HISTÒRIES DE LA MEDICINA DE MUNTANYA. L'HEMODIL·LUCIÓ.

 

Ens escriu un cirurgià reconegut, muntanyenc veterà i lector ocasional d’aquestes pàgines: 

 

- Els que sabem que el blanc es sutura amb el blanc i el vermell amb el vermell no sabem gaire fisiologia. Perquè escriviu tant sobre les hipoxitines de l’altitud i no sobre solucionar problemes reals? 

 

Doncs potser té raó. Potser em passo escrivint  i contestant el que més m’interessa a mi.

 

Entomo el repte. Escriuré sobre tècniques mèdiques pràctiques, o no, de tant en tant. 

 

Començaré amb una tècnica bastant agressiva: l’extracció de sang als expedicionaris en altitud.

 

Imatge. Per cert; als interessats en la medicina pràctica els hi recomano aquest llibre. És de 1991, però com que és molt pràctic i les fotografies, esfereïdores, son universals, crec que encara s’en pot treure molt suc. A més a més, hi ha dos capítols escrits per metges de l’escola de Barcelona. Encara es pot trobar a Internet.

 

Vosaltres sabíeu que no fa tants anys, els metges d’expedició, de vegades, feien sagnies als alpinistes expedicionaris? 

 

Molts metges, que eren considerats experts, pensaven que l’hematòcrit per sobre de 60% o l’hemoglobina superior a 19 mg% no podia ser bo per la salut de l’expedicionari. Conclusió: per sobre d’aquestes xifres, millor treure sang.

 

És clar que, metges moderns com eren, no en deien sagnia, que sona com a barber de l’edat mitjana o a metge del segle XIX. En deien hemodil·lució, que és com més elegant, però vol dir el mateix. Però no estem parlant de l’edat mitjana ni del segle XIX.

 

Un exemple. Recordeu l’expedició en que per primera vegada es va coronar l’Everest sense oxigen? Era l’any 1978 i van fer cim sense oxigen Peter Habeler i Reinhold Messner, posats per rigorós ordre alfabètic per no ofendre ningú.

 

Aquells anys jo ja havia viscut la meva primera expedició a l’Hindu Kush (1977)  i preparava la segona a l’Himàlaia de Nepal (1979). M’interessava pel tema... 

 

Van aparèixer dos llibres.  Els heu llegit? 

 

   

 

Imatges. Les portades dels dos llibres amb l’efigie dels protagonistes. Un més protagonista que l’altre. El llibre de Reinhold Messner aquí es va publicar en castellà com “Everest sin oxígeno”. (Editorial RM, Barcelona 1979). El llibre de Peter Habeler, publicat en català per Tushita Edicions, fixeu-vos-hi, es titula “Victòria en solitari”. Van arribar els dos plegats al cim però pel que sembla no eren un equip gaire ben conjuntat. Excepte en les dates concretes, els dos llibres no coincideixen en gaires coses.

 

Els metges d’aquella expedició de l'any 1978 eren els austríacs Raimund Magreiter i Oswald Ölz (o Oelz, segons la grafia que utilitzeu). Al Dr. Oswald Oelz ja el coneixeu de l’entrada anterior del 18 de Març de 2021; va ser qui va dir-nos “Very bad news” quan el Dr. Garrido va presentar els seus resultats d’alteracions cerebrals després d’estades en altitud, al congrés de Medicina de Muntanya de Crans-Montana l’any 1991. 

 

A la pàgina 95 del llibre de Reinhold Messner comença el capítol anomenat “Una botella de whisky llena de sangre”. Allà es pot trobar aquesta fotografia. 

 

 

Imatge. El doctor Oswald Oelz al campament base practicant una sagnia a Franz Oppurg. O una hemodil·lució, en termes més tècnics. Tots dos van fer cim en aquella expedició.

 

En aquest capítol, Reinhold Messner explica que el Dr. Oelz va baixar amb urgència del campament III per l’accident d’un xerpa. Com que en un control al campament base es va trobar un hematòcrit de 63% es va practicar una sagnia ell mateix omplint de sang una ampolla buida. D’aquí ve allò de “Una botella de whisky llena de sangre”. 

 

El cas és que els companys el van veure més mort que viu, apàtic, dèbil, incapaç de pensar i parlar amb claredat. Amb l’ajuda de l’altre metge, el Dr. Magreiter, es va administrar oxigen, hidratació i descans absolut. Va anar millorant i es va recuperar bé. També a altres alpinistes se'ls hi va practicar una hemodil·lució. Reinhold Messner, pel que explica al seu llibre, no tenia gaire apreci per aquesta tècnica. No m’estranya.

 

Sil·logisme contradictori fàcil. Si per viure en altitud es necessita aclimatació i l’aclimatació passa per tenir més glòbuls rojos, sembla una contradicció reduir els glòbuls rojos en altitud, oi?

 

Doncs perquè es considerava que calia treure sang?

 

El cas és que el Mal Crònic de Muntanya (MCM) de vegades si que cursa amb una xifra excessiva de glòbuls rojos i en alguns casos es considera necessari fer sagnies. Si els habitants de les muntanyes, que son els que pateixen MCM, de vegades tenen més glòbuls rojos dels convenients, perquè no pot passar el mateix amb els expedicionaris que viuen uns mesos en altitud? Podria ser que l’estímul de la  hipòxia fes augmentar sense mesura la quantitat de glòbuls rojos i que, arribats a una certa xifra, la mesura fes més perjudici que benefici? Veiem-ho.

 

En aquells anys amb un nombre creixent d’expedicions, aviat es va veure que:

1. Els expedicionaris passaven setmanes o mesos a altitud superior a 4500 metres, però mai hi passaven anys, de manera que si que s’aclimataven, però en cap cas tenien MCM.  

2. Encara que s'argumentava que diluint la sang millorava el risc de congelacions i les capacitats cerebrals, la realitat va ser que quan als expedicionaris se'ls hi practicava una sagnia o hemodil·lució sovint empitjorava el seu estat físic i en ocasions emmalaltien.

3. Quan un expedicionari augmentava en pocs dies el nombre de glòbuls rojos en un centímetre cúbic de sang no era perquè hagués produït en pocs dies molta sang nova, cosa impossible, sinó que s’havia deshidratat. O sigui, no era que li sobrava sang, era que li faltava aigua i la sang es concentrava. 

Hematòcrit = percentatge de glòbuls rojos en relació al líquid de la sang. Habitualment entre 35 i 42%. En expedició entre 45 i 60%. 

 

Per tot plegat, a partir dels anys 90 del segle passat ja es van considerar les sagnies inútils i perilloses, pel que ja cap especialista les ha recomanat a cap article ni congrés de Medicina de Muntanya. En canvi ara es posa èmfasi en la necessitat de la hidratació.

 

Donat que la bona praxi mèdica obliga a fer el tot el bé possible pels nostres pacients amb la mínima agressivitat i risc, ara no se'n parla més de les hemodil·lucions pels expedicionaris aclimatats.  

 

Pels qui els hi agrada la confirmació bibliogràfica de tot el que s’escriu, un poso uns articles a favor, o no tant, de l’hemodil·lució. En podeu trobar molts més. 

Hemodilution: Practical Experiences in High Altitude Expeditions

 

R. A. Zink, W. Schaffert, K. Messmer, W. Brendel

 

High Altitude Physiology and Medicine pp Topics in Environmental Physiology and Medicine book series (TEPHY) 1982. pp 291-297| 

 

Summary. High altitude climbing is always associated with moderate-to-severe dehydration unless special precautions are taken. With much water lost by the humidification of inspired air (up to 7 liters/day), the resulting hemoconcentration may quickly become hazardous, since it causes increased blood viscosity, rise of the afterload, hypercoagulability of the blood, decrease in oxygen transport capacity, and disturbed microcirculation with an impaired heat supply, especially to the acral tissues. We postulate that all these changes are of pathophysiologic importance in the etiology of high altitude complications such as HARH, cold injuries, chronic polyglobulinemia, thromboembolism, and pulmonary and cerebral edema. Because of the basic importance of adequate hydration, we started in 1975 to hemodilute high altitude climbers, reporting on 23 cases. Hemodilution can safely lower hematocrit to 0.50-0.55 by the time acclimatization is accomplished. Isovolemic hemodilution, that is, simultaneously withdrawing blood and infusing the same amount of human stabilized serum, is more effective and its benefits longer lasting tan those of mere infusion. Hemodilution is a clinical routine procedure of proved safety, effective and feasible in high altitude climbers. We think that the method enables us to reduce considerably certain risks in high altitude climbing.

Effects of hemodilution on O2 transport in high-altitude polycythemia. 

 

R M Winslow, C C Monge, E G Brown, H G Klein, F Sarnquist, N J Winslow, S S McKneally. 

 

Journal of Applied Physiology 1985. Nov;59(5):1495-502 

 

Abstract. A native of the Peruvian Andes (4,250 m) was studied before and after isovolemic hemodilution of the hematocrit from 62 to 42%. O2 transport was studied with newly developed catheters in the radial and pulmonary arteries. These catheters allowed continuous measurement of arteriovenous O2 content and intermittent cardiac output by thermodilution. During exercise tests, breath-by-breath gas exchange measurements also allowed cardiac output to be calculated by the O2-Fick technique. A complex series of interrelated physiological changes occurred in response to hemodilution. These included increased ventilation, increased arterial and mixed venous PO2, increased cardiac output (both heart rate and stroke volume), and improved ventilation-flow match. The general improvement in symptoms that followed hemodilution correlated well with increased anaerobic threshold and mixed venous PO2 during exercise.

 

Hemodilution of polycythemic mountaineers: effects on exercise and mental function

 

F H Sarnquist, R B Schoene, P H Hackett, B D Townes 

 

Aviat Space Environ Med. 1986 Apr;57(4):313-7.

 

Abstract. We studied the effects of acute, isovolemic hemodilution on the exercise ability and mental function of four polycythemic mountain climbers (mean hematocrit 58 +/- 1.25%) during the American Medical Research Expedition to Mt. Everest (AMREE). The subjects were studied at 5400 m (PB = 400 mm Hg). Approximately 15% of their blood volume was removed and replaced with an equal volume of 5% human albumin solution. Final hematocrits were 50.5 +/- 1.5%. Before and after hemodilution, the subjects performed psychological and exercise tests. Maximum work level, oxygen uptake, minute ventilation, and blood oxygen saturation did not change. After hemodilution, heart rate increased slightly at all work levels, and there was a small but significant improvement on the psychological tests. It is concluded that this degree of hemodilution was well tolerated and that a hematocrit of greater than 50% conferred no advantage for exercise and may have impaired cerebral function. Although, in these circumstances, isovolemic hemodilution improved cerebration, we feel that this potentially hazardous maneuver is rarely indicated.