HIPOTIROIDISME I ALTITUD

Contestant una pregunta sobre hipotiroïdisme i altitud. 

“Tinc hipotiroidisme per una tiroiditis de Hashimoto i estic en tractament amb tiroxina, en principi sense problemes. Si em trobo molt cansada en arribar a l’altitud (Karakorum, 4800 metres) és adequat augmentar la dosi de tiroxina per millorar la meva capacitat per fer activitat?” 

Començo per parlar de les hormones i l’altitud en general.

Hormones i altitud. Coneixem l’evolució de les hormones quan els humans guanyem altitud. Però lamentablement els estudis d’altitud s’acostumen a fer amb persones sense malaltia. A més a més, predominen els estudis amb homes que tenen les hormones més estables; les variacions cícliques de les hormones en les dones son un factor de dispersió de dades que no agrada ni a les investigadores. Ningú, mai, ha estudiat 10 persones amb hipotiroidisme en altitud i ha publicat uns resultats rigorosos. 

A les xarxes es poden trobar opinions de persones amb hipotiroidisme, que han pujat a l'altitud i expliquen les seves experiències. Però una flor no fa estiu ni una opinió és una veritat. De tant en tant es pot llegir i aprendre alguna cosa, però no convé creure tot el que es llegeix, que hi ha molta subjectivitat i molta tonteria. 

Hi ha un munt d'estudis sobre la funció tiroidea i l'altitud. Només poso un estudi de l’any 2018 que em sembla prou aclaridor, dins dels dubtes que encara té l’altitud i el seu efecte sobre el sistema hormonal. Més important, i mirat en sentit contrari, encara ens manquen moltes dades sobre l’efecte del sistema hormonal en l’adaptació dels humans a l’altitud.

Revista: Endocrine  Connections.  2018 Oct 1;7(10):1081-1089.  doi: 10.1530/EC-18-0242. 

Títol: Els eixos suprarenals, tiroïdals i gonadals es veuen afectats a gran altitud

Autors: M von Wolff, CT Nakas, M Tobler, TM Merz, MP Hilty, JD Veldhuis, AR Huber, J Pichler Hefti.

Resum: Els humans no poden viure permanentment a altituds molt elevades per raons que no son del tot conegudes. Aquestes raons no es limiten només als canvis cardiorespiratoris; també están implicats canvis en el sistema hormonal. En aquest estudi es van avaluar exhaustivament els canvis hormonals durant una estada prolongada a muntanya per determinar els efectes de l'altitud i la hipòxia sobre les hormones de l'estrès: les hormones tiroïdals i les de l’eix hipotàlem-hipòfisi-glàndules suprarenals-gonades. Es van examinar repetidament dinou participants dones i vint-i-un homes durant una ascensió a gran altitud. Es van analitzar cortisol, prolactina, hormona estimulant de la tiroide (TSH), fT4 i fT3. A més a més es va mesurar en els homes l'hormona fol·liculoestimulant (FSH), l'hormona luteïnitzant (LH) i la testosterona total. També, a tots els/les participants els paràmetres d'hipoxèmia, com SaO2 i paO2. Les mesures es van fer a 550 metres (camp base, n=40), durant l'ascens a 4.844 metres (n=38), 6.022 metres (n=31) i 7.050 metres (n=13). A 4.844 m (n=29) després de l'aclimatació i després de l'expedició (n=38). L'anàlisi de correlació de les concentracions d'hormones amb els paràmetres d'hipoxèmia i amb l'altitud va revelar una associació estadística en la majoria dels casos només amb l'altitud. Els eixos suprarenals, tiroïdals i gonadals es van veure afectats per l'augment de l'altitud. L'eix suprarenal i la prolactina es van suprimir primer a 4.844 m i després es van activar amb l'augment de l'altitud. Els eixos tiroïdals i gonadals es van activar o suprimir directament amb l'augment de l'altitud. L'aclimatació a 4.844 m va provocar la normalització dels eixos suprarenals i gonadals però no dels eixos tiroïdals. 

En conclusió, l'aclimatació condueix en part a una normalització dels eixos suprarenal, tiroidal i gonadal fins als 5.000 m. Tanmateix, a més altitud, la desregulació endocrina és pronunciada i podria contribuir a la degradació física que es troba a gran altitud.

Com es pot veure, el tema és polièdric i té moltes cares segons l’altitud, la velocitat d’ascensió, el temps d’aclimatació, el sexe, la dieta i, segurament, altres variables que encara no coneixem. 

Que l’ascensió a l’altitud produeix canvis en les hormones és cosa sabuda de fa molts anys.

Afegeixo uns articles publicats al bloc www.maldemuntanya.cat que tenen relació amb el tema hormonal. Per si algú vol llegir amb mirada ampla i aprofundir una mica més.

1. https://www.maldemuntanya.cat/2024/04/diferencies-entre-homes-i-dones.html

2. https://www.maldemuntanya.cat/2024/04/recomanacions-per-les-dones-que-viatgen.html

3. https://www.maldemuntanya.cat/2024/04/sexe-i-accidents-de-mountain-bike.html

4. https://www.maldemuntanya.cat/2021/05/diferencia-entre-homes-i-dones-la.html

5. https://www.maldemuntanya.cat/2020/12/tercera-entrega-de-les-diferencies.html

6. https://www.maldemuntanya.cat/2020/11/els-mals-de-les-muntanyes-segons-el.html

Sospito, però, que la fisiología normal, les mesures científiques de les diferents hormones i la corba de secreció de tiroxina en altitud, interessen molt a metges i científics, però interessen poc als qui viuen el problema. Als hipotiroideus, en tractament o sense, els interessa més el risc de tenir Mal Agut de Muntanya i la seva capacitat d’exercici  en altitud. 

O sigui que, una mica a les palpentes, farem servir el sentit comú de metge veterà. Anem al que és pràctic.

1.- La tiroxina és la principal hormona reguladora del consum d’oxígen; a més tiroxina es pot fer més activitat i és consumeix més oxígen. A menys tiroxina circulant pel cos, menys activitat i menys consum d’oxígen. 

2.- Els primers dies en altitud hi ha un augment de les hormones suprarenals (les hormones d’estrés: adrenalina i cortisona) per poder fer front a la manca d’oxígen. Aquestes hormones, que sòn molt necessàries per sobreviure en altitud els primers dies, també fan augmentar el consum d’oxígen. 

3.- En altitud, que és un ambient on l’oxígen escasseja, augmentar el consum d’oxígen més enllà del que pot ser saludable i raonable, pot ser arriscat i facilitar l’aparició de malalties d’altitud greus. 

4.- Els primers dies en altitud tots els esforços costen molt. Les persones senten un cansament extrem. El grau de cansament i de lassitud és un dels índex per avaluar el Mal Agut de Muntanya (MAM). El més prudent és ajustar l’activitat a la capacitat d’exercici i a l’oxígen disponible en aquel aire i en aquel moment, no augmentar la dosi de tiroxina creient que millorarà el cansament. Augmentar la tiroxina, afegit a la major secreció d’adrenalina i de cortisona, comporta major necessitat d’oxígen, cosa imprudent en un ambient on captar oxígen requereix més esforç cardiac i respiratori.

5.- En el cas de l’hipotiroidisme, com en el de qualsevol persona que puja en altitud, les recomanacions per una correcta aclimatació sòn, per aquest ordre: A) Ascensió lenta i progressiva. B) Màxim repós i mínim exercici. C) Dieta hiperglucídica, però hipoproteica i hipolipídica. 

Amb una bona aclimatació, passades algunes setmanes, tot tendeix a la normalització i no cal ser tan estricte. 

Tornem al concepte bàsic: no és prudent canviar alegrement la dosi necessària de tiroxina sense un consell mèdic expert i una anàlisi de sang en condicions.

 

Imatge. Un avi nepalés amb goll. El goll és una hipertròfia de la glàndula tiroides per manca de iode a la dieta molt comú a les poblacions d’alta muntanya. Res a veure amb la tiroiditis de Hashimoto ni amb l’aclimatació.

REFLEXIONS SOBRE L’ÉTICA A LA MUNTANYA

Sovint veiem personatges tirant-se els plats i els insults pel cap acusant-se mútuament de faltar als principis ètics. En realitat confonen ÉTICA i MORAL, que son germanes però que no son el mateix. L’Ética és la branca de la filosofia que estudia de forma sistemàtica i crítica la moralitat i els factors morals que guien la conducta humana. La Moral ja depèn de molts altres factors. És evident que no és igual néixer i educar-se a California que a Sibèria, com no és el mateix néixer i educar-se pobre a l’Àfrica que néixer ric i educar-se a les millors escoles escandinaves. Per això els humans tenim tantes diferències d’opinions, de criteri i de valors morals.

En canvi, la Ètica, paraula grossa, té un plantejament filosòfic universal. Les normes ètiques son fàcils de definir quan son molt generals. A tot el mon, totes les civilitzacions, les religions i les lleis tenen principis similars. El que és difícil és posar-se d’acord per fer-les baixar a la realitat en cada situació.

Els principis generals de l’ètica a tot arreu son: 

• Autonomia. A qui no és autònom per prendre decisions no se li pot exigir comportament ètic. Limitar l’autonomia dels demés tampoc és ètic. El concepte de llibertat és a la base de l’ètica. Qui obliga a fer una cosa no desitjada amenaçant amb una pistola és qui té un comportament no ètic, no qui fa la cosa.

• Beneficiència. Es tracta de fer el bé sense mirar a qui.

• Justícia. Per tothom. No és ètic si no és just. Aquí hi ha un dels punts on hi ha moltes discrepàncies, ja que sovint les lleis i la Justicia no coincideixen.

• No maleficència. No es pot fer mal mai a ningú en cap circumstància. 

Com veieu son uns principis angelicals. Tots sabem, però, que quan apareixen interessos econòmics, geoestratègics o els que siguin entre diversos col·lectius humans aquests principis acostumen a trontollar o directament són oblidats. 

Si us heu fixat, aquests principis es refereixen al comportament humà en relació als demés. Si portem aquests principis a la muntanya, no es tracta tant de COM s’aconsegueix un objectiu  sinó de com ens comportem amb els demés i amb l’entorn.

Les polèmiques sobre si s’han de posar preses artificials a passos difícils, si s’ha d’utilitzar oxigen per algunes ascensions o si es contracten tres xerpes per cada turista que vol pujar a l’Everest més aviat estan dins del camp de l’elegància i del que és el repte personal per a cadascú que en el camp de l’ètica. Que diríeu d’un muntanyenc que ha perdut una cama, que porta una pròtesi ortopèdica i que necessita una ajuda extra en un pas complexe? L’ètica està en tolerar-li o en prohibir-li? Un vell muntanyenc que sobreviu gràcies a un trasplantament pulmonar, no pot tornar al Pirineu, encara que sigui amb oxigen? Potser per ell seria un repte de molt alt nivell... 

No penso entrar en la polèmica de COM creuen els puristes que s’ha de pujar una muntanya. Crec que això depèn de les característiques de la persona i del moment. Recordeu: el primer principi de l’Ètica és l’Autonomia. Siguem doncs autònoms per prendre les nostres pròpies decisions i deixem que ho siguin els demés.

Altra cosa seria, per exemple, debatre sobre la freqüentació d’algunes zones de muntanya i la seva degradació. Però ho deixarem per debatre-ho en el camp del sentit comú, de l’ecologia i de la conservació de la Natura. L’Ètica és massa delicada per tractar temes que hauran de ser d’obligatori compliment i, més aviat que tard, restrictius.

De moment, doncs, per anar-nos entrenant a pensar en termes ètics us proposo uns problemes viscuts que van obligar a pendre decisions que poden ser discutibles.

Les reflexions que proposo, situacions viscudes son:

1. Sobre l’obligació de ajudar als malalts, ferits, esgotats o perduts.

2. Sobre les agències que comercien amb expedicions i trekkings.

3. Sobre la contractació de portadors en expedicions

1.- SOBRE L’OBLIGACIÓ DE SOCÒRRER

Pregunta: El nostre objectiu a muntanya és més important que auxiliar a una persona en perill?

Primer Cas. Una expedició, composta per europeus i pakistanesos (Karakorum, Pakistan, 1980) va deixar sol i abandonat a la muntanya, lluny de tot i de tothom, a un portador amb una pulmonia. Al dia següent el va trobar la nostra expedició. Vaig dubtar sobre quin era el meu deure: a) Cuidar-lo i portar-lo fins al poble més proper, deixant sols als meus companys d’expedició i a tots els altres portadors, o b) Deixar-lo allà en les millors condicions possibles i continuar amb els meus deures expedicionaris. Vaig triar una sol·lució intermitja, però encara ara rumio en si vaig fer el que havia de fer. Potser només vaig fer el que podia fer. 

Que vam fer? Aturar l’expedició mentre atenia al malalt i rumiava. Alliberar al portador dels queviures de la marxa que acabava la feina aquell vespre. Donar-li un sobresou perqué acompanyés al malalt al seu poble (eren veïns) i l’hi administrés els medicaments pel trajecte. La càrrega del portador que tornava la vam repartir entre els expedicionaris presents que vam acabar la jornada ben carregats. Afortunadament, el cas va acabar bé segons vam saber més tard.

Debats: Avaluar el comportament de l’expedició que va despedir i abandonar al malalt. Avaluar el comportament dels portadors i l’oficial d’enllaç pakistanès d’aquella expedició. Avaluar la nostra actuació. El relat complet és aquí: 

https://www.maldemuntanya.cat/2021/02/un-portador-malalt.html

 

Segon cas. 1992. Trekking al Khumbu. A 4900 m d’altitud trobem un europeu en coma. Només la guia del seu grup, ben atabalada, s’estava amb ell sense entendre que passava. Els altres membres del seu grup havien decidit continuar el seu trekking i ascensió i els van deixar sols. El diagnòstic va ser fàcil: Edema Cerebral d’Altitud de llibre. El malalt era un homenàs de dos metres, absolutament incompetent a la muntanya, de tracte difícil i inadequat que l’havia indisposat amb els companys. Havia aparegut a Kathmandu, contractant el trekking per Internet i no el coneixia ningú del grup.

Que vam fer? Canviar els nostres plans. Mentre una persona sense pes baixava fins a l’hospital de Pheriche (4000m) a buscar la bossa hiperbàrica, els demés vam anar a Lobuche, llogar un iac, carregar al personatge al iac i vam anar perdent altitud fins arribar a l’hospital. La cosa va acabar bé, però retrobat el pacient a Kathmandu, el seu caràcter i capacitats seguien sent lamentables.

Preguntes: Avaluar el comportament dels companys o clients de l’agència. Avaluar també la responsabilitat de l’agència que accepta diners de qui no està capacitat sense cap selecció prèvia.  Avaluar la responsabilitat de cadascú incloent la de qui no s’integra al grup.

2.- SOBRE LES AGÈNCIES QUE COMERCIEN AMB EXPEDICIONS I TREKKINGS

Tercer cas. 2007. Trekking al Kailas. Una nit ens avisen per visitar a un europeu en coma a 5000 metres. Edema Cerebral d’Altitud greu. Cagat, pixat i pelat de fred al terra d’una tenda sense sac de dormir. Les recomanacions al grup van ser clares. Roba seca, sac de dormir càlid, sopa calenta ja que podia beure, i, abans de que sortís el sol, marxar del campament i perdre altitud. Tractament amb dexametasona, encara que no sigui clara la seva eficàcia en l’ECA.

L’endemà, baixant cap al poble de Darchen, trobem un home en roba interior caigut al camí. Un jove portador nepalès, impotent, s’estava sobre una pedra. Era el pacient de la nit anterior, amb la mateixa roba bruta, ara ja seca. L’home podia caminar si l’aguantàvem dret; si el deixàvem sol no es podia mantenir dret. Típic de l’ECA. Entre tots, el portador nepalés, un tibetà que s’hi va afegir, i nosaltres quatre, el vam anar baixant cap al poble. Sis hores per un trajecte que hauríem fet en dos. En arribar, rebuda apoteòsica; els components del grup, indis i alemanys, van venir a preguntar-nos com estava el malalt. M’acostumo a enfadar poc, però aquella emprenyada va ser apocalíptica. Com s’atrevien a deixar a un malalt caigut a la muntanya sense assistir-lo? Qui era el responsable de tot plegat per trobar la manera d’evacuar aquell home a l’hospital més proper? Cara de sorpresa dels turistes. L’expert era el malalt, ells no sabien res de muntanya, ni de l’altitud ni de les seves malalties. Ells havien pagat per qué els portessin a fer la volta al Kailas. Si l’empresa feia figa, ells no es consideraven en absolut responsables i no estaven disposats a carregar amb ningú. Que s’encarregués l’empresa.

Resulta que el pacient era l’empresari de l’agència i organitzador del viatge. Es tractava d’un grup molt nombrós i heterogeni amb portadors nepalesos molt joves i novells. Quan va fallar ell el sistema es va esfonzar. 

Preguntes: Avaluar el comportament de l’agència que no va tenir capacitat per sol·lucionar problemes quan alguna cosa va fallar. Avaluar el comportament dels clients i si el fet de ser clients els exonera de tota responsabilitat. Fotografia baixant al pacient. 

Quart Cas. 1996. Cúmul d’expedicions comercials a la ruta normal de l’Everest. En relació a una tempesta, a l’acúmul de persones a passos on només hi pot passar un cada vegada i a la inexperiència de diversos clients, van morir una dotzena de persones inclosos alguns guies. Els anys següents, les agències no van deixar d’admetre clients inexperts, però els seus serveis mèdics feien evacuar als qui eren mès òbviament inexperts. Per poc Mal de Muntanya que tinguèssin es posaven d’acord en que es tractava d’un inici d’Edema Cerebral o Pulmonar i l’evacuaven en helicòpter. Les companyies d’assegurances es van alarmar per tants malalts evacuats que es curaven miraculosament abans d’arribar a Kathmandu i van amenaçar amb augmentar les primes de les assegurances per expedicions. S’en va parlar molt als fòrums pels volts de l’any 2000. Es devien posar d’acord en el preu adequat i fa temps que s’en parla. 

Preguntes. On pot portar la comercialització de les muntanyes?  És étic diagnosticar d’Edema Pulmonar i evacuar a qui no està tan malalt només perqué és un inexpert? Si les agències de trekking no volen córrer riscos amb clients inexperts podrien fer una selecció prèvia, o troben preferible cobrar i no saber? Fotografies. Cim Everest 2019 i Carles Vallés arribant al cim 1985. 

Imatges. Cua de turistes d'altitud i xerpes arribant al cim de l'Everest l'any 2016. Carles Vallés fotografiat arribant al cim l'any 1985.

3.- CASOS REFERENTS A LA CONTRACTACIÓ DE PORTADORS EN EXPEDICIONS

Cinqué Cas. 1977. Expedició a l’Hindu Kush d’Afganistà. Es contracten portadors fins al campament base. Un dels portadors, passa la càrrega a un nen de 13 anys. Carrega el nen i cobra ell. Protestem. L’oficial d’enllaç explica: el nen és orfe i responsable dels germans més petits. Si el despedim no podrà portar diners a casa. Avaluar quina és la resposta ética. I quina seria l’actitud possible. Fotografia nen carregat. 

Sisé Cas. 1982. Expedició al Manaslu. Es contracten portadors per pujar fins el campament base. Es contracta una familia tibetana completa. La mare porta una càrrega normal. El pare una càrrega extra amb sobresou. El nen no és oficialment portador contractat per l’expedició, però fa tot el trajecte de 14 dies carregant les coses de la família. Avaluar la situació. Fotografia nen carregat. 

Setè Cas. Un portador malalt. Expedició Manaslu 1982. Contractant els portadors vaig veure esperant a la cua un home groc com un canari. Com a responsable mèdic de l’expedició, el vaig explorar amb cura. Tenia un fetge dur com una pedra, ple de bonys.Vaig pensar que tenia una malaltia cancerosa amb afectació hepàtica. Estava per ser ingressat en un hospital i no portejant per les muntanyes. Quan va veure que jo no acceptaria que el contractéssim, va cridar a l’Ang Temba Xerpa per traduir. Ens va explicar: “Sé que moriré aviat. Torno al meu poble on els meus germans sabran cuidar a la meva dona i al meu fill. Deixa’m tenir l’orgull de que hi arribi amb alguns diners per contribuir a la seva ajuda. No em facis fora”. Front a aquests arguments no vaig tenir pebrots per rebutjar-lo. Va treballar com els més dur dels portadors. La família ens va deixar a Ghap per seguir una altra vall cap al seu poble. Amb l’excusa de que en Nai, el seu fill, era el més jove de la caravana i que s’havia comportat com tot un xerpa, vàrem contribuir a que aquell home orgullós tornés al seu poble de la millor manera possible amb una aportació extra fora de la mirada dels altres. Per no ofendre’l amb un tracte diferent. Fotografia Nai.

 

METGES MUNTANYENCS. MEDICINA DE MUNTANYA

Algú té més informació sobre metges muntanyencs?

Dedicar-se a la Medicina de Muntanya necesita molta vocació. El metge muntanyenc que s’hi dediqui no té ni un euro a guanyar i molts a gastar si vol publicar el que ha aprés o assistir a expedicions, congressos i reunions. La Medicina de Muntanya no és cap negoci. És una dedicació apassionada. Alguns, mentre son joves, poden treballar uns anys en un sistema de rescat medicalitzat però aquests són sempre poquets.

És clar que no tots els metges que fan muntanya es dediquen a la Medicina de Muntanya. Quants metges han estat muntanyencs? La llista deu ser molt llarga. Tan llarga que penso que és impossible de fer i de verificar. Però ens hi podem acostar.

Aquests articles van de metges muntanyencs. Com que segur que som milers, només vull saber dades sobre els que ja no són entre nosaltres. Demano més informació a qui la tingui.

El savi aragonés, i Premi Nobel, Dr. Santiago Ramón y Cajal era un apassionat de les excursions i de la vida a la natura. Segur que coneixeu el llibre “Cajal y la Naturaleza” del company i col·lega Dr. Eduardo Garrido Marín (Editorial Desnivel) on es poden trobar unes imatges impagables del Pirineu de fa cent anys i de don Santiago.

A la galería de metges del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, només he trobat a quatre col·legues, que he tingut el privilegi de conèixer, relacionats amb la Medicina de Muntanya.

Podeu consultar la seva semblança aquí:

https://www.galeriametges.cat/galeria.php#

  

Mariano Anglada i Lasierra. Barcelona 17·6·1917 – 4·1·2010. Metge cirurgià i responsable mèdic de la primera Annapurna Spanish Expedition de 1974. Primera ascensió mundial a l’Annapurna Est.

August Castelló Roca. Barcelona 4·7·1918 – 10·6·1991. Professor de fisiologia a la facultat i dedicat a la medicina de l’esport. Va ser el nostre mestre i mentor quan començàvem. L'Institut d'Estudis de Medicina de Muntanya s'anomenava Dr. Castelló Roca en homenatge al seu mestratge. 

Josep Mª Figueras i Anmella (“Pitu Figueras”). Barcelona22·6·1926 – 29·9·2011. Cirurgià ortopèdic i traumatòleg. Precursor de la medicina de l’esquí, el fred i les lesions traumàtiques relacionades. 

 

Carles Margarit i Creixell. Barcelona 1950 – La Cerdanya 2005. Cirurgià. Pioner dels trasplantaments hepàtics als hospitals de la Vall d’Hebró i de Bellvitge. Una allau el va atrapar pujant amb esquís a la Tossa Plana de Llés.

A la galeria de metges catalans il·lustres del Col·legi de Metges de Barcelona no hi consta el Dr. Rafael Battestini Pons (1932 – 2017). El reivindico com un dels mestres de la medicina en entorns hostils i primer president de l’Institut d’Estudis de Medicina de Muntanya Dr. Castelló Roca. A la página web de l’Acadèmia de Medicina de Catalunya podeu trobar el seu perfil: 

http://ramc.cat/aw-team-member/battestini-i-pons-rafael/

Quan tingui més dades publicarem el perfil del Dr. Battestini Pons que mereix de sobres ser a la galería de metges il·lustres del Col·legi de Metges de Catalunya. 

DEBAT SOBRE ELS RISCOS DE VACUNAR-SE DE LA FEBRE GROGA

LA FEBRE GROGA A LES EXPEDICIONS. 

Resposta a un vell company d’expedicions que vol anar a les muntanyes de l’Àfrica oriental aquest hivern. L’home, muntanyenc veterà, ja feia expedicions als anys setanta del segle passat. Aquestes preguntes i les seves respostes serveixen per anar a les muntanyes del Kilimanjaro, Mount Kenia, Ruwenzori i altres muntanyes de l’Àfrica i Sudamèrica. 

 

Imatge. En vermell les zones on la malaltia de la febre groga és endémica i prevalent.

Preguntes:

1. Per anar a Kènia i a Tanzània, és obligatori vacunar-se contra la febre groga? He sentit que aquesta vacuna té efectes secundaris, especialment en els més grans de 60 anys. Puc obtenir un certificat oficial que digui que, per la meva edat, no convé que em vacuni?

2. Com és de greu la febre groga? Si no em vacuno, trobo la manera d’entrar al país i agafo la malaltia sempre puc tornar a Barcelona, oi?

 

Imatge. Exemplar del certificat internacional de vacunació de la febre groga, l’únic vàlid, per pasar legalment fronteres i controls.  

Respostes: 

1.- Si voleu anar a l'Àfrica oriental jo em preocuparia més pel Paludisme/Malària que per la Febre Groga/Yellow Fever (FG/YF). La profilaxi antipalúdica no és obligatòria però si que és molt recomanable. Tot i que, també pot tenir efectes secundaris. Tu veuràs. Jo t'ho dic encara que ja sé que no preguntaves aixó.

2.- Revisada la pàgina actualitzada de la OMS/WHO (Organització Mondial de la Salut/World Health Organization) sembla que la vacunació de la FG continúa sent obligatòria a Kènia i a Tanzània. Les motivacions i els certificats médics per eximir de la vacunació serveixen pels locals a les zones endèmiques on el govern del país o la OMS decideix vacunar (malalts trasplantats, leucèmics, malalties autoimmunes, etc) però difícilment pels turistes. Almenys legalment. És clar que a tot arreu, i a l'Àfrica especialment, pagant Sant Pere canta, però aquesta és una deriva molt perillosa per un viatger. 

3.- La FG es transmet per la picada d’un mosquit. Mira la imatge i el seu comentari. Actualment la malaltia és circunscrita a zones tropicals de l’Àfrica i Sudamèrica, tot i que, de tant en tant, apareguin brots de la malaltia a altres llocs. A més viatges, més contagis. La desecació de les zones humides on crien els mosquits, el seguiment amb lupa dels casos, els aïllaments i les vacunes han contingut la malaltia a zones tropicals. Oficialment és obligatori estar vacunat per visitar-les.   

4.- Nota important. Aquests mosquits no viuen en altitud; pràcticament no arriben per sobre dels 1500-2000 metres, és a dir que el problema només existeix durant el viatge i la marxa d'aproximació, no a la muntanya.

5.- Curiositat històricocientífica: Les darreres epidèmies de febre groga a Barcelona van ser als anys 1821 i 1870 amb uns quants milers de morts, que incloien alguns metges abnegats. Crec que la creació del cementiri del Poble Nou té alguna cosa a veure amb l’epidèmia. Podeu trobar informació sobre les epidèmies barcelonines aquí:

https://ca.wikipedia.org/wiki/Epid%C3%A8mia_de_febre_groga_de_Barcelona_de_1870

https://ca.wikipedia.org/wiki/Epid%C3%A8mia_de_febre_groga_de_1821

 

Imatge. Femella d’Aedes aegypti, mosquit transmisor del virus de la febre groga. Aquest mosquit és un cosí germà d’Aedes albopictus, que aquí li diem Mosquit Tigre, també transmissor de diversos virus.

6.- La infecció pel virus de la FG dona uns símptomes com els de tantes altres infeccions víriques. Igual que els virus de la Grip, Coronavirus, Dengue, Chikungunya, Zika i tants altres. Ull viu, però! Que cadascun d’aquests virus té les seves complicacions específiques en alguns pacients, no en tots, que son especialment sensibles. La major part només tenen uns quants dies de febre, mal de cap i dolors a tot el cos que deixen a la persona trencada però que es recupera en alguns dies. Evitar que piquin els mosquits, antitèrmics i molta paciència. 

7.- En el cas de la FG es tracta d’un Arbovirus. Al voltant del 5-6% de les persones infectades evolucionen a una forma greu d'insuficiència hepàtica o lesió cerebral. El nom febre groga ve del color groc de la pell de l'icterícia. Aquesta evolució és més freqüent en nens, gent gran i pacients depauperats per altres motius. Les complicacions son més rares a mitja edat en persones sanes. No hi ha tractament contra aquest virus. Dels qui arriben a la insuficiència hepàtica o lesió cerebral la mortalitat és del 50%. L'altra meitat es recupera. Aquesta darrera dada de la OMS és una dada que cal pendre amb pinces: no és igual tractar una insuficiència hepàtica i les seves complicacions en un hospital europeu que en una zona remota africana, que és on hi ha la major part dels casos.

8.- El raonament "No em vacuno i si l'agafo torno a Barcelona" no funciona. En teoria les autoritats sanitàries aïllen els diagnosticats de malalties infeccioses tropicals i no permeten viatjar. Tornar podría ser cosa difícil.

9.- La vacuna de la FG, que servidor s'ha posat tres vegades al llarg de la vida, mai m'ha donat altres problemes que dos dies de febreta i una mica de mal al lloc de la punxada. Es considera una vacuna segura, però el 20-25% dels vacunats poden tenir una mica de febre, cansament i dolor al lloc de la punxada. Aixó si, la OMS avisa de que hi ha alguns casos greus, fins i tot mortals, amb afectació del fetge o cerebral, que es relacionen amb la vacunació. La incidencia és baixa; hi ha un cas per cada 400.000 vacunacions. Aixó podría ser degut a algún component agressiu de la vacuna, però més probablement es relaciona amb característiques del sistema immunitari de la persona vacunada, al·lèrgies, etc. L'eficàcia de la vacuna comença a les 3-4 setmanes després de l’administració i dura uns deu anys. 

Resumint: Qui no vulgui pols que no vagi a l'era, però si voleu anar a Kènia, a Tanzània o al Ruwenzori feu profilaxi antipalúdica i vacuneu-vos de la febre groga.

Fins aviat i molta sort. 

GASTRONOMIA I NUTRICIÓ A LA MUNTANYA

I perquè dius que portar arròs i patates a 6500 metres no millora gaire la dieta d'una expedició? 

Doncs perquè a molta altitud no es couen fàcilment aliments crus, excepte que sigui amb una olla a pressió, cosa que no s’acostuma a tenir. Us explico una anècdota.

L’onze de setembre de 1983 èrem al campament 3 de l’Everest, a 6500 metres d’altitud. Ho vam voler celebrar, és clar. 

I quina millor celebració per uns mediterranis expatriats que fer una paella d’arrós amb marisc. Teníem arrós, oli, alls i cebes deshidratades, una llauna de tomàquet, i unes llaunes de sardines, cloïses, popets, musclos i tonyina. És un covard qui no s’atreveixi a fer un arrós de marisc al peu de l’Everest! Endavant les atxes! Les cebes i els alls deshidratats en remull des del día abans. Error. Al matí tot era un bloc glaçat. Descongelar-ho al sol amb un mirall que no es podíen gastar gaires cartutxos de butà. Després escòrrer l’aigua. Fer el sofregit. Posar-hi el tomàquet. Obrir les llaunes. Posar l’aigua a bullir i quan va començar a fer bombolletes, tirar-hi l’arrós. 

- Compta quinze minuts -va dir el cap de cuina- i posarem el peix.

Si, si, quinze minuts. Trenta minuts i l’arrós era cru. Seixanta minuts i els grans d’arrós, durs i crus,  rebotaven a les pedres de la glacera. Una hora i mitja bullint i els grans van començar a estovar-se de fora però mantenint el cor de cada gra com si fos de vidre.

- Prou! va dir el cap d’expedició, que ja hem buidat més cartutxos de gas dels que podem gastar cada día. Ens fotrem les llaunes de peix amb aquestes torrades seques.

- I l’arrós? Preguntem desolats.

- El guardem en remull i será la base de la sopa de demà. Ja ho descongelarem al sol i l’arrós será més tou.

I així va ser; que allà no era cosa de malbaratar res.    

I aixó perqué va passar?

En altitud la pressió ambiental disminueix, el que provoca menys oxigen disponible a l’atmosfera i els problemes d’hipòxia que tots coneixem. Peró, a més a més, en altitud disminueix la temperatura a la que bull l’aigua. 

L’aigua bull a 100ºC a nivell del mar quan s’iguala la pressió ambiental i la pressió del vapor de l’aigua calenta. Però a menor pressió, l’aigua bull a menor temperatura. 

Així va ser com van definir les altituds i van dibuixar els seus mapes els primers exploradors de l’Himàlaia. Amb un fogonet, un cassó d’aigua i un termòmetre podien saber a quina altitud estaven. Històries de viatges interessants. O sigui que, amb un perol amb aigua, un fogonet per fer-la bullir i un termòmetre que ens digui a quina temperatura bull, ens podem estalviar els altímetres. 

No posarem aquí la fórmula de Clausius-Clapeyron, massa complexa, de la disminució de la temperatura d’ebullició segons la pressió ambiental. Tampoc els detalls de si l’aigua té sals o no en té. Serveixi aquest gràfic general. 

Per tant a 6.500 metres d'altitud l'aigua bullirà aproximadament a 77,5ºC. I bullint les patates i l'arrós a aquesta temperatura, quan temps necessitarem per coure un plat que es pugui menjar? I el que és més important per una expedició: quantes càrregues de butà necessitaríem per fer bullir tantes hores l’aigua? I quants viatges amb la motxila carregada de cartutxos per poder-ho fer? Mai tenim tants cartutxos de gas ni tenim tanta paciència per la feina avorrida de carregar i carregar per aprovisionar els campaments, o sigui que hem acabat la discussió. No es pot fer. A menjar el que hi hagi o el que es pugui. 

No es pot fer excepte que trobis olles a pressió, que les puguis carregar fins allà dalt i que tinguis combustible suficient, sabent que primer hauràs de fondre la neu i que tinguis forces i paciència per cuinar.... Sense comptar que, un fogonet es trabuca i vessa l'aigua fàcilment a dins la tenda i que cremar tenda, sac, motxilla o les botes de plàstic pot representar una catàstrofe. 

Així i tot, a les expedicions al Lhotse Shar dels anys 1984 i 1987, amb unes petites olles a pressió d'alumini, molt lleugeres, cuinàvem arrós, llenties, macarrons, patates, cigrons i mongetes fins a 6400 metres amb alls, bitxos picants i espècies. La proteïna era cansalada, embotit, tonyina, o bacallà sec. Una delícia, un treure el ventre de pena i una injecció de moral, donades les dures circumstàncies del lloc i del moment. A més a més, l’arrós i els llegums no pesen gaire i és més fàcil aprovisionar els campaments amb menjar sec. Un sac d’arrós i un altre de llenties dona per molts àpats.

Imatges. Campament 1 de l'Expedició Mataró al Lhotse Shar 1987. Als peus d'en Sergio Escalera a l'absis de la tenda es veu la petita olla a pressió. A la segona imatge, la mateixa olla vista des de dins de la tenda amb el Barun-Tse al fons. En tot cas a Internet s'en troben. Ho sento, mai vaig pensar a fotografiar l'olla per si mateixa. Ja he escrit abans que estic catalogat com un fotògraf, més que dolent, pervers.

Aquestes petites olles a pressió ens van permetre una alimentació nutritiva i apetitosa durant setmanes i setmanes en altitud. Durant l'escalada, aigua, caramels, fruits secs i barretes de concentrat energètic. Però als vespres ningú ens treia un bon plat de macarrons amb cansalada o de cigrons amb bacallà.

I és que l'altitud fa perdre la gana. I l'avorriment de menjar sempre el mateix dies i dies, també. O sigui que hi vam posar imaginació a la necessària nutrició. Crec que d'aquesta capacitat humana s'en diu cultura. Cultura físiològica, nutricional i gastronòmica en aquest cas.    

Ara bé, que ningú es pensi que es pot menjar aixó els primers dies d'arribar al Campament Base. Amb aquesta recepta el Mal Agut de Muntanya ens atacaria sense misericòrdia. Aixó ho poden menjar alpinistes molt ben aclimatats.

Un altre dia parlarem de la millor dieta per afrontar els primers dies en altitud. I de la dieta més adequada per combatre el fred, que no és la mateixa. O de la dieta més propícia per enfrontar l'esforç ara que els rècords i la competició s'estan apoderant de les muntanyes...

INTRODUCCIÓ PRELIMINAR A L’ESTUDI DE LES FORMES I MANERES DE SER METGE D’EXPEDICIÓ O EXPEDITION MEDICAL OFFICER

 

QUI VOL SER METGE D’EXPEDICIÓ?

 

DEBAT OBERT

 

Xerrant amb un metge resident d’un gran hospital universitari de Barcelona va preguntar:

 

-Com ho puc fer per ser metge d’expedició?

 

No sé com contestar. Jo només sé com ho vaig fer jo. Però no sé si aquest sistema funcionaria avui en dia. Tampoc sé si funcionaria per tothom. S’ha de voler de veritat i renunciar a moltes altres coses.

 

Per si pot estimular a algú, afegeixo la llista de trekkings i expedicions extra-europees que he viscut com metge i alpinista:

 

https://www.maldemuntanya.cat/p/curriculum.html

 

Ara pregunto jo: és un desig per acomplir o és una il·lusió imaginada? No és igual.

 

Jo volia anar a les grans serralades del mon. Vaig tenir sort. A l’hospital on treballava em necessitaven per cobrir guàrdies a urgències. De manera que vaig pactar fer moltes guàrdies, sense cobrar-les, i quan arribava a les 2.400 hores/any que deia el conveni, ja era lliure per viatjar. Alguns anys, a finals de maig ja havia fet les 2.400 hores. És clar que havia de viure tot l’any amb el minso sou de metge resident sense el complement de les guàrdies, però a mi em compensava. Per una banda, no crec que cap empresa, ni pública ni privada, acceptés això avui dia. Tot i que actualment el conveni crec que va per les 1.800 hores/any… Per l’altra banda, tampoc estic gaire segur de que tots / totes els qui diuen que els hi agradaria ser metges expedicionaris acceptessin renunciar a part del sou o a un lloc de treball segur per marxar a l'Himalaia durant mesos. Cal ser arriscat, virtut escassa en temps difícils…

 

Al segle XXI les expedicions a les muntanyes més altes han passat a ser un contracte entre les companyies de guies, que tenen l’exclusiva dels permisos, i els potencials clients. Un conveni entre empreses de serveis de muntanya i muntanyencs turistes delerosos de posar al currículum un cim que sense uns professionals no haurien pujat. Si és així, no teniu més remei que formar-vos com a metges d’expedició amb els corresponents màsters, contactar una d’aquestes empreses i resar perquè us contractin. Sabent que sempre passaran al davant els Jones i els Smith que els Garcia o Perez. Estareu a sou d’aquella empresa i dels seus interessos però, si surt bé, podreu viure algunes expedicions, els seus sofriments i els seus grans moments inoblidables.

 

Per veure algunes de les esclavituds de dependre d’una agència d’expedicions comercials, cliqueu aquí: 

 

https://www.maldemuntanya.cat/2019/02/abusant-de-la-medicina-de-muntanya.html

 

Però també hi ha muntanyencs entusiastes i aventurers que encara busquen aquella paret o aquell cim poc trepitjat, lluny de les agències multitudinàries i de les valls més concorregudes. Aquest pot ser un bon camí. Almenys és el més semblant al que vaig fer jo. Busqueu una colla d’amics, sortiu a la muntanya i organitzeu una expedició a un cim poc concorregut. Necessitareu una agencia que tramiti els permisos, però pagant poc, sense xerpes i amb material propi o de segona mà comprat a Kathmandu, podreu fer un sis-mil poc transitat. I amb una mica de sort, podreu conèixer altres col·legues d’expedicions i establir contactes. Per cert que encara hi ha cims de més sis mil metres on no ha pujat mai ningú. Jo els he vist al Pamir. 

Imatges. Els metges de l’Expedició ISLET (International Snow Leopard Expedition Type 1 Diabetes, 2005). El Dr. Jordi Admetlla Batlle, la Dra kirguisa de l’agència i un servidor. La col·lega que treballava per l’agència servia les taules del dinar. També servia per dir que l’agència tenia servei mèdic. Però la realitat era que no disposava ni d’una trista tenda que servís de clínica, ni un trist fonendoscop ni un esfigmomanómetre per mirar la tensió arterial. Era publicitat enganyosa. I no era responsabilitat seva, que feia el que podia.

 

NOTA. El Kyrgyzstan és un país que l’any 2005 va rebre uns 2000 turistes. D’aquests turistes 1800 van ser als mesos de juliol i agost i tots van (vam) anar al pic Lenin (Pic Ibn Sina en denominació kirguisa) de 7134 metres. Tots atapeïts en una sola muntanya. Però des d’allà es podien veure cims llunyans de més 6800 metres, a valls solitàries, on mai ningú hi havia pujat. No hi ha cap agència que tingui aquests cims a la seva oferta. Potser ni tenen nom. Qui vulgui anar-hi s’ho ha de guanyar. Podeu llegir el relat d’aquella expedició de diabètics al pic Ibn Sina aquí:

 

https://www.maldemuntanya.cat/p/diari2_30.html

 

https://www.maldemuntanya.cat/p/diari3.html

 

A qui li interessi el debat entre expedicions lliures o expedicions comercials:

 

https://www.maldemuntanya.cat/2021/10/debat-expedicions-lliures-o-expedicions.html

 

Tornant a la obligació de formar-se mèdicament per tenir la competència per ser metge d’expedició o Expedition Medical Officer com s’anomena a les agències:

 

La revista High Altitude Medicine and Biology de Liebert Publishers (HAMB pels amics) va publicar aquest article: High Alt Med Biol. 18:193–198, 2017. Interessant aproximació al tema. Aquest bloc va escriure un comentari de l’article aquí:

 

https://www.maldemuntanya.cat/2017/11/tatreveixes-treballar-de-metge.html

 

Per acabar aquesta revisió sobre el tema de voler, o desitjar, o imaginar, encarregar-se de la responsabilitat de la salut d’una expedició recomano aquest llibre: 

 

https://www.wiley.com/en-us/Principles+and+Practice+of+Travel+Medicine%2C+2nd+Edition-p-9781405197632

Jane N. Zuckerman (Editor) ISBN: 978-1-405-19763-2 February 2013 Wiley-Blackwell 680 Pages.

 

La major part del llibre, molt ben documentat, serà útil pels que saben que és difícil anar a l’Himalaia sense travessar camps amb mosquits o aigües amb Entamoeba histolítica. El viatge, el viatge i la seva passió.

 

Però el capítol imprescindible pels muntanyencs és el capítol 18. Poso els autors i les seves dades per si algú els hi vol escriure.

 

Chapter 18 Expedition and extreme environmental medicine

 

Sean Hudson 1, Andrew Luks 2, Piers Carter 1, Luanne Freer 3, Caroline Knox 1, Chris Imray 4 and Lesley Thomson 5

 

1 Expedition Medicine, Cumbria, UK

2 University of Washington, USA

3 Yellowstone National Park and Everest ER, Himalayan Rescue Association, Nepal

4 University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust, UK

5 Plymouth Hospital NHS Trust, Plymouth, UK

 

Podria penjar el text del capítol, però ja que han fet la feina, almenys que els interessats els hi compensem les despeses de l’edició, que rics, amb aquest tema, no es faran. Sobretot perquè algunes de les coses que escriuen només les pot haver escrit un veterà o veterana. Compreu el llibre com he fet jo.

 

Atents als temes que tracta aquest capítol:

 

1.- Expedition medicine and the role of the medical officer

• Pre-expedition

• During the expedition

• Post expedition

2.- Medical kits

• Medical kit, general outline

• Maintaining expedition medical kits

• Travelling with expedition medical kits

3.- Medical training for remote environments

4.- Managing medical emergencies in remote environments

5.- Dealing with death on an expedition

6.- Building resilience for individuals and teams. Handling the pressure of expeditions

• Physical

• Emotional

• Individual resilience – handling pressure

• Controlling the controllable

• Creating a coping strategy

• Conclusion

7.- Altitude Medicine. Altitude physiology. Acclimatisation

8.- Altitude illness

• Acute mountain sickness (AMS) and high-altitude cerebral edema (HACE)

• High-altitude headache and other

• Neurologic disorders at high altitude

• Sleep at high altitude

• High altitude pulmonary edema (HAPE)

• Peripheral edema

• High-altitude retinopathy

• Thromboembolic disease

• Other neurologic conditions

• Cough

• Respiratory infections

9.- Travel to high altitude with pre-existing medical conditions

• Does the underlying disease predispose to the development of acute altitude illness?

• Can the patient maintain adequate oxygenation on arrival at high altitude?

• Can the patient adequately raise their minute ventilation on arrival at high altitude?

• Will acute hypoxia worsen disease control or predispose to complications?

10.- Hot Environments. Desert environment. Jungle environment. Environmental and ethical issues. Thermoregulation. Sweating. Heat Stress. Behavioural and vasomotor changes. Hydration. Dehydration. Children. Older people. Women. Sanitation. Minor heat-related conditions. Heat-related illnesses

11.- Polar Medicine. Background. Thermoregulation. Hypothermia. Frostbite. Non-freezing cold injuries. Sunburn. Snow blindness. Dehydration. Carbon monoxide poisoning

12.- Diving Medicine. Diving physics. Conduct of diving. Illness caused by diving: Decompression sickness. Patent foramen ovale. Nitrogen narcosis. Carbon monoxide poisoning. Carbon dioxide excess (hypercapnia). Barotrauma. Oxygen toxicity. Mask ‘squeeze’. Middle ear barotrauma (‘squeeze’). Inner ear barotrauma. Sinus barotrauma. Dental barotrauma. Pulmonary barotrauma. Pulmonary barotrauma of ascent. Fitness to dive. Diving accidents. Expedition diving. Casualty evacuation (casevac) plan

 

References. Hi ha un gavadal de bibliografía útil per aprofundir en cada tema.

 

Qui de veritat estigui interessat en viure, no en veure, una expedició, que comenci a treballar, que no ho regalen. Hi ha més voluntaris que feina. Si puc ajudar, amb consells o contactes, compteu amb aquest servidor.

 

I una altra opció. Si no voleu o no podeu deixar-ho tot per marxar d’expedició, que tal passar el periode de rotació externa opcional de la residència en un hospital local a l’Himàlaia o als Andes? O en un dispensari de rescat i assistència a l’Aconcagua o als que té la Himalayan Rescue Association a diversos pobles del Nepal? Permetria familiaritzar-se amb l’entorn i l’altitud i podria ser una porta d’entrada al tema.

EDEMA CEREBRAL D'ALTITUD. Novetats!

 

 

Aquest article s’adreça a aquelles persones interessades en la medicina de muntanya i en la fisiologia de la gran altitud. Ja sé que som poquets.

 

Hi ha novetats sobre l’Edema Cerebral de l’Altitud (ECA). La revista Nature, una de les publicacions científiques més prestigioses del món, ha publicat un article que podeu llegir en obert aquí: https://www.nature.com/articles/s41467-021-26116-y

 

Com apareix i a qui pot afectar l’ECA, encara és un problema sense resoldre. Aquest article hi posa una mica més de llum. 

 

Aquest és l’abstract de l’article:

 

Exposure to 16 h of normobaric hypoxia induces ionic edema in the healthy brain

 

Armin Biller, Stephanie Badde, Andreas Heckel, Philipp Guericke, Martin Bendszus, Armin M. Nagel, Sabine Heiland, Heimo Mairbäurl, Peter Bärtsch & Kai Schommer

Nature Communications volume 12, Article number: 5987 (2021)

 

Abstract

 

Following prolonged exposure to hypoxic conditions, for example, due to ascent to high altitude, stroke, or traumatic brain injury, cerebral edema can develop. The exact nature and genesis of hypoxia-induced edema in healthy individuals remain unresolved. We examined the effects of prolonged, normobaric hypoxia, induced by 16 h of exposure to simulated high altitude, on healthy brains using proton, dynamic contrast enhanced, and sodium MRI.

 

This dual approach allowed us to directly measure key factors in the development of hypoxia-induced brain edema: (1) Sodium signals as a surrogate of the distribution of electrolytes within the cerebral tissue and (2) Ktrans as a marker of blood–brain–barrier integrity. The measurements point toward an accumulation of sodium ions in extra- but not in intracellular space in combination with an intact endothelium. Both findings in combination are indicative of ionic extracellular edema, a subtype of cerebral edema that was only recently specified as an intermittent, yet distinct stage between cytotoxic and vasogenic edemas. In sum, here a combination of imaging techniques demonstrates the development of ionic edemas following prolonged normobaric hypoxia in agreement with cascadic models of edema formation.

 

RESUM DE L’ARTICLE TRADUÏT. Dedicat als més mandrosos.

 

Després d’exposició prolongada a la hipòxia, per exemple, a causa d'ascens a l'altitud, a un accident vascular cerebral o a lesions traumàtiques del cervell, apareix el que anomenem edema cerebral. La naturalesa exacta i la gènesi de l'edema cerebral degut a la hipòxia en individus sans segueix sent un dubte sense resoldre. Examinem els efectes de la hipòxia normobàrica prolongada sobre cervells sans, induïda per 16 hores d'exposició a l'altitud simulada, dos modalitats de ressonància magnètica nuclear, la de protons amb contrast dinàmic millorat i la ressonància magnètica de sodi. Aquest doble enfocament ens va permetre mesurar directament els factors clau en el desenvolupament de l'edema cerebral induït per hipòxia: (1) Els senyals de sodi com a substitut de la distribució d'electròlits dins del teixit cerebral i (2) Ktrans com a marcador d'integritat de la barrera vascular hematoencefàlica. Els resultats apunten cap a una acumulació d'ions de sodi en l'espai extracel·lular, però no en l'espai intracel·lular en combinació amb un endoteli vascular intacte. Ambdues troballes en combinació són indicatives d'edema extracel·lular iònic, un subtipus d'edema cerebral que només recentment s'ha descrit com una etapa intermèdia, però diferent, entre l’edema citotòxic i el vasogènic. En resum, aquí una combinació de tècniques d'imatge demostra el desenvolupament d'edema iònic seguint una hipòxia normobàrica prolongada d'acord amb els models en cascada de formació d'edema.

1.- El més important de l’estudi:

 

1-1.- Conèixer i entendre els diversos tipus o graus d’edema. El que anomenen model “en cascada” dels edemes. Quan es comprèn l’esquema s’entenen millor les relacions entre l’espai vascular i l’espai intersticial, passant per les cèl·lules endotelials. L’esquema el podeu trobar a l’article, amb les explicacions corresponents. Els mandrosos trobaran el gràfic a continuació. Les explicacions, a l’article.

 

 

1-2.- En segon lloc. S’estudia l’efecte sobre cervells sans després de 16 hores d’hipòxia normobàrica respirant a pressió atmosfèrica normal però en un ambient amb fracció inspirada d’oxigen de 12% en lloc del 21% que seria el normal a nivell del mar. La pressió parcial d’oxigen correspon a 4500 metres d’altitud. Per caracteritzar l’edema cerebral s’utilitzen dos modalitats diferents de ressonància magnètica nuclear, l’imatge de protons dinàmica amb contrast (PDC) i l’espectrometria de sodi (ENa). 

 

Les imatges de PDC indiquen integritat o lesió dels vasos sanguinis que formen la barrera vascular hematoencefàlica, mentre que les imatges de ENa es refereixen a la distribució d’electròlits al teixit cerebral extravascular independentment dels vasos cerebrals. 

 

Amb aquest plantejament es tracta de diferenciar si l’ECA és degut a lesió dels vasos cerebrals o a trastorn de les funcions del teixit cerebral per canvis iònics.

 

Les dades obtingudes apunten a acumulació d’ions de sodi a l’espai extracel·lular, però no a l’intracel·lular, amb integritat de la barrera vascular hematoencefàlica. Tot plegat indica que es tracta d’edema iònic extracel·lular, un subtipus d’edema cerebral recentment descrit com un estadi intermedi, intermitent i reversible, entre els edemes citotòxics i els vasogènics. Repasseu el gràfic anterior que mostra clarament l’esquema en cascada dels diferents tipus o graus d’edemes.

 

2.- Que aporta aquest article? Que es demostra que la hipòxia per si sola pot produir edema cerebral iònic. Aquesta es la gran novetat.

 

3.- Quines preguntes queden? Moltes. 

 

Que passaria si en lloc de 16 hores els subjectes estiguessin tres dies en hipòxia? I si la hipòxia en lloc de normobàrica fos hipobàrica que té un efecte hipòxic més potent? Trobaríem sempre el mateix tipus d’edema iònic o les lesions d’edema depenen de la dosi i de la durada de la hipòxia? L’experiència mèdica amb l’ECA es limita a aquells pacients, que han sobreviscut i s’han pogut estudiar. Sempre ajudats per altres persones, que ells sols serien incapaços de sobreviure a la muntanya. Però que passava als cervells dels qui van morir, estaven sols o es van perdre a la muntanya i tenien ECA? També era un edema iònic extracel·lular o tenien edemes en fase vasogènica o hemorràgica? A més a més, molts metges de muntanya veterans sospiten que els expedicionaris que van tenir ECA, eren precisament aquells que tenien algun tret del comportament estrany. Si es així, podríem tenir alguna manera per preveure qui pot tenir ECA i qui no?

 

4.- Com canvia el que cal fer? Pràcticament no canvia res. Fins ara, les recomanacions pels muntanyencs continuen sent les mateixes que fa anys: 1) Saber reconèixer la malaltia abans de que progressi. 2) Protegir al malalt, que queda indefens i incapacitat i 3) Perdre altitud.

 

Freqüentment s’aconsella administrar dexametasona, però ningú ha pogut demostrar cap utilitat. La bossa hiperbàrica, tipus Gamow o Certec pot servir per endarrerir unes hores l’evacuació sense que el pacient empitjori, però en cap cas substitueix l’evacuació ni fa desaparèixer la malaltia.

 

Fa anys confessava que els metges coneixem la malaltia, sabem que apareix en relació amb la gran altitud i també sabem com descobrir-la i que només es pot tractar baixant. Però no teníem gaire clar com es forma, ni qui es propens a tenir-la ni com es pot evitar. Ara potser hem avançat una mica, però ja veieu que queden moltes preguntes.

 

Això era al Maig de 2019. Contestant una pregunta, va entrar en aquest bloc un comentari sobre l’Edema Cerebral d’Altitud. S’hi relataven uns quants casos viscuts com a metge d’expedicions i es donaven uns consells bàsics pels muntanyencs que veiessin situacions similars. Ho podeu trobar en aquest enllaç:

 

https://www.maldemuntanya.cat/2019/05/ledema-cerebral-daltitud.html 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imatges. Ressonància Nuclear Magnètica d'un cas d'Edema Cerebral d'Altitud aparegut durant una expedició al Cho Oyu i que va poder ser evacuat i tractat a l'Hospital Universitari de Bellvitge.

 

 

Aquest cas es va publicar en un article que podeu trobar aquí:

 

Velasco R, Cardona Portela P, Ricart A, Martinez-Yelamos S. Cerebral vasoreactivity in high-altitude cerebral edema. Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):65-8.

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17602334/

 

Per qui vulgui cercar bibliografia a la literatura mèdica internacional, el nom d’aquesta malaltia en anglès és: High Altitude Cerebral Edema. S’acostuma a abreviar com HACE.

 

Imatges. Ressonància Nuclear Magnètica d’un Edema Cerebral d’Altitud. 

 

Com veieu, les lesions sempre són a la substància blanca i no al còrtex. Els pacients estan exactament en coma; són en un estat d’estupor intens, precomatós, en que no comprenen res del que els envolta ni són capaços de coordinar els moviments. Els primers signes en aparèixer sempre són incoherència, trastorn del comportament i atàxia. No he vist mai un ECA que demani ajuda per si sol. O no sap que està malalt o no pot demanar ajuda o no sap com fer-ho. Ho han de veure, i baixar-lo, altres persones.

 

 

LA CONVERSA DELS EXPEDICIONARIS VETERANS

 

La capacitat de veure el costat humorístic de les situacions es considera un signe intel·ligència humana. D’aquella intel·ligència que ajuda a sobreviure en les situacions més difícils. El llibre “The Ascent of Doodle Rum” de William Ernest Bowman n’és un bon exemple. Aquí es va traduir i publicar amb el nom  de “A l’assalt del Khili-Khili”. 

 

De fet, sabem que amb sàtira i sentit de l’humor es poden dir algunes veritats per doloroses que siguin. Podem fer-les entendre millor que amb crits, renecs, penes i mal humor.

 

https://www.maldemuntanya.cat/2020/03/els-mes-alts-cims-de-lhumor.html

 

Imatge: Posta de sol al Manaslu vist des de Lhogaon.

 

 

Estan parlant dos dels personatges de “A l’assalt del Khili-Khili”.  Innocenci Badant i Desideri Portacreu, muntanyencs veterans, conversen sobre aquella expedició que els va marcar la vida però que sovint preferirien oblidar. O potser, sense haver-la d’oblidar, voldrien que hagués anat ben diferent de com va anar. 

 

L’Innocenci, optimista irreductible, sempre busca els aspectes lluminosos. En Desideri, pessimista inveterat, només hi sap trobar les penes. Tots dos acostumen a tenir raó. Cadascú la seva raó, és clar.

 

Innocenci Badant: - Afortunadament érem joves, valents i amb iniciativa. Sense cap ajuda vam organitzar una colla d’expedicions i vam pujar primer un sis mil, després un set mil i tot seguit ho vam tornar a fer en un vuit mil. Tres aventures i tres èxits.

 

Desideri Portacreu: - Si, però desafortunadament, no vam quedar satisfets. Ho vam tornar a provar amb un altre vuit mil. I aquí potser vam mossegar més del que podíem mastegar.

 

I.B: - Què dius! Afortunadament teníem molts recursos al fons de l’esperit. Sense mitjans econòmics ni ajudes vam bastir una expedició, ens vam plantar al campament base i vam arribar muntar un campament a 7400 metres, a un pas del cim. 

 

D.P: - Si, però desafortunadament ho vam fer esgotant tots els recursos que dius que teníem. El mal temps i les allaus ens van deixar tremolant de fred i de gana als campaments més alts.

 

I.B: - Calla, calla, que afortunadament vam poder baixar al campament base. Teníem farina, arròs bullit, patates cuites i ous durs. I ho vam tornar a intentar. I vam tornar a equipar els campaments. I tota la feina es va fer a mitja ració; no em diràs que no va tenir mèrit!

 

D.P: - Si, si. Una feina molt meritòria. Però desafortunadament, el mal temps ens va tornar a bloquejar. Només sis dies sense nevar en 7 setmanes és tenir molt mala sort!

 

I.B: - Però afortunadament, l’esforç i la voluntat ens va permetre arribar a 7600 metres malgrat les circumstàncies... Érem a dos gambades del cim... 

 

D.P: - Et dono la raó, però desafortunadament, en una expedició l’esforç i la voluntat són necessaris, però no suficients. També hi ha altres factors. 

 

I.B: - Si, factors que no controlem. Però afortunadament ja ens ho va deixar dit aquell poeta anglès ja fa molts anys: “Si saps tractar a l’èxit i al fracàs com a dos impostors seràs una persona madura**”. Ja ho sabíem, esforç i èxit no són sinònims. 

 

D.P: - Malauradament, el preu que vam pagar va ser massa alt. Aquella cordada que va arribar a 7600 metres mai va baixar de la muntanya. Recorda que hi va haver més llàgrimes que passes per tornar a casa. 

 

I.B: - Posa’m un got de vi i deixem-ho estar per avui.

** Rudyard Kipling. IF Poem.