estudis i resum.

Pregunta. Trekking al voltant de l’Annapurna. Pujant a Yak Kharta un company arriba el darrer, molt cansat i fent tentines. L’endemà no es vol llevar i els xerpes ens recomanen baixar-lo a l’Hospital de Manang. L’hem d’obligar. Camina amb dificultat, està irritable i no entén perquè baixem. A l’hospital els metges ens van dir que es tractava d’un Edema Cerebral d’Altitud. Que ens pots dir sobre aquest trastorn?  

Comencem per les experiències. Després la descripció de la malaltia i el resum pràctic. A veure si m’en surto i explico les aventures amb les millors paraules i sense tecnicismes de metge tal i com demaneu. 
Els casos viscuts: 

Noshaq 1. Any 1977. Expedició d’una colla d’amics a l’Hindu Kush de l’Afganistà (Veure https://www.maldemuntanya.cat/ “Diaris de l’Expedició Hindu Kush 1977” i Pel·lícula de l'expedició Operació Afganistà 1977). Aquella va ser la primera expedició que vaig viure. La meva manca d’experiència va fer pagar el seu preu com es veurà més endavant. Un muntanyenc d’una expedició iugoeslava es va posar malalt al campament 2. Els seus companys l’anaven baixant i nosaltres, que tornàvem del campament 1 al campament base hi vam col·laborar com no podia ser d’una altre forma. El seu metge deia que tenia una deshidratació, cosa que segurament era certa. Em va cridar l’atenció que el xicot era despert, però es comportava com si fos distret o beneit. Si els companys no l’aguantaven dret, queia a terra. Podia parlar, però no caminar...? Quina lesió cerebral és aquesta? No vaig aprofundir més, que ja s’encarregava el seu metge i jo prou feina tenia.

Noshaq 2. Mateixa expedició. Pocs dies després va passar una cosa semblant al nostre grup. Un company, a força de voluntat, va arribar esgotat al campament 3, que era a 6800 metres. A la matinada els companys ataquen el cim. El pacient, remugant, diu que no es vol llevar. El deixen dormint a la tenda i fan cim. En tornar al camp 3, el xicot és inflat com un bot, cagat, pixat, ben encantat i beneit del tot. No es capaç de sortir sol del sac ni de posar-se dret. Mobilitzada tota l’expedició, en tres dies de feina intensa s’el va poder baixar fins al campament base (Per llegir el relat d’aquell rescat veure https://www.maldemuntanya.cat/ “Diaris de l’Expedició Hindu Kush 1977”). Al desé dia arribàvem a Kabul. Aquí, a base d’orinar, ja s’havia desimflat del tot. La recuperació cerebral, en canvi, es va retardar algunes setmanes. Des del principi la situació era així: el xicot era conscient. No estava en coma ni adormit. Els ulls ben oberts; res li semblava bé i prou que es queixava de tot. De fet estava d’un humor de gossos. No comprenia el que l’envoltava; semblava beneit. Indiferència per les dificultats de la muntanya i també per les persones que l’ajudaven a baixar. Tenia dificultat per coordinar els moviments, per aguantar-se dret i per caminar, per posar-se a dins i per sortir del sac de dormir. Avançava un peu per caminar només quan el company que l’aguantava pel darrera li donava un cop de peu a la bota i el feia avançar uns centímetres. Sense capacitat per sobreviure sol, posar-se o treure’s roba, descansar o caminar, menjar o beure, sense que li manèssim els companys que el baixàvem. Un dels companys ho va definir així: “Està atontolinat”.  

Imatge. Pujant del camp 1 al camp 2. L’alpinista que va al davant puja ben dret i amb força. L’alpinista que va segon puja arrossegant-se, mig a quatre grapes i només els bastons el mantenen dret. Aquest segon alpinista va ser qui va tenir un ECA al camp 3. Jo vaig fer la fotografia perquè ja veia les dificultats del company per anar pujant. Però no vaig ser capaç de preveure l’ECA. En aquell moment només vaig pensar en cansament intens i aclimatació insuficient.
    
Imatges. Ajudant a baixar un company afectat d’ECA. Campament 2 (6100 metres). Noshaq. Hindu Kush. Afganistà. 1977.

