EDEMA CEREBRAL D'ALTITUD. Novetats!

 

 

Aquest article s’adreça a aquelles persones interessades en la medicina de muntanya i en la fisiologia de la gran altitud. Ja sé que som poquets.

 

Hi ha novetats sobre l’Edema Cerebral de l’Altitud (ECA). La revista Nature, una de les publicacions científiques més prestigioses del món, ha publicat un article que podeu llegir en obert aquí: https://www.nature.com/articles/s41467-021-26116-y

 

Com apareix i a qui pot afectar l’ECA, encara és un problema sense resoldre. Aquest article hi posa una mica més de llum. 

 

Aquest és l’abstract de l’article:

 

Exposure to 16 h of normobaric hypoxia induces ionic edema in the healthy brain

 

Armin Biller, Stephanie Badde, Andreas Heckel, Philipp Guericke, Martin Bendszus, Armin M. Nagel, Sabine Heiland, Heimo Mairbäurl, Peter Bärtsch & Kai Schommer

Nature Communications volume 12, Article number: 5987 (2021)

 

Abstract

 

Following prolonged exposure to hypoxic conditions, for example, due to ascent to high altitude, stroke, or traumatic brain injury, cerebral edema can develop. The exact nature and genesis of hypoxia-induced edema in healthy individuals remain unresolved. We examined the effects of prolonged, normobaric hypoxia, induced by 16 h of exposure to simulated high altitude, on healthy brains using proton, dynamic contrast enhanced, and sodium MRI.

 

This dual approach allowed us to directly measure key factors in the development of hypoxia-induced brain edema: (1) Sodium signals as a surrogate of the distribution of electrolytes within the cerebral tissue and (2) Ktrans as a marker of blood–brain–barrier integrity. The measurements point toward an accumulation of sodium ions in extra- but not in intracellular space in combination with an intact endothelium. Both findings in combination are indicative of ionic extracellular edema, a subtype of cerebral edema that was only recently specified as an intermittent, yet distinct stage between cytotoxic and vasogenic edemas. In sum, here a combination of imaging techniques demonstrates the development of ionic edemas following prolonged normobaric hypoxia in agreement with cascadic models of edema formation.

 

RESUM DE L’ARTICLE TRADUÏT. Dedicat als més mandrosos.

 

Després d’exposició prolongada a la hipòxia, per exemple, a causa d'ascens a l'altitud, a un accident vascular cerebral o a lesions traumàtiques del cervell, apareix el que anomenem edema cerebral. La naturalesa exacta i la gènesi de l'edema cerebral degut a la hipòxia en individus sans segueix sent un dubte sense resoldre. Examinem els efectes de la hipòxia normobàrica prolongada sobre cervells sans, induïda per 16 hores d'exposició a l'altitud simulada, dos modalitats de ressonància magnètica nuclear, la de protons amb contrast dinàmic millorat i la ressonància magnètica de sodi. Aquest doble enfocament ens va permetre mesurar directament els factors clau en el desenvolupament de l'edema cerebral induït per hipòxia: (1) Els senyals de sodi com a substitut de la distribució d'electròlits dins del teixit cerebral i (2) Ktrans com a marcador d'integritat de la barrera vascular hematoencefàlica. Els resultats apunten cap a una acumulació d'ions de sodi en l'espai extracel·lular, però no en l'espai intracel·lular en combinació amb un endoteli vascular intacte. Ambdues troballes en combinació són indicatives d'edema extracel·lular iònic, un subtipus d'edema cerebral que només recentment s'ha descrit com una etapa intermèdia, però diferent, entre l’edema citotòxic i el vasogènic. En resum, aquí una combinació de tècniques d'imatge demostra el desenvolupament d'edema iònic seguint una hipòxia normobàrica prolongada d'acord amb els models en cascada de formació d'edema.

1.- El més important de l’estudi:

 

1-1.- Conèixer i entendre els diversos tipus o graus d’edema. El que anomenen model “en cascada” dels edemes. Quan es comprèn l’esquema s’entenen millor les relacions entre l’espai vascular i l’espai intersticial, passant per les cèl·lules endotelials. L’esquema el podeu trobar a l’article, amb les explicacions corresponents. Els mandrosos trobaran el gràfic a continuació. Les explicacions, a l’article.

 

 

1-2.- En segon lloc. S’estudia l’efecte sobre cervells sans després de 16 hores d’hipòxia normobàrica respirant a pressió atmosfèrica normal però en un ambient amb fracció inspirada d’oxigen de 12% en lloc del 21% que seria el normal a nivell del mar. La pressió parcial d’oxigen correspon a 4500 metres d’altitud. Per caracteritzar l’edema cerebral s’utilitzen dos modalitats diferents de ressonància magnètica nuclear, l’imatge de protons dinàmica amb contrast (PDC) i l’espectrometria de sodi (ENa). 

 

Les imatges de PDC indiquen integritat o lesió dels vasos sanguinis que formen la barrera vascular hematoencefàlica, mentre que les imatges de ENa es refereixen a la distribució d’electròlits al teixit cerebral extravascular independentment dels vasos cerebrals. 

 

Amb aquest plantejament es tracta de diferenciar si l’ECA és degut a lesió dels vasos cerebrals o a trastorn de les funcions del teixit cerebral per canvis iònics.

 

Les dades obtingudes apunten a acumulació d’ions de sodi a l’espai extracel·lular, però no a l’intracel·lular, amb integritat de la barrera vascular hematoencefàlica. Tot plegat indica que es tracta d’edema iònic extracel·lular, un subtipus d’edema cerebral recentment descrit com un estadi intermedi, intermitent i reversible, entre els edemes citotòxics i els vasogènics. Repasseu el gràfic anterior que mostra clarament l’esquema en cascada dels diferents tipus o graus d’edemes.

 

2.- Que aporta aquest article? Que es demostra que la hipòxia per si sola pot produir edema cerebral iònic. Aquesta es la gran novetat.

 

3.- Quines preguntes queden? Moltes. 

 

Que passaria si en lloc de 16 hores els subjectes estiguessin tres dies en hipòxia? I si la hipòxia en lloc de normobàrica fos hipobàrica que té un efecte hipòxic més potent? Trobaríem sempre el mateix tipus d’edema iònic o les lesions d’edema depenen de la dosi i de la durada de la hipòxia? L’experiència mèdica amb l’ECA es limita a aquells pacients, que han sobreviscut i s’han pogut estudiar. Sempre ajudats per altres persones, que ells sols serien incapaços de sobreviure a la muntanya. Però que passava als cervells dels qui van morir, estaven sols o es van perdre a la muntanya i tenien ECA? També era un edema iònic extracel·lular o tenien edemes en fase vasogènica o hemorràgica? A més a més, molts metges de muntanya veterans sospiten que els expedicionaris que van tenir ECA, eren precisament aquells que tenien algun tret del comportament estrany. Si es així, podríem tenir alguna manera per preveure qui pot tenir ECA i qui no?

 

4.- Com canvia el que cal fer? Pràcticament no canvia res. Fins ara, les recomanacions pels muntanyencs continuen sent les mateixes que fa anys: 1) Saber reconèixer la malaltia abans de que progressi. 2) Protegir al malalt, que queda indefens i incapacitat i 3) Perdre altitud.

 

Freqüentment s’aconsella administrar dexametasona, però ningú ha pogut demostrar cap utilitat. La bossa hiperbàrica, tipus Gamow o Certec pot servir per endarrerir unes hores l’evacuació sense que el pacient empitjori, però en cap cas substitueix l’evacuació ni fa desaparèixer la malaltia.

 

Fa anys confessava que els metges coneixem la malaltia, sabem que apareix en relació amb la gran altitud i també sabem com descobrir-la i que només es pot tractar baixant. Però no teníem gaire clar com es forma, ni qui es propens a tenir-la ni com es pot evitar. Ara potser hem avançat una mica, però ja veieu que queden moltes preguntes.

 

Això era al Maig de 2019. Contestant una pregunta, va entrar en aquest bloc un comentari sobre l’Edema Cerebral d’Altitud. S’hi relataven uns quants casos viscuts com a metge d’expedicions i es donaven uns consells bàsics pels muntanyencs que veiessin situacions similars. Ho podeu trobar en aquest enllaç:

 

https://www.maldemuntanya.cat/2019/05/ledema-cerebral-daltitud.html 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imatges. Ressonància Nuclear Magnètica d'un cas d'Edema Cerebral d'Altitud aparegut durant una expedició al Cho Oyu i que va poder ser evacuat i tractat a l'Hospital Universitari de Bellvitge.

 

 

Aquest cas es va publicar en un article que podeu trobar aquí:

 

Velasco R, Cardona Portela P, Ricart A, Martinez-Yelamos S. Cerebral vasoreactivity in high-altitude cerebral edema. Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):65-8.

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17602334/

 

Per qui vulgui cercar bibliografia a la literatura mèdica internacional, el nom d’aquesta malaltia en anglès és: High Altitude Cerebral Edema. S’acostuma a abreviar com HACE.

 

Imatges. Ressonància Nuclear Magnètica d’un Edema Cerebral d’Altitud. 

 

Com veieu, les lesions sempre són a la substància blanca i no al còrtex. Els pacients estan exactament en coma; són en un estat d’estupor intens, precomatós, en que no comprenen res del que els envolta ni són capaços de coordinar els moviments. Els primers signes en aparèixer sempre són incoherència, trastorn del comportament i atàxia. No he vist mai un ECA que demani ajuda per si sol. O no sap que està malalt o no pot demanar ajuda o no sap com fer-ho. Ho han de veure, i baixar-lo, altres persones.