Huascarán. Any 1981. Pujant al campament anomenat “La Garganta” (6000 m) trobem a un grup d’alpinistes nordamericans que baixen un home que no pot caminar. Aquest era un solitari alpinista belga. Quan els americans van arribar a La Garganta ja hi havia una tenda solitària. L’endemà van fer cim. En baixar, la tenda seguia allà. Al dia següent ja es retiraven, però abans van decidir fer un cop d’ull a dins d’aquella tenda, no fos cas que s’hagués perdut algú. Bona intuïció. Dins la tenda hi havia el belga solitari fet una coca. S’el van carregar a l’esquena i muntanya avall. Quan ens vàrem trobar, vaig veure el mateix que he descrit abans: un alpinista inflat i incapaç de valdre’s per si sol ni de prendre decisions. En una consulta improvisada sota unes roques, el vàrem hidratar i administrar unes dosis de dexametasona. Allà va orinar per primera vegada en dies. Vaig fer un informe per l’hospital de Huaraz. Després de tornar a pixar, unes hores després, els nordamericans van seguir avall amb el belga. Posteriorment vaig preguntar a l’hospital de Huaraz, però ningú em va saber dir res d’aquell pacient.

Lobuche. 1992. Arribant a Lobuche (4940 m) trobem un home alt i gros com un Sant Pau tirat a terra, dos companys asseguts al seu costat, amb cara de desolació i una dona desesperada demanant ajuda. Aquell homenàs tenia un Edema Cerebral d’Altitud i no era capaç de posar-se dret, caminar i baixar. Semblava un estúpid que no entengués res. La història era: una agència alemanya va organitzar un trekking al Khala Pattar. La guia, que era la dona desesperada, va conèixer als seus clients a l’aeroport de Kathmandu. Èren vuit alemanys i dos austríacs. Tot homes, menys la guia. El gegant de dos metres que ens ocupa, es va presentar a Kathmandu amb un equipatge que consistia en dos bosses de plàstic. Una era la del tabac. A l‘altre hi duia una muda de calçotets i mitjons. Aixó ja ens dona una pista del nivell intel·lectual del personatge abans de l’edema. Arribat el grup a Lobuche, l’home alt no va poder seguir. Els companys de trekking, com que havien pagat per anar al Khala Pattar, van decidir continuar desentenent-se del malalt. Només la guia i els dos austríacs van intentar baixar-lo fins a l’hospital de Pheriche; tan gran com era el xicot, dos-cents metres mes avall ja no podien dir ni fava. El nostre grup, indignats per la manca de solidaritat dels compatriotes del malalt, vàrem anar a Lobuche, llogar un iak, carregar cama aquí, cama allà l’homenàs a dalt del iak i, aguantant-lo perquè no caigués, abans del vespre arribàvem a l’hospital de Pheriche. Allà el van posar dins de la cambra hiperbàrica i l’endemà el van baixar a Namche Bazar; d’allà a Lukla i en avió a Kathmandu. Molts dies després el vàrem trobar a Kathmandu; havia millorat però seguia mig beneit. És clar que no sabem com era abans.     

Annapurna. 1999. Pujant del campament base al campament 1, a 5500 metres d’altitud, ens adonem de que un dels companys del grup no hi és. Com que seguim cordes fixes i ell anava al mig, no es pot haver despistat ni haver quedat endarrerit. Tots a buscar-lo i a cridar-lo entre les roques. Quan el trobem, a pocs metres d’allà, amagat i arraulit sota unes roques ens mira amb expressió de por. Està ben desorientat. Quan li volem descarregar la motxilla per ajudar-lo a tornar al campament base, es defensa i ens diu que s’amagava perquè ja pensava que li volíem prendre. Tot i que va fent tentines, tornem al campament base i en poques hores comença la marxa cap avall ben acompanyat i vigilat. Va millorar de seguida.   

Lenin Peak. Kirguizistan, 2005. En aquell moment, aquest servidor era l’únic metge al campament 1 (4400 m) i vaig reconèixer, tractar i ajudar a baixar a un alpinista polonès afectat d’edema cerebral d’altitud. L’exploració del malalt era com la descrita abans. Un jove mig encantat, però en aquest cas sí que arribava a caminar si es recolzava en algun company.

Kailas Kora. Drolma Lha, 5600 metres. Un cas vergonyós. Acampem en un prat (4750m) baixant del Drolma Lha. Un tibetà que treballa per una agència austríaca ve al nostre campament demanant un metge. Cap allà que vaig. Es tracta d’un nombrós grup de trekking que fa la volta al Kailas. Eren 23 homes i dones indis i alemanys, que no es coneixien abans entre ells. L’organitzador i líder del grup era un austríac. Precisament trobo a aquest líder, tirat al terra del cobert que feia de menjador, sobre les pedres, cagat, pixat i encara mullat. Mirada perduda. No em contesta al principi però poc a poc recupera la parla; en un anglés que no comprenc i que diu paraula a paraula, lentament. La pressió, la freqüència cardíaca, els pulmons i la salut en general sòn normals; sembla que només el cervell està afectat. No es pot aguantar ni dret ni assegut. Els hi demano el matalàs, roba seca i el sac de dormir del pacient; els tibetans i els xerpes m’ajuden, però els clients de l’agencia ni s’aixequen del tamboret on van sopant. Una vegada protegit i sec el malalt, administro dexametasona i acetazolamida. La recomanació, més aviat l’ordre, en veu alta i a tot el grup, és: “amb la primera llum del dia, el carregueu entre tots i avall que fa baixada. Perdre altitud quan abans. Sou molts, 23 clients, tres xerpes i tres tibetans. Entre tots podeu baixar-lo. Arribats a Darchen (4600m), com que haureu perdut encara poca altitud, llogueu un vehicle i ràpidament cap a Kathmandu. Ens hi juguem aquesta vida”.  Els asiàtics em miren amb els ulls ben oberts, dos alemanys també sembla que em fan cas. Els demés no deixen de sopar. Aquella nit, al meu campament, no vaig dormir bé. Em farien cas? Que passaria amb aquell home malalt? L’endemà, sense presses sortíem a visitar el monestir de Zutulpuk. Després tranquil·lament, cap a Darchen. Cap a migdia veiem un home caigut al mig del camí; pensant en un accident, correm a socórrer-lo. La meva sorpresa i ràbia em deixen sense paraules quan reconec a l’austriac amb ECA que havia vist el dia abans. Abandonat al camí pels seus clients, que no puc anomenar companys! Darrera unes pedres s’amaga un portador nepalès, espantat en veure que ell sol no pot complir l’encàrrec d’acompanyar-lo a baixar. Nosaltres som sis i amb el nepalès set. Poc a poquet, mantenint-lo dret i donant-li aigua i té ben ensucrat baixem amb el malalt fins a Darchen. A l’esplanada on arriben els vehicles, ens espera el nostre. I també els de l’agència de l’austriac. Tots els clients frisossos per marxar tan bon punt arribi el seu responsable. S’alegren de veure’ns arribar i una de les noies s’acosta, amb un somriure d’orella a orella, a preguntar-me com es troba el pacient. Estic a punt de perdre els papers. L’esbroncada per la seva manca d’humanitat es pot sentir des de Lhasa, però sembla que no m’entenen gaire. A ells que els hi explico, oi? Ells son uns clients que li han pagat a aquell home perquè els porti al Kailas i, si no ho pot fer no és responsabilitat seva assistir-lo ni baixar-lo. Acabo demanant als xerpes els papers de l’assegurança a Kathmandu, hi truquem des de Darchen, i demanem un transport des de la frontera de Kodari fins Kathmandu per l’endemà passat. Requisem una de les furgonetes, hi posem el malalt i els tres nepalesos i la fem sortir esperitada cap a la frontera. Hi haurà d’arribar en dos dies. Arribats a Kathmandu, directament a l’hospital. Alguns dels clients es queixen de que hauran d’anar molt atapeïts a les furgonetes que queden i qui pagarà si n’han de llogar una altre. Em permeto mirar-los de dalt a baix i no contestar. Aquest cas, com el de Lobuche, il·lustra més la insolidaritat que la malaltia en si mateixa.

Unes descripcions per reconèixer la malaltia i uns consells que siguin d’utilitat pels muntanyencs que es trobin amb un cas similar.    

1. L’Edema Cerebral d’Altitud (ECA) és un trastorn del funcionament cerebral que deixa al muntanyenc inútil per pendre les decisions adequades. És conegut el cas de l’expedicionari provant a posar-se els crampons amb les punxes cap amunt i sense entendre als qui li dèien que allò no anava així. L’alpinista amb ECA no té fred, ni té por, ni coneix el risc ni coordina bé els moviments. Sembla que no s’assabenta de res o li és igual. Perillosa situació en altitud.

2. La causa de l’ECA no es coneix del tot. Segurament n’hi ha diverses, però l’altitud és fonamental. Pot aparèixer a diverses altituds i amb graus diferents d’aclimatació.

3. En general les malalties fan patir a les persones i per això consulten al metge. No és el cas de l’ECA. No he vist mai un muntanyenc amb ECA que consulti al metge. No té sensació de malaltia; com a màxim de cansament i de disgust pel que l’envolta. Però per gran que sigui el cansament, encara és més gran la seva indiferència per l’entorn. Mai no consulten. L’ECA, o el veuen els companys o el muntanyenc estarà perdut aviat.

4. Pregunta: en altitud, tots els trastorns de la consciència o del comportament son deguts a ECA? Doncs no. És evident que una hipotèrmia o una deshidratació severes poden afectar al cervell i a les seves funcions. No tot trastorn cerebral en altitud ha de ser obligadament un ECA. Aixó vol dir que cada cosa al seu lloc: una hipotèrmia es tracta tornant a escalfar, una deshidratació es tracta rehidratant, una hipoglicèmia donant sucre i l’ECA es tracta perdent altitud. O sigui que cal diferenciar cada cas.

5. Pregunta: com puc reconèixer un Edema Cerebral d’Altitud (ECA)? Sospiteu ECA quan un muntanyenc es comporti d’una forma inadequada. Excés de somnolència, tot i que en ocasions al principi hi pot haver hiperactivitat descontrolada. Inapetència. Indiferència al que l’envolta. No li interessa el que decideixen els altres. No vol res que no sigui jeure al sac de dormir. Com si fos encantat o s’hagués tornat ximple, no entén res, per molt que se li expliqui. Fixeu-vos que he escrit que el company “fa” tonteries i no que “diu” tonteries. A muntanya es diuen moltes tonteries, en clau d’humor, però la persona amb ECA no té gaire comprensió ni gaire sentit de l’humor. Quan us adoneu que un company fa atzagaiades, sospiteu lesió cerebral tipus ECA.   

6. Si us oloreu que el company té ECA, feu-lo caminar poc a poquet amb els ulls tancats, passet a passet, un peu devant de l'altre. Si no s’aguanta bé, la sospita és més gran i comenceu a organitzar la baixada.

7. Un consell. Com que poques, o cap, vegada el subjecte accepta que està greument malalt, pacteu entre tots els del grup abans de que es presenti el problema. Si es diu avall, avall, pensi el que pensi l’afectat. Que tothom ho tingui clar abans de que passi.
Imatge. Expressió típica d’un pacient amb ECA. Cara inflada, despert, ulls oberts amb mirada buida, expressió d’incomprensió o d’estupor. Imatge cedida pel curs de Medicina de Muntanya de la International Society of Mountain Medicine (ISMM).  

Aprofundint una mica més per professionals de l’assistència, de la muntanya o del rescat. 

Com confirmem que es tracta d’ECA? Resposta: Ressonància Magnètica Nuclear (RMN). La malaltia que anomenem Edema Cerebral d’Altitud mostra lesions a la sustància blanca, especialment a la zona del cos callós. Com que aquesta zona del cervell és la part que comunica els hemisferis esquerre i dret del cervell, la malaltia es manifesta com una dificultat per coordinar les idees i els moviments. Només en situacions molt avançades i greus s’afecta la consciència i el malalt entra en coma. És clar que, quan un company es comporta de forma estranya, difícil serà que tinguem a mà un aparell de RMN. 
Aleshores, de que serveix saber que la lesió és a la sustància blanca i no a la sustància gris cerebral? 
Doncs serveix per tres motius: 
  1. El primer és que cal reconèixer el problema i perdre altitud, abans de que s’alteri la consciència. Quan encara es pot mantenir dret. Aixó encara que el pacient no consulti. Encara que no vulgui baixar. Potser després serà més complicat baixar-lo o massa tard. 
  2. El segon és que, si acceptem que, de forma general, a la sustància gris neixen les idees i que la sustància blanca és la que les posa en contacte, les coordina i els hi dona forma, sabrem com explorar les funcions que estan afectades a l’ECA. Els trastorns de la marxa i de la coordinació dels moviments ja ens donaran pistes abans de que s’alteri la parla o el raonament. Per veure la inestabilitat a la marxa, feu avançar al subjecte posant el taló tocant els dits de l’altre peu i sense fer grans equilibris amb els braços. L’escriptura, que necessita de la coordinació del cervell amb la mà, pot ser una bona ajuda per veure que alguna cosa no va a l’hora.  
  3. El tercer és que quan el trastorn inicial és la disminució de la consciència i no la coordinació, cal pensar en altres problemes que necessitin altres tractaments: deshidratació severa, hipotèrmia, hipoglicèmia, intoxicacions diverses (alcohol, cannabis, medicaments, somnífers, etc). 


Imatges. Ressonància Nuclear Magnètica. Lesions al cos callós i a la sustància blanca cerebral d’un cas produït a l’Himàlaia i estudiat a l’Hospital Universitari de Bellvitge uns dies després. 

Etiquetes: , , , ,
edit

Cap comentari:

Publica un comentari a l'entrada

Si us plau, si voleu realitzar una consulta, aneu al formulari corresponent. Gràcies.

Vols fer una consulta?

Escriu un correu a: maldemuntanya@maldemuntanya.cat

Subscriu-te per correu electrònic

Introdueix la teva adreça electrònica